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文檔簡介
1、中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)1 各論一、內(nèi)科癥狀一全身癥狀1畏惡風(fēng)寒概念畏惡風(fēng)寒即指怕冷的感覺,此癥在外感及內(nèi)傷疾病中皆較常見。歷代文獻有惡寒、惡風(fēng)、畏寒之稱。有認(rèn)為惡風(fēng)與惡寒不同,惡寒者不受風(fēng)吹即有怕冷之感,雖居于密室之中,甚至覆被向火,仍全身覺冷;惡風(fēng)者乃遇風(fēng)吹始覺怕冷。但臨床所見,一般惡寒者皆惡風(fēng),惡風(fēng)者也多兼有惡寒。惡寒、惡風(fēng)、畏寒表現(xiàn)相似,故本篇用畏惡風(fēng)寒概括之,并統(tǒng)稱為惡寒。鑒別常見證候風(fēng)寒束表惡寒:惡寒發(fā)熱,無汗,頭身疼痛,口不渴,舌苔薄白,脈浮緊。寒中少陰惡寒:惡寒無熱,身倦肢冷,精神萎靡,嘔吐,下利清榖,小便清長,舌淡苔白,脈沉微。陽虛陰盛惡寒:惡寒肢冷,倦怠無力,少氣懶言,口淡不渴,
2、尿清便溏,面白舌淡,脈沉遲無力。陽盛格陰惡寒:惡肢冷,煩渴喜冷飲,胸中煩熱,腹部捫之灼熱,咽干口臭,溲黃便結(jié),舌紅苔黃,脈沉伏。痰飲內(nèi)停惡寒:惡寒,肢體沉重,胸腹?jié)M悶,納呆,口渴不欲飲,苔膩脈滑。瘡瘍惡寒:惡寒,甚則寒戰(zhàn),發(fā)熱,瘡瘍局部腫痛發(fā)熱,小便黃赤,大便秘結(jié),舌苔黃,脈弦數(shù)或洪數(shù)。寒瘧惡寒:惡寒不發(fā)熱,或熱少寒多,休作有時,神疲肢倦,胸脅痞滿,舌苔白膩,脈象弦遲。鑒別分析風(fēng)寒束表惡寒與寒中少陰惡寒:前者惡寒系風(fēng)寒之邪外束,衛(wèi)陽郁閉所致。正邪交爭則發(fā)熱,衛(wèi)陽不能舒展故頭身疼痛,舌苔薄白、脈浮緊均為風(fēng)寒表證。治療以辛溫解表,發(fā)散風(fēng)寒為原則,方選麻黃湯等加減。后者惡寒系素體心腎陽虛,寒邪乘虛直
3、中少陰所致。心腎陽虛,陰寒內(nèi)盛,正不勝邪,故見無熱惡寒、身倦肢冷、脈微細等癥。治療宜扶陽抑陰,方選四逆湯為代表方??v觀二證雖均由外寒所引起,但風(fēng)寒束表惡寒其寒邪在表,惡寒必伴有發(fā)熱,且有頭身重痛等一系列表寒證;寒中少陰惡寒其寒邪深達于里,但惡寒而無發(fā)熱,且有下利清榖等陰寒內(nèi)盛之癥,兩者不難區(qū)別。陽盛格陰惡寒與陽虛陰盛惡寒:兩證雖均有惡寒肢冷的癥狀,但病因病機完全不同。陽盛格陰惡寒是由于邪熱深伏于里,陽氣郁閉于內(nèi),不能透達于外所致。主要表現(xiàn)為熱極似寒的癥狀,患者雖有惡寒肢冷、脈沉之癥,但屬假寒;而以煩渴喜冷飲、胸腹部捫之灼熱感、溲赤便秘、舌紅苔黃等真熱癥為主,其本質(zhì)是陽盛于內(nèi)而格陰于外。治宜清里
4、瀉熱,方選白虎湯或承氣湯類化裁,俾里熱一解,外寒即和。陽虛陰盛惡寒由于勞倦內(nèi)傷,或久病正氣日削,使人體臟腑機能減退,陽氣虛弱,陽不制陰,陰寒內(nèi)生。故既有倦怠乏力、少氣懶言等氣虛證,又有惡寒肢冷、尿清便溏、舌淡脈遲等陽虛證。其治療原則為溫陽袪寒,如腎陽虛者宜溫補腎陽,方選右歸飲等;脾陽虛者宜溫運脾陽,方選附子理中丸等;心陽虛者宜溫補心陽,方選桂枝甘草湯加減。痰飲內(nèi)停惡寒:病由痰飲停滯于體內(nèi),或胸脅,或腸胃,或四肢,痰飲為陰邪,寒飲內(nèi)阻,陽氣不能宣通,故見惡寒等癥。臨床根據(jù)痰飲停留部位不同,表現(xiàn)也不一。如飲停胸膈,則以咳唾痰涎、喘息抬肩為主癥;飲停協(xié)下,則以協(xié)痛不能轉(zhuǎn)側(cè)為主癥;飲停腸胃,則以腸鳴瀝
5、瀝為主癥;飲停四肢,則以身體疼重、腫脹為主癥。治療原則是通陽化飲,方選苓桂朮甘湯、甘遂半夏湯、大小青龍湯、木防己湯等等。瘡瘍惡寒:恙由外感火熱之邪,或過食膏粱厚味,或外來損傷等,以致營衛(wèi)不和,邪熱壅聚,經(jīng)絡(luò)壅塞不通而發(fā)病。惡寒為邪正相爭劇烈、邪毒鴟張之象,一般比較短暫,旋即發(fā)熱,局部則紅腫灼痛。治宜清熱瀉火解毒,可用味清毒飲、仙方活命飲之類。寒瘧惡寒:本證為陽虛濕困之體,復(fù)感瘧邪,里寒極盛,陽氣運行受阻,故表現(xiàn)為但寒不熱,或寒多熱少。寒濕困脾,運化失職,故神疲肢倦,舌苔白膩;少陽之氣不行,故胸協(xié)痞滿;脈象弦遲為瘧邪內(nèi)伏之象。本證之惡寒以休作有時,一日一發(fā),或二日一發(fā)為特點,易與他證鑒別。治療宜
6、祛寒截瘧,方選柴胡桂枝干姜湯加常山、草果等。惡寒的鑒別,必須分清表里。上述七個常見證中,風(fēng)寒束表為表證,寒瘧為半表半里證,其它各證均為里證。一般來說,表證惡寒多伴發(fā)熱,且其惡寒得暖不減,需汗出邪達,惡寒方罷;半表半里證之惡寒,有體作有時的特征;瘡瘍惡寒雖與發(fā)熱同見,不能概為表證;里證惡寒多不伴發(fā)熱,得暖則減,以陽虛為多見。文獻別錄傷寒論辨太陽病脈證并治上:太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也。醫(yī)宗必詨傷寒:惡寒,不見風(fēng)亦惡寒,身雖熱,不欲去衣被。發(fā)熱惡寒者,陽也,羌活沖和湯。無熱惡寒者,陰也,理中湯。下證悉具,微
7、惡寒者,表未解也,先解表而后攻里,下后不解,發(fā)熱而渴,惡寒,白虎湯。惡寒而嘔,心下痞者,五苓散。汗后惡寒,虛也,芍藥附子甘草湯。背惡寒,表未解也,葛根湯。背惡寒而潮熱,柴胡加桂湯??诳市臒?,背微惡寒,白虎加人參湯。背惡寒,潮熱,腹?jié)M,小承氣湯。少陰病口中和,背惡寒,附子湯。汗后不解,反背惡寒者虛也,芍藥甘草附子湯2寒戰(zhàn)概念寒戰(zhàn)即惡寒戰(zhàn)栗,表現(xiàn)為怕冷的同時全身不自主地顫抖。本癥在內(nèi)經(jīng)和傷寒論中均稱為寒栗;金劉完素素問玄機原病式中稱為戰(zhàn)栗;明王肯堂雜病證治準(zhǔn)繩寒熱門則稱為振寒;后世多稱為寒戰(zhàn)。秦伯未先生在中醫(yī)臨證備要一書中認(rèn)為振寒與寒戰(zhàn)不同,其區(qū)別是,從內(nèi)發(fā)出者為寒戰(zhàn),僅是形體聳動者為振寒。振寒多
8、由陽虛不能衛(wèi)外,常伴有腹痛泄瀉,四肢沉重,小便不利等證。證之臨床,二者皆惡寒與戰(zhàn)栗同見,很難區(qū)分,秦氏論點可供參考。寒戰(zhàn)與抽搐都見肢體不自主的運動,但實不相同。抽搐為肢體搐動伸縮,且不伴惡寒;寒戰(zhàn)多因怕冷而顫抖。鑒別常見證候寒邪外束寒戰(zhàn):其臨床表現(xiàn)為惡寒戰(zhàn)栗,高熱無汗,頭身疼痛,舌苔薄白,脈浮緊。陽虛寒盛寒戰(zhàn):表現(xiàn)為畏寒戰(zhàn)栗,四肢厥冷,得暖則癥緩,口淡不渴,尿清便溏,舌淡,脈沉微。戰(zhàn)汗寒戰(zhàn):在外感熱病過程中,突然惡寒戰(zhàn)粟,甚則肢冷脈伏,繼之不久,全身即可透出大汗,汗后則肌膚較涼。外寒內(nèi)熱寒戰(zhàn):臨床主要表現(xiàn)有惡寒戰(zhàn)栗,四肢厥冷,頭身疼痛,發(fā)熱口渴,煩躁不安,小便短赤,大便燥結(jié),舌紅苔黃,脈浮緊而
9、數(shù)等癥。瘡毒內(nèi)陷寒戰(zhàn):出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛,伴惡寒戰(zhàn)栗,發(fā)熱煩渴,甚至神昏譫語,小便短赤,大便秘結(jié),舌紅苔黃,脈洪數(shù)。瘧疾寒戰(zhàn):先有呵欠乏力,繼則惡寒戰(zhàn)栗,肢體酸痛,寒罷則壯熱,頭痛面赤,口渴引飲,而后汗出,熱退身涼,脈弦。鑒別分析寒邪外束寒戰(zhàn)與陽虛寒盛寒戰(zhàn):此二證雖均以寒象為主,但一為表寒,一為里寒。前者為外寒襲表,邪郁經(jīng)絡(luò),腠理閉塞,衛(wèi)氣郁結(jié)所致,故惡寒戰(zhàn)栗兼見表寒證;后者為陽氣虛弱,或寒邪傷陽,致使陽氣溫煦失職,陰寒內(nèi)盛,故惡寒戰(zhàn)栗兼見里寒證。二證的臨床鑒別在于:寒邪外束寒戰(zhàn),惡寒與發(fā)熱同見,惡寒得暖不減,并伴有無汗,頭身疼痛,舌苔薄白,脈浮緊等表寒證;陽虛寒盛寒戰(zhàn),畏寒而不發(fā)熱,畏寒
10、得暖則緩,并有口淡不渴,尿清便溏,舌質(zhì)淡,脈沉細等里寒證。寒邪外束寒戰(zhàn),治宜辛溫解表,方選麻黃湯加味。陽虛寒盛寒戰(zhàn),治宜溫陽祛寒,方選四逆湯加味。戰(zhàn)汗寒戰(zhàn):外感熱病中戰(zhàn)汗為邪正劇烈交爭所致。正勝邪卻者汗出而解,戰(zhàn)汗之后脈靜安臥,乃病漸痊愈之象;若正不勝邪則可出現(xiàn)兩種情況:其一為正氣外脫,出現(xiàn)脈象急疾躁擾不安,肢冷汗出,當(dāng)急投回陽益氣之品,方選參附湯加味;其二為邪盛正氣相對不足,不能一次戰(zhàn)汗而解,須停一二日,待正氣漸復(fù),再作戰(zhàn)汗而痊愈。外寒里熱寒戰(zhàn)與瘡毒內(nèi)陷寒戰(zhàn):外寒里熱寒戰(zhàn)是由于先有內(nèi)熱,繼感外寒,致使寒邪外束,熱邪內(nèi)郁所致之表寒里熱證;瘡毒內(nèi)陷寒戰(zhàn)乃屬火熱內(nèi)盛,經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血凝滯,血肉腐敗,
11、熱邪壅盛,瘡毒內(nèi)陷所致之熱毒壅盛證。此二證共同的病機是里熱亢盛,正如素問至真要大論O所說:諸禁鼓栗,如喪神守,皆屬于熱。所以除惡寒戰(zhàn)栗外,還有發(fā)熱煩渴,小便短赤,大便燥結(jié),舌紅苔黃,脈數(shù)等相同的臨床表現(xiàn),但外寒里熱寒戰(zhàn)尚有寒邪外束,所以出現(xiàn)頭身疼痛,脈浮緊之表寒證;瘡毒內(nèi)陷之寒戰(zhàn)則無表寒證,而有瘡瘍局部紅、腫、熱、痛的臨床特征。外寒里熱寒戰(zhàn),宜用解表清里之法,選用防風(fēng)通圣散化裁治之;瘡毒內(nèi)陷寒戰(zhàn),宜用清熱瀉火托毒法,方選五味消毒飲、黃連解毒湯化裁。瘧疾寒戰(zhàn):瘧疾是由于感受瘧邪,邪在牛表半里與營衛(wèi)相搏,正邪相爭所致,臨床上以寒戰(zhàn)壯熱,休作有時為特征的一種病證。一般根據(jù)寒熱之輕重,分為正瘧、溫瘧、
12、寒瘧、勞瘧等類型。正瘧者即典型的瘧疾,治宜和解達邪,用小柴胡湯加常山、青蒿;溫瘧者熱多寒少,或但熱不寒,治當(dāng)清熱達邪,用白虎加桂枝湯加柴胡、常山等;寒瘧者寒多熱少,或但寒不熱,治當(dāng)辛溫達邪,用柴胡桂枝干姜湯加減;勞瘧者正虛久病之瘧,治當(dāng)扶養(yǎng)正氣,調(diào)和營衛(wèi),用何人飲加減。寒戰(zhàn)一癥,有表里寒熱虛實之分。寒戰(zhàn)之后,繼見發(fā)熱者,多為陽氣來復(fù),正氣尚盛的表現(xiàn);若寒戰(zhàn)之后,不發(fā)熱,或戰(zhàn)汗后四肢厥冷,脈微欲絕,則為陽虛內(nèi)寒或陽微欲脫之證,必須引起足夠的重視。文獻別錄景岳全書傷寒典下:戰(zhàn)與栗異,戰(zhàn)由乎外,栗由乎內(nèi)也。凡傷寒欲解將汗之時,若其正氣內(nèi)實,邪不能與之爭,則但汗出自不作戰(zhàn)。所謂不戰(zhàn),應(yīng)知體不虛也。若其
13、人本虛,邪與正爭,微者為振,甚者為戰(zhàn),正勝邪則戰(zhàn)而汗解矣。故凡邪正之爭于外者則為戰(zhàn),戰(zhàn)其愈者也。邪正之爭于內(nèi)者則為栗,栗其甚者也。論曰:陰中于邪,必內(nèi)栗也。夫戰(zhàn)為正氣將復(fù),栗則邪氣肆強,故傷寒六七日,有但栗不戰(zhàn),竟成寒逆者,多不可救,此以正氣中虛,陰邪內(nèi)盛,正不勝邪而反為邪所勝,凡遇此證,使非用大補溫?zé)嶂畡鞍苹仃柕确?,其他焉得御?醫(yī)宗必讀:戰(zhàn)者身動,栗者鼓頷,邪欲解也。栗而不戰(zhàn),陰盛陽虛,干附四逆湯。中醫(yī)內(nèi)科證治概要惡寒:寒邪外束,而內(nèi)熱不透,或熱深入里而格陰于外,皆可產(chǎn)生惡寒不解,或寒栗而振,或四肢厥冷等癥。3身熱肢寒概念身熱肢寒,是指熱病周程中同時出現(xiàn)既有發(fā)熱又有肢冷的癥狀而言。素
14、問厥論曾有:身熱手足寒的描述;傷寒論則有熱深厥深厥者,手足逆冷是也的記載,并把身熱與肢寒作為一個主癥加以辨證論治。后世醫(yī)家皆宗仲景之說。身熱肢寒可見于外感熱病初期,因風(fēng)寒之邪束于肌表,正邪相爭,身熱始起,此際四肢亦覺寒冷,但為時短暫,隨熱勢轉(zhuǎn)盛而肢溫,故不屬本篇討論范圍,詳見惡寒發(fā)熱節(jié)。鑒別常見證候熱深厥深身熱肢寒:壯熱不退,手足厥冷,頭痛胸悶,面赤氣粗,煩躁譫語,繼則神昏,小便黃赤,舌質(zhì)紅絳而干,脈滑數(shù)或洪數(shù)。陰盛格陽身熱肢寒:身熱面紅,咽燥而痛;手足厥冷,下利清榖,舌淡苔白脈沉細欲絕。鑒別分析熱深厥深身熱肢寒:多為外感熱病后期,外邪入里,逆?zhèn)餍陌?或暑熱之邪,郁遏內(nèi)閉所致。臨床可見壯熱不退
15、,頭痛,面赤,煩躁氣粗,神昏譫語,而手足逆冷。若暑熱內(nèi)侵,氣郁不伸,則壯熱胸悶,手足逆冷,口渴汗多,小便短赤,脈洪數(shù)。其病機是邪熱熾盛,逆?zhèn)饔诶?,不能外達,熱深厥深。治療前者以泄熱達郁,清心開竅為主,方用清營湯合安宮牛黃丸或紫雪丹加羚羊角、鉤藤、石決明等;后者治宜清暑解熱,方用白虎加人參湯或清暑益氣湯加減。陰盛格陽身熱肢寒:多為外感熱病后期,誤用汗、吐、下后,陽氣衰微,陰寒內(nèi)盛,格陽于外所致。臨床可見身熱咽燥,面紅如妝而四肢厥冷,下利清榖,脈微細欲絕。其病機是陽衰陰盛,虛陽浮越。治療當(dāng)以溫陽救逆,通陽復(fù)脈,方用通脈四逆湯加減。上述二證雖均可見于外感熱病的后期,但一系溫?zé)嶂皟?nèi)陷心包,邪遏不達,
16、熱深厥深;一系熱病屢經(jīng)汗下,陽氣大傷,陰盛內(nèi)生,或風(fēng)寒之邪傳入三陰,陰寒熱盛,虛陽格拒。鑒別要點:前者以壯熱肢寒,神昏煩躁,口渴脈數(shù)為特征,熱為本,寒是標(biāo);后者以四肢厥冷,身反不惡寒,脈微欲絕為依據(jù),寒是本,熱為標(biāo)。臨床上必須詳審病因病機,庶免誤診。文獻別錄傷寒論辨少陰病脈證并治:少陰病,下利清榖,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面赤色,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。醫(yī)宗金鑒傷寒心法要訣:其外證面赤發(fā)熱而煩,頗類陽熱,其內(nèi)則不渴,下利清榖,小便清白,爪甲青白,四肢厥冷,脈浮微欲絕,一派陰寒虛證。宜通脈四逆湯冷服之,從其陰而復(fù)其陽也。4惡寒發(fā)熱概念惡寒發(fā)熱
17、是指惡寒與發(fā)熱同時并作的癥狀。六經(jīng)辯證中的太陽病,衛(wèi)氣營血辯證中的衛(wèi)分證,三焦辯證中的上焦證,均可見此。為外感表證的主癥。素問、刺熱篇就有肺熱病者惡風(fēng)寒,舌上黃,身熱的記載。傷寒論辨太陽病脈證并治上:病有發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也,無熱惡寒者發(fā)于陰也,對本癥的病機特點作了概括,是臨床辯證的重要依據(jù)。景岳全書又稱憎寒發(fā)熱、畏寒發(fā)熱,名異而實同。單純惡寒,如邪入三陰的無熱惡寒;或單純發(fā)熱,加邪入陽明的但熱不寒;或內(nèi)傷惡寒發(fā)熱以及外科疾病初起之惡寒發(fā)熱等證,均不屬本條討論范圍。鑒別常見證候風(fēng)寒襲表惡寒發(fā)熱:惡寒發(fā)熱,惡寒重,發(fā)熱輕,頭痛身痛,無汗,鼻塞流涕,咳嗽聲重,舌苔薄白,脈浮緊。風(fēng)熱犯肺惡寒發(fā)熱:惡寒
18、發(fā)熱,發(fā)熱重,惡寒輕,微汗出,頭痛,咽紅,口干,咳嗽,舌苔薄黃,脈浮數(shù)。風(fēng)濕客表惡寒發(fā)熱:惡寒發(fā)熱,身體困重,頭脹如裹,關(guān)節(jié)疼痛,舌苔白膩,脈濡數(shù)。暑濕交阻惡寒發(fā)熱:惡寒發(fā)熱,惡寒輕,發(fā)熱重,頭脹,胸悶嘔惡,汗出,口渴,小便短赤,舌苔黃膩,脈濡數(shù)。鑒別分析風(fēng)寒襲表惡寒發(fā)熱與風(fēng)熱犯肺惡寒發(fā)熱:同屬外感風(fēng)邪,但前者兼寒,寒性凝滯,風(fēng)寒外束,侵入太陽,腠理閉塞,衛(wèi)陽被遏,氣道不利,故惡寒重,發(fā)熱輕而無汗,并見咳嗽身重,鼻塞流涕,頭疼身痛,舌苔薄白,脈浮緊。治宜辛溫發(fā)汗,輕證用蔥豉湯,重證用麻黃湯或荊防敗毒散加減。后者兼熱,風(fēng)熱上受,表衛(wèi)不和,肺失宣肅,故發(fā)熱重、惡寒輕而微汗出。并見頭痛咽紅??诟煽人?/p>
19、,舌苔薄黃,脈浮數(shù)。治宜辛涼解表,用銀翹散或桑菊飲加減。風(fēng)濕客表惡寒發(fā)熱與暑濕交阻惡寒發(fā)熱:風(fēng)濕侵襲肌腠,濕性粘滯,阻遏清陽,故惡寒發(fā)熱,并見身體困重,關(guān)節(jié)疼痛,舌苔白膩,脈濡數(shù)。治宜疏風(fēng)祛濕,用羌活勝濕湯。夏月傷暑,暑為陽邪每多挾濕,暑濕交阻,氣機少展,故惡寒輕,發(fā)熱重,汗出口渴,并見頭脹胸悶,惡心嘔吐,舌苔白膩,脈濡數(shù)。治宜祛暑清熱,用新加香薷飲。惡寒發(fā)熱,因?qū)俦碜C,治療總需解表散邪,但病邪有風(fēng)寒溫?zé)崾顫竦牟煌?,臨床辯證,應(yīng)予鑒別。文獻別錄素問風(fēng)論:風(fēng)氣藏于皮膚之間,內(nèi)不得通,外不得泄;風(fēng)者善行而數(shù)變,腠理開則灑然寒,閉則熱而悶,其寒也,則衰食飲;其熱也,則消肌肉,故使人帙栗而不能食,名曰
20、寒熱.內(nèi)外傷辨惑論辨寒熱:外傷寒邪之證,與飲食失節(jié)、勞役形質(zhì)之病,及內(nèi)傷飲食,俱有寒熱。外傷寒邪,發(fā)熱惡寒,寒熱并作,其熱也,翕翕發(fā)熱,又為之拂拂發(fā)熱,發(fā)于皮毛之上,如羽毛之拂,明其熱在表也。其內(nèi)傷飲食不節(jié),或勞役所傷,亦有頭痛、項強、腰痛,與太陽表證微有相似,余皆不同。5寒熱往來概念寒熱往來,是指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。寒熱往來與惡寒發(fā)熱不同,后者惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn),而寒熱往來是寒熱交替出現(xiàn),郋發(fā)熱時無惡寒,惡寒時不發(fā)熱,當(dāng)加以區(qū)別。鑒別常見證候邪入少陽寒熱往來:寒熱往來,心煩喜嘔,口苦,咽干,目眩,胸協(xié)苦滿,舌邊紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。外感瘧邪寒熱往來:寒熱往來,反復(fù)發(fā)作,發(fā)有定時,多見隔日發(fā)作一
21、次,亦有三日發(fā)者。發(fā)作時,先惡寒,繼則高熱,最后遍體汗出,熱退身和。舌紅苔薄白或黃膩,脈弦。濕熱郁阻三焦寒熱往來:寒熱起伏,汗出不清,胸悶腹脹嘔惡,頂痛煩躁,口干飲冷,小便短黃赤,舌邊紅,舌苔垢膩或白如積粉,脈濡。鑒別分析邪入少陽寒熱往來:傷寒太陽病不解,邪傳少陽,少陽居半表半里,外邪入侵,邪正相爭,正不勝邪則惡寒,正勝于邪則發(fā)熱,故見寒熱往來。傷寒論辨少陽病脈證并治:本太陽病不解,轉(zhuǎn)入少陽者,協(xié)下硬滿,干嘔不能食,往來寒熱。臨床除見寒熱往來以外,尚有口苦咽干,胸協(xié)苦滿,脈弦等少陽癥。治療宜和解少陽,以小柴胡湯為代表方劑。外感瘧邪寒熱往來:病由感受瘧邪所致,多發(fā)生于夏秋季節(jié)。如醫(yī)宗必讀:瘧疾多
22、因風(fēng)寒暑濕,天之邪氣所傷。其臨床表現(xiàn)在素問瘧論中論述頗詳:瘧之始發(fā)也,先起于毫毛,伸穴乃作,寒栗鼓頷,腰脊俱痛,寒去則內(nèi)外皆熱,頭痛如破,渴欲冷飲。辯證要點是:寒熱往來,休作有時,二日一發(fā)或三日一發(fā)(此為正瘧);或熱多寒少(稱溫瘧),或寒多熱少(稱寒瘧),發(fā)作時惡寒、發(fā)熱、汗出,常反復(fù)發(fā)作。本證與邪入少陽寒熱往來之不同點是:后者惡寒、發(fā)熱無定時,可一日數(shù)潮,病程較短,且有胸協(xié)苦滿,口苦咽干等少陽癥。外感瘧邪寒熱往來,治宜去邪截瘧,方選截瘧七寶飲,如虛人反復(fù)發(fā)作者,用何人飲。濕熱郁阻三焦寒熱往來,本證為濕溫病邪熱痰濁留戀三焦,伏留不解,三焦氣化失司,出現(xiàn)寒熱起伏,胸脘痞悶,腹脹,溲黃短赤,苔膩等
23、濕熱交阻上、中、下三焦的癥狀特點。治宜分消走泄,宣展氣機,方選黃連溫膽湯加味。本證與上二證不同,邪入少陽以寒邪為患,屬傷寒;外感瘧邪以瘧邪為患,屬瘧疾;本證以濕熱為患,屬濕溫病。臨床表現(xiàn)各具特征,邪入少陽寒熱往來,忽寒忽熱,發(fā)無定時;外感瘧邪寒熱往來休作有時;濕熱郁阻三焦寒熱起伏,病勢纏綿,汗出不解。再根據(jù)苔脈兼癥,是容易鑒別的。文獻別錄醫(yī)學(xué)綱目瘧寒熱:衛(wèi)與邪相并,則病作,與邪相離則病休,其并于陰則寒,并于陽則熱,離于陰則寒已,離于陽則熱已,至次日又集而并合,則復(fù)病已。類證活人書:往來寒熱者,陰陽相勝也,陽不足則先寒后熱;陰不足則先熱后寒。6但熱不寒概念但熱不寒是指熱性病過程中,出現(xiàn)但發(fā)熱而不
24、惡寒的癥狀。發(fā)熱成因很多,一般分外感發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱兩類。通常外感發(fā)熱起病急,熱勢高;內(nèi)傷發(fā)熱起病緩,常見低熱。外感熱初起,發(fā)熱惡寒或惡風(fēng)同時并見,當(dāng)表邪入里化熱,多表現(xiàn)為但熱不寒。傷寒論辨太陽病脈證并治中指出:不惡寒,但熱者,實也。后世皆宗其說,作為外感熱病辯證中病邪入里的標(biāo)志之一。本篇主要討論外感熱病中的但熱不寒癥狀,至于內(nèi)傷發(fā)熱,及溫瘧癉瘧所見的但熱不惡寒則分別在。五心煩熱、潮熱、寒熱往來等有關(guān)條目中闡述。鑒別常見證候邪熱蘊肺但熱不寒:發(fā)熱而不惡寒,咳嗽胸痛,喀痰厚稠、黃腥,鼻煽氣粗,口渴咽痛,舌紅苔黃燥或黃膩,脈滑數(shù)。熱熾陽明但熱不寒:不惡寒,反惡熱,壯熱面赤,大汗出,大煩渴,小便黃少,
25、舌質(zhì)紅,苔黃,脈洪大。熱結(jié)腸道但熱不寒:壯熱不惡寒,日哺為甚,腹?jié)M硬痛,按之堅實,大便不通或熱結(jié)旁流,甚則神昏譫語、煩躁不安,舌苔黃燥或焦黑,脈沉實有力。濕熱郁蒸但熱不寒:身熱起伏而不惡寒,午后轉(zhuǎn)盛,汗出不解,渴不引飲,胸悶脘痞,身重納呆,舌苔黃膩,脈弦滑數(shù)。暑熱傷氣但熱不寒:發(fā)熱不惡寒,頭痛,面赤氣粗,胸悶煩躁,口渴引飲,汗出過多,舌紅苔黃燥,脈洪數(shù)。熱入營血但熱不寒:發(fā)熱入暮尤甚而不惡寒,煩躁不寐,口干,甚則譫語發(fā)狂、神昏,斑疹透露,舌質(zhì)紅絳,苔少或光剝,脈細數(shù)。鑒別分析邪熱蘊肺但熱不寒:多由風(fēng)熱之邪上受,或外感寒邪郁而化熱,邪熱犯肺,肺熱灼津,煉津成痰,痰熱壅阻,肺失清肅所致。初起可見惡
26、寒發(fā)熱,繼則但熱不寒,咳嗽胸痛,喀痰厚稠黃腥,鼻煽氣粗。其辯證要點為發(fā)熱不惡寒,咳嗽氣粗,痰黃稠為特點,治宜清肺泄熱,化痰止嗽。方選千金葦莖湯、合瀉白散、或麻杏石甘湯加減。熱熾陽明但熱不寒與熱結(jié)腸道但熱不寒:兩證均屬邪熱入里的陽明病。不同的是一為陽明經(jīng)證,一為陽明腑證。醫(yī)宗金鑒傷寒心法要訣陽明熱病脈證曰:白虎煩渴熱陽明,汗出身熱脈長洪,不惡寒兮反惡熱。故熱熾陽明的辨證要點是:大熱,大汗出,大煩渴,脈洪大。邪熾陽明,氣分大熱,故不惡寒反發(fā)熱;熱甚則腠理開泄,故大汗出;邪熱內(nèi)擾,灼傷津液,則大煩渴而脈洪大。醫(yī)宗金鑒傷寒心法要訣陽明府病脈證曰:胃實脈大府陽明,大便難兮脾約同,蒸蒸潮熱濈汗汗,滿痛始可
27、議三承,故熱結(jié)腸道的辨證要點是:日哺潮熱,腹?jié)M硬痛,大便不通,甚則神昏譫語,舌苔黃燥或焦黑,脈沉實有力。邪熱結(jié)于腸胃,則腑氣不通;傳導(dǎo)失司,則腹?jié)M硬痛,大便燥熱,或熱結(jié)旁流;邪熱蒸迫,里熱內(nèi)擾,神明逆亂,則神昏譫語,舌苔黃燥,焦黑。前者治宜清氣泄熱,方選白虎湯加減,若里熱灼傷氣津,治宜清熱泄火,益氣生津,方選白虎加人參湯。后者治宜泄熱迫腑,攻下燥結(jié),根據(jù)熱結(jié)之輕重,選用大承氣湯、小承氣湯或調(diào)胃承氣湯。濕熱郁蒸但熱不寒與暑熱傷氣但熱不寒:兩證常見于夏秋季節(jié),病邪均在氣分。但病因不同,臨床表現(xiàn)亦各有特點。濕熱郁蒸但熱不寒的發(fā)病多在夏秋之交及陰雨潮濕的季節(jié),濕熱相兼為患,濕為陰邪,其性重濁粘滯,挾熱
28、熏蒸,故病程較長、纏綿難愈。初期發(fā)熱伴有惡寒,繼則邪熱留戀氣分,但熱不寒。薛生白溫?zé)岵∑?濕熱癥,始惡寒,后但熱不寒,汗出胸痞,舌白口渴不引飲。辨證要點是身熱不揚,朝衰哺盛,而見胸痞納呆,惡心口苦,渴不引飲等濕阻氣機的癥狀。暑熱傷氣但熱不寒的發(fā)病多由夏月傷暑,或因汗出過多,傷津耗氣;或因露宿貪涼,暑邪乘虛侵襲所致。辨證要點是壯熱面赤,煩渴引飲等暑傷氣分的癥狀。前者治宜宣氣化濕清熱達邪。方選三仁湯,連樸飲等;后者治宜清暑泄熱,益氣生津,方選王氏清暑益氣湯,初期可配合白虎湯,后期可配合生脈散。熱入營血但熱不寒:多由熱邪深入營血所致。熱邪爍營血,故熱勢鴟張,但熱不寒。葉香巖外感溫?zé)崞?衛(wèi)之后方言氣
29、,營之后方言血。營分證進一步發(fā)展即為血分證。兩者難以截然分開。其辨證要點:但熱不寒,熱勢晝輕夜重,煩躁不寐,神昏譫語,舌質(zhì)紅絳,熱甚動血則見吐血、便血、溲血、發(fā)斑等癥。治宜清營涼血泄熱解毒,方選清營湯、犀角地黃湯加減。但熱不寒是病邪入里化熱的一種癥狀,此際病邪亢盛,正氣御邪,邪正劇烈相爭,多屬實證,為熱病過程中決定疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時刻。臨床需詳察邪熱的在氣在營在血之變化,把握病機。治療的基本原則是撤邪以泄熱。景岳全書難證謨說:治熱之法,凡微熱之氣,宜涼以和之,火熱之氣,宜寒以制之,郁熱在經(jīng)絡(luò)者,宜疏之發(fā)之,結(jié)熱在臟腑者,宜迫之利之,.可謂要言不煩對本癥的辨證論治頗有啟發(fā)之意義。文獻別錄景岳全書雜
30、證謨:凡熱病之作,亦自有內(nèi)外之辨,如感風(fēng)寒而傳化為熱,或因時氣而火盛為熟,此皆外來之熱,即傷寒瘟疫時毒痎瘧之屬也,至若內(nèi)生之熱,則有因飲食而致者,有因勞倦而致者,有因酒色而致者,有因七情而致者,有因藥餌而致者,有因過暖而致者,有因陰虛而致者,有偶感而致者,有積累而致者,雖其所因不同而病候過表里,故在外者但當(dāng)察經(jīng)絡(luò)之深淺,在內(nèi)者但當(dāng)察臟腑之陰陽。雜病廣要內(nèi)因類惡寒發(fā)熱:發(fā)熱者,熱之發(fā)現(xiàn)于肌表者也。凡病多發(fā)熱,熱生于火,火本于氣。其理不外氣乖與氣郁二端。氣乖有三:一曰陽亢發(fā)熱,一曰陰虛發(fā)熱,一曰陽虛發(fā)熱。氣郁有七:一風(fēng)寒郁熱,一飲食郁熱,一為痰飲郁熱,一為瘀血郁熱,一為水濕郁熱,一為奸氣郁熱,一為
31、脾氣郁熱。7潮熱概念潮熱是指發(fā)熱盛衰起伏有定時,猶如潮汐一般。本癥傷寒論稱日晡潮熱,后世又有午后潮熱之說。臨床表現(xiàn)不同于一般的發(fā)熱。若一日數(shù)發(fā),即為發(fā)熱,不屬潮熱范圍。瘧疾的發(fā)熱雖然蓄作有時,但是寒熱往來,交替出現(xiàn),而潮熱則是但熱不寒,兩者不難區(qū)分。鑒別常見證候陽明腑實潮熱,日晡潮熱,手足濈然汗出,腹部硬滿疼痛,大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流,或神昏譫語,煩躁不安,舌苔焦黃,脈沉實。陰虛血虧潮熱:午后或夜間潮熱,手足心熱,心煩失眠,心悸盜汗,消瘦神悴,舌質(zhì)紅少苔,脈細數(shù)。脾胃氣虛潮熱:上午潮熱,下午熱退或午后發(fā)熱,少氣懶言,神疲肢軟,自汗,面色(左白右光)白,舌淡嫩,脈虛細弱。暑熱傷氣潮熱:多為小兒疰夏發(fā)
32、熱,或早熱暮涼,或暮熱早涼,口渴引飲,煩躁不安,納呆神倦,舌苔膩,脈細數(shù)。瘀血內(nèi)郁潮熱:午后或夜間發(fā)熱,咽噪口干,漱水不欲咽,腹中癥塊,或身有痛處,甚則肌膚甲錯,兩口黯黑,舌見瘀斑或青紫,脈細澀。鑒別分析陽明腑實潮熱,多由表邪不解,入里化熱,與腸中有形之邪相結(jié),遂成胃家實。陽明氣旺于申酉(下午4-8時之間),故見日晡潮熱之證。傷寒論辨陽明病脈證并治:陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹?jié)M而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也。若汗多,微發(fā)熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯。提示潮熱為陽明腑證已成,可予攻下。其辯證要點:發(fā)熱以傍晚為甚,熱勢旺盛而汗出,兼有燥屎內(nèi)結(jié)(腹?jié)M拒按,便秘
33、,舌苔焦黃)的癥狀。治宜攻下泄熱,隨熱結(jié)的輕重方選大承氣湯、小承氣湯或調(diào)胃承氣湯。脾胃氣虛潮熱與暑熱傷氣潮熱:兩者均可出現(xiàn)氣虛的表現(xiàn),潮熱以低熱為主,前者多發(fā)生于成人,后者乃是小兒在夏季的常見癥,秋涼可自行緩解。脾胃氣虛潮熱多由勞倦內(nèi)傷,飲食失節(jié),中氣不足而下溜,陰火上乘土位而致。素問調(diào)經(jīng)論曰:有所勞倦,形氣衰少,榖氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱。亦即東垣脾胃論飲食勞倦所傷始為熱中論所說火與元氣不兩立,一勝則一負。暑熱傷氣潮熱,多為小兒疰夏的臨床表現(xiàn),蓋小兒陰氣未充,陽氣未盛,不能耐受暑熱熏蒸,氣陰受損,故見潮熱,又稱夏季熱。成人亦間或有之。丹溪心法中暑:注夏屬陰虛,元
34、氣不足,夏初春末,頭痛腳軟,食少體熱者是。兩癥的鑒別要點是:脾胃氣虛潮熱,一般在上午發(fā)熱,下午熱退,亦有午后發(fā)熱者。兼見其它氣虛(氣短懶言,倦怠自汗)的癥狀。治宜甘溫除熱,方選補中益氣湯;暑熱傷氣潮熱是早熱暮涼,或暮熱早涼,兼見暑熱傷氣(口渴欲飲,體倦神疲)的癥狀,治宜清暑益氣,方選王氏清暑益氣湯。陰虛血虧潮熱與瘀血內(nèi)郁潮熱:兩證均見午后或夜間潮熱,熱象都為低熱,但病因病機迥異。陰虛血虧潮熱多由素體陰虛或汗、吐、下、亡血、亡津液之后,陰虧氣燥,虛火上炎所致。素問調(diào)經(jīng)論曰:陰虛則內(nèi)熱??砂l(fā)于各種慢性病,或急性熱病后期,亦稱骨蒸勞熱。其特征是:午后潮熱,兼見虛火上炎(顴紅,五心煩熱,盜汗,舌紅脈細
35、數(shù))的癥狀。瘀血內(nèi)結(jié)潮熱,多由跌打損傷,寒凝氣滯,血熱妄行等影響血運,滯而成瘀,瘀血內(nèi)郁化熱所致。其特征是:午后或夜間潮熱,兼見瘀血內(nèi)結(jié)(身體有固定痛處或癥塊,肌膚甲錯,舌有瘀斑或青紫)的癥狀。陰虛血虧者,治宜滋陰養(yǎng)血清熱,方選清骨散加當(dāng)歸、白芍等;瘀血內(nèi)結(jié)者,治宜活血化瘀清熱,方選血府逐瘀湯加制大黃、丹皮等。潮熱一證,多屬里證,但有虛有實,實證潮熱多由于外感,發(fā)熱較高,熱退不清,到一定時間復(fù)又上升;虛證潮熱,多由于勞倦內(nèi)傷氣血虧損,發(fā)熱較低,或僅自覺發(fā)熱,病情纏綿。然實證久延亦可致虛,因此,不少潮熱常是急性熱病的后遺癥。臨床辯證必?zé)┳プ〕睙岬奶攸c,并結(jié)合病史及兼證進行辨析。文獻別錄傷寒論辨陽
36、明病脈證并治:陽明病,譫語,發(fā)潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能食者,但鞭耳,宜大承氣湯下之。雜病證治準(zhǔn)繩寒熱門:潮熱有作有止,若潮水之來,不失其時,一日一發(fā),若日三、五發(fā)即是發(fā)熱;非潮熱也。雜病廣要內(nèi)因類:有潮熱者,當(dāng)審其虛實,若大便堅澀,喜冷畏熱,心下幅然,睡臥不著,此皆氣盛,所謂實而潮熱也,涼膈散、天柴胡輩下之;若胃氣消乏,精神憔悴,飲食減少,日漸尪臝,病雖暫去,而五心常有余熱,此屬虛證,宜逍遙散、小柴胡等加減;有每遇夜身發(fā)發(fā)微熱,病人不覺,早期動作無事,飲食如常,既無別證可疑,只是血虛,陰不濟陽,朝用加味逍遙散,暮用六味丸,不應(yīng),
37、用當(dāng)歸補血湯、加減八味丸。8五心煩熱概念五心煩熱是指兩手心、足心發(fā)熱及自覺心胸?zé)幔w溫有的升高,有的并不升高的一種虛煩發(fā)熱癥狀。素問逆調(diào)論有陰氣少而陽氣盛,故熱而煩滿及陰虛生內(nèi)熱的論述,將煩與熱同時并見的癥狀歸之于陰虛。若腎虛濕熱下注,兩腳心熱伴足脛發(fā)熱疼痛者不屬本節(jié)討論范圍。鑒別常見證候陰虛五心煩熱:五心煩熱,午后熱甚,常欲手握冷物,臥時手腳喜伸被外,盜汗、遺精,顴紅,腰膝酸軟,口燥咽干,舌質(zhì)殷紅,光剝少苔,脈沉細數(shù)。血虛五心煩熱:午后自覺兩手兩足心熱,小有煩勞則加重,神疲身怠,食少懶言,心悸,頭目眩暈,舌質(zhì)淡,脈細弱或細澀。邪伏陰分五心煩熱:手足心熱,心煩,眠差。有低熱,暮熱早涼,熱退
38、無評,能食形瘦,舌質(zhì)紅少苔,脈弦細略數(shù)?;鹩粑逍臒?五心煩熱,胸悶,情志不舒,急躁易怒,頭脹,口苦,尿赤,婦女則經(jīng)行不暢,舌紅,苔黃,脈沉數(shù)。鑒別分析陰虛五心煩熱:五臟陰虛皆可出現(xiàn)五心煩熱,尤以肺脾腎三臟陰虛多見。其中,肺陰虛每由肺勞久治不愈,肺陰耗傷所致。癥見骨蒸潮熱,盜汗、咳嗽氣短,甚則咯血,舌紅,脈細數(shù)。治宜滋陰養(yǎng)血,清熱除蒸,方用秦艽鱉甲散。肝陰虛則由勞倦過度,或肝病久治不愈,耗血傷陰,肝陰既虛,肝膽之火偏旺,癥見手腳心熱,心胸?zé)幔诳什伙?,眠少,身軟疲乏,舌紅少苔,脈弦細數(shù)。治宜滋陰養(yǎng)血清熱,方用清骨散加味。腎陰虛可由它臟陰虛累及,即所謂窮必及腎,或因房事不節(jié),縱欲過度,腎精虧損
39、則腎陰亦虛。癥見五心煩熱,耳鳴、遺精、盜汗。腰為腎府,腎虛故腰膝酸軟,脈沉細數(shù)。治宜滋養(yǎng)腎精,清熱除蒸。方用左歸丸加地骨皮,白薇等。臨床上,肺、肝、腎三臟陰虛往往同時并見,互相影響,總宜養(yǎng)陰清熱除煩。用清骨散隨證加減。血虛五心煩熱:常由肝脾兩虛形成。脾為后天之本,散五榖之精氣,化生氣血,肝為藏血之臟,肝脾受損,生血、藏血失職,遂至血虛,外不能營皮毛,故面色、膚色蒼白;肝火偏盛,故五心煩熱;上不能養(yǎng)頭目,故頭暈烘熱;心血失充,故心悸,舌質(zhì)淡,脈細弱;肝為罷極之本,肝虛不勝疲勞,故稍有煩勞則引起低熱。治宜調(diào)肝理脾,方用補肝湯加地骨皮等。邪伏陰分五心煩熱:多由外感失治、誤治、余邪留伏營陰所致。鑒別要
40、點在于夜熱早涼,熱退無汗,能食而形瘦。入夜?fàn)I氣抗邪達于陽分則發(fā)熱;清晨病邪復(fù)歸陰分而不能外解,故熱退無汗。余邪久留,營陰耗損不能充養(yǎng)肌膚,故形體消瘦。溫病條辨說:夜行陰分而熱,日行陽分而涼,邪氣深伏陰分可知,熱退而無汗,邪不出表,而仍歸陰分,更可知矣。治宜滋陰透邪,方用青蒿鱉甲湯?;鹩粑逍臒?多因樞機不利,陽郁不達,或外邪未解,過用寒涼,冰伏其邪,或過食冷物,抑遏胃陽,不得泄越。癥見心胸及手足心煩熱,四肢亦熱,尿赤,煩躁易怒,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治宜清肝散火解郁。方用火郁湯加減。若胃陽被冷物所郁,陽氣不得敷布,郁而生熱,癥見五心煩熱,四肢倦怠,煩悶無汗。治宜升陽散火,方用升陽散火湯?;鹩粑逍臒?/p>
41、熱屬實證,不同于陰虛、血虛之內(nèi)傷發(fā)熱。臨床上只要掌握五心煩熱兼見四肢發(fā)熱、頭脹、口苦、尿赤等肝郁火熱之證即可與之鑒別。手足心、心胸在人體屬里屬陰,陰虛則熱生于內(nèi),故表現(xiàn)五心發(fā)熱。內(nèi)熱郁遏,不得外泄,故覺心煩。臨床上雖手心、足心發(fā)熱同時并見者多,但亦不乏僅有手心熱而足心熱不甚,或足心熱甚而手心不甚覺熱。治療大法總以滋陰清熱除煩為主。不可一見煩熱,率用苦寒之品,妄加清泄。文獻別錄金匱要略血痹虛勞病脈并治第六:虛勞里急,悸衄,腹中痛,四肢酸痛,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之。圣濟總錄卷第四十三:論曰心煩熱之病,手少陰經(jīng)有余所致也,其不足則亦能令人虛煩。9無汗概念無汗,指當(dāng)汗出而汗不出者,如素問脈要
42、精微論有陽氣有余為身熱無汗,陰陽有余則無汗而寒的記載。大凡正常人春夏陽氣疏泄,氣血趨向于表,故有汗出;秋冬陽氣匿藏,氣血趨向于里,故少汗或無汗,此乃自然之勢。倘或外邪入侵肌表,腠理開闔失司,則當(dāng)汗出而汗不出者,是為病態(tài)。本節(jié)所討論的是后者。鑒別常見證候風(fēng)寒表實無汗:全身無汗,惡寒發(fā)熱,頭痛身疼,鼻塞聲重,噴嚏流涕,喉癢咳嗽,舌苔薄白,脈象浮緊。表寒里熱無汗:全身無汗,發(fā)熱惡寒,肢體煩疼,鼻塞聲重,煩躁口渴咽痛,咳嗽痰黃,溲赤便秘,苔白或薄黃,脈象浮數(shù)。寒濕束表無汗:全身無汗,頭脹如裹,肢體沉重,骨節(jié)煩疼,畏寒微熱,尤以日晡為甚,舌苔白膩,脈浮緊或遲。鑒別分析風(fēng)寒表實無汗與表寒里熱無汗:二者同為
43、風(fēng)寒表實無汗證,然風(fēng)寒表實無汗純是風(fēng)寒所致,而表寒里熱無汗兼有里熱證候。風(fēng)寒表實無汗,由于風(fēng)寒侵襲,束于肌表,寒為陰邪,其性凝閉,最易傷陽,衛(wèi)陽被郁,故全身無汗。傷寒明理論:寒邪中經(jīng),腠理致密,津液內(nèi)滲,則無汗。其辯證要點是:除無汗癥外,尚有其他風(fēng)寒束表(惡寒發(fā)熱、頭痛身疼,舌苔薄白、脈象浮緊)的臨床表現(xiàn)。治宜辛溫解表發(fā)汗,方選麻黃湯。表寒里熱無汗,由于素體熱盛,或肺熱內(nèi)蘊,復(fù)感風(fēng)寒,內(nèi)熱為外寒所遏,則形成外寒里熱證,俗稱寒包火。如重訂通俗傷寒論:凡溫病伏暑將發(fā),適受風(fēng)寒搏束者,此為外寒束內(nèi)熱,一名客寒包火。亦有傷寒表邪未解,外邪已有入里化熱之勢者,如傷寒論辨太陽病脈證并治中:太陽中風(fēng),脈浮緊
44、,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,。其辯證要點是:除了風(fēng)寒束表(無汗、惡寒發(fā)熱、身疼)的癥狀以外,還兼有里熱(身煩口渴咽痛、苔薄黃)等征象。治宜疏散風(fēng)寒,兼清里熱,方選蔥豉桔梗湯,如風(fēng)寒偏重者,可用大青龍湯。寒濕束表無汗:恙由汗出當(dāng)風(fēng),或久居潮濕陰冷之地,或傷于霧露之氣,寒濕郁于肌表。寒主收引,濕性粘滯,陽氣被郁,腠理閉塞,故汗不得出。金匱要略痙濕暍病脈證第二:病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也。其辯證要點:無汗,兼有寒濕郁表(頭脹如裹、肢體沉重、畏寒、發(fā)熱日晡加劇)的癥狀。治療以散寒祛濕為大法,方選麻黃杏仁薏苡甘草湯、羌活勝濕湯。無汗一癥,表證、里證
45、皆可出現(xiàn),宜從寒熱虛實中辨析,不可徒用發(fā)汗,致正氣妄泄,誤犯虛虛之戒。文獻別錄傷寒明理論卷一:無汗之由,又有數(shù)種,如傷寒在表,及邪行于里,或水飲內(nèi)畜,與亡陽久虛,皆令無汗;其傷寒無汗,則腠理致密也;風(fēng)中于衛(wèi),則腠理開而自汗,寒中于榮,則無汗,謂腠理閉也;經(jīng)所謂太陽病,惡風(fēng)無汗而喘,脈浮繁,無汗發(fā)熱,及不汗出而煩躁,陽明病,反無汗而小便利,二三日嘔而咳,手足厥,苦頭痛鼻干不得汗,脈浮無汗而喘,與其剛痙無汗,是數(shù)者,皆寒邪在表而無汗者也;陽明病,反無汗,其身如蟲行皮中之狀,此以久虛故也,皆陽虛而無汗者也。如是者,理之常也,又焉得異哉?溫疫論上卷:昔人以奪血無汗,今以奪液無汗,血液雖殊,枯燥則一也。
46、10戰(zhàn)汗概念戰(zhàn)即振栗,又稱寒栗、寒戰(zhàn)。在外感熱病過程中,先振栗而后旋即汗出者稱戰(zhàn)汗,為邪正相爭的表現(xiàn)。戰(zhàn)汗與寒戰(zhàn)不同,寒戰(zhàn)是自覺全身發(fā)冷而振栗,戰(zhàn)汗是指寒戰(zhàn)與汗出同時出現(xiàn)的癥狀而言。鑒別常見證候太陽傷寒欲解戰(zhàn)汗:發(fā)熱,惡寒,肢節(jié)疼痛,舌苔薄白,脈浮數(shù)按之無力。若欲解,可振栗汗出,身靜,脈和病愈而安。疫留氣分欲解戰(zhàn)汗:發(fā)熱甚而不惡寒,或反惡熱,煩渴或欲飲水,舌苔黃,脈洪大。若先振栗,隨即全身汗出,繼而脈靜身涼,此為欲解病除之象。鑒別分析太陽傷寒欲解戰(zhàn)汗與疫留氣分欲解戰(zhàn)汗:同屬外感熱病,在病程進行中,均可出現(xiàn)先振栗而后即汗出的戰(zhàn)汗癥狀,戰(zhàn)汗之后其諸癥悉解,其病自愈。前者為寒傷太陽肌表,故出現(xiàn)太陽表
47、證的癥狀(惡寒、發(fā)熱、無汗、脈浮),風(fēng)寒之邪與正氣交爭郁于太陽經(jīng)表,正邪交爭正不勝邪故振栗;旋即正氣盛邪氣衰,一鼓作汗,驅(qū)邪外出,故身靜脈和其表病自安,可不藥而愈。但若雖戰(zhàn)汗而汗出不暢,表證仍在者,此可復(fù)發(fā)戰(zhàn)汗而愈,或予以調(diào)榮衛(wèi)、解肌表之劑,可服桂枝湯。后者乃溫疫之邪由表傳里,疫邪稽留氣分,表現(xiàn)有氣分癥狀(高熱、不惡寒、煩渴、脈洪大等),若正氣尚盛,亦可化戰(zhàn)汗驅(qū)邪由肌表而出,戰(zhàn)汗之后脈靜身涼,煩渴頓除,其病自愈。若戰(zhàn)汗之后,身熱未除,脈近浮,此邪氣拂郁于經(jīng),表未解也,當(dāng)?shù)煤菇狻H缥吹煤梗圆窈逶餃椭?溫疫論補注);若但戰(zhàn)不汗,四肢厥逆,厥回汗出者生,厥不回,汗不出者死。以正氣脫,不勝其邪也
48、。(溫疫論補注)是疾病向惡化方面發(fā)展的表現(xiàn)。戰(zhàn)汗一癥,是正邪交爭的一種臨床表現(xiàn),其轉(zhuǎn)歸不外兩途,正勝邪則病自愈,邪盛正衰,正不勝邪,其病惡化。當(dāng)戰(zhàn)汗之時,不可擾動,但可溫覆,擾動則戰(zhàn)而中止,(溫疫論補注。)是臨床應(yīng)當(dāng)注意的。文獻別錄世醫(yī)得效方傷寒遺事:厥陰逆至第七日,脈得微緩微浮,為有脾胃脈也。故知脾氣全,不再受克,邪無所容,否極泰來,榮衛(wèi)將復(fù),水升火降,則寒熱作而大汗解矣。11自汗概念自汗,是指人體不因勞累、不因天然及穿衣過暖和服用發(fā)散藥物等因素而自然汗出而言。本癥首見傷寒論辨太陽病脈證并治上,謂之自汗出。三因方載為:無問昏醒,浸浸自出者,名曰自汗。本癥只討論全身自汗,局部自汗(如頭汗、手足
49、汗等)及絕汗均另立專條。鑒別常見證候營衛(wèi)不和自汗:汗出惡風(fēng),周身酸楚,時寒時熱,舌苔薄白,脈緩。風(fēng)濕傷表自汗:自汗斷續(xù),汗量不多,惡風(fēng)畏寒,肢體重著麻木,小便短少,舌苔薄白,脈浮緩或濡滑。熱熾陽明自汗:自汗頻出,汗量較多,高熱面赤,煩渴引飲,舌苔黃燥,脈洪大有力。暑傷氣陰自汗:自汗頻繁,汗量較多,煩渴引飲,胸膈痞悶,舌質(zhì)紅,苔黃而燥,脈洪大無力。氣虛自汗,自汗常作,動則益甚,時時畏寒,氣短氣促,倦怠懶言,面色(左白右光)白,平時不耐風(fēng)寒,極易感冒,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈緩無力。陽虛自汗:自汗動則加重,形寒肢冷,納少腹脹,喜熱飲,大便溏薄,面色萎黃或淡白,舌淡苔白,脈象虛弱。鑒別分析營衛(wèi)不和自汗:由
50、于素體表虛,衛(wèi)氣不固,腠理失密;再因營陰不足,易感風(fēng)邪,致使陰陽失調(diào),開闔失司,故汗出后惡風(fēng)明顯,周身酸楚,時寒時熱,舌苔薄白、脈緩為營衛(wèi)不和之象。治宜調(diào)和營衛(wèi),方選桂枝湯。風(fēng)濕傷表自汗:多見感冒挾濕以及痹證等。正如類證治裁汗癥指出:若失風(fēng)濕相搏,時自汗出,惡風(fēng)自汗。由于風(fēng)濕之邪侵襲肌表,傷及衛(wèi)陽,或素體虛弱,復(fù)感風(fēng)濕外邪,肌表受損,導(dǎo)致腠理時開時闔,所以自汗斷續(xù),汗量不多,惡風(fēng)畏寒,脈浮緩;風(fēng)濕痹阻經(jīng)絡(luò),經(jīng)隧失于通暢,則出現(xiàn)肢體重著麻木,脈濡滑;濕邪易致三焦失暢,牓胱不利而小便短少;舌苔薄白,為風(fēng)濕侵襲肌表而無熱象。治宜祛風(fēng)勝濕,益氣固表,方選防己黃耆湯加減。熱熾陽明自汗與暑傷氣陰自汗:二者
51、皆為熱證自汗,病機也有類似之處,但發(fā)病的季節(jié),所感之邪不同。前者為傷寒邪傳陽明之癥,發(fā)病不拘于夏季;后者為傷暑氣陰虧耗之癥,發(fā)生于夏季。熱熾陽明自汗的辯證要點是:大汗出而熱仍不解,兼有高熱煩渴、脈洪大有力等癥,治療宜清熱瀉火,白虎湯之類;暑傷氣陰自汗的辯證要點是:既有暑熱(發(fā)熱汗出)之征,又有氣陰不足(口渴舌紅,脈雖洪而無力)的癥狀,治宜清暑泄熱,益氣生津,方選王氏清暑益氣湯。氣虛自汗與陽虛自汗:皆為虛證自汗,但病因病機也不一樣.氣虛自汗,主要責(zé)之心肺。因心主汗液,肺主一身之氣,外合皮毛。由于心肺氣虛,表衛(wèi)不固,腠理不密,津液外泄,因而自汗常作。辯證要點為:自汗,稍動即出,平時不耐風(fēng)寒,極易感
52、冒,時時畏寒,氣短氣促,倦怠懶言,面色(左白右光)白,脈緩滑無力。治宜補氣,固表止汗,方選補中益氣湯和玉屏風(fēng)散加減治療。陽虛自汗,主要責(zé)之脾腎。因脾為氣血生化之源,腎藏真陰而寓元陽,只宜固密。素問陰陽應(yīng)象大論曰:陽在外,陰之使也。若脾腎陽氣虛弱,陽不斂陰,則自汗出。其辯證要點是:除自汗外,尚有形寒肢冷,納呆便溏,腰膝酸軟等脾腎陽虛的見證。治療宜溫陽斂陰,方選金匱腎氣丸合補中益氣湯,配以煅龍牡、五味子等收澀斂陰之品。自汗一癥,表證、里證、虛證、實證均可出現(xiàn),正如傷寒明理論指出:自汗亦各有陰陽之證,不得謂自汗必屬陽虛。因此,自汗在臨床上,首先要辨明外感時病與內(nèi)傷雜病的不同性質(zhì)。前者多屬實證,后者多
53、屬虛證,但以虛證為多見,也有虛實挾難之證,應(yīng)辨別標(biāo)本,權(quán)衡主次,辨證論治。文獻別錄素問陰陽別論:陽加于陰,謂之汗。素問經(jīng)脈別論:驚而奪精,汗出于心;持重遠行,汗出于腎,疾走恐懼,汗出于肝;搖體勞苦,汗出于脾。丹溪心法自汗:自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰。自汗之證,未有不由心腎俱虛而得之者,故陰虛陽必湊,發(fā)熱而自汗,陽虛陰必乘,發(fā)厥而自汗,故陰陽偏勝所致也。自汗,大忌生姜,以其開腠理故也。張氏醫(yī)通雜門:自汗雖由衛(wèi)氣不固,胃中之津液外泄,而實關(guān)乎藏府蒸發(fā)使然,心之陽不能衛(wèi)外而為固,則自汗出。12盜汗概念盜汗,又稱寢汗。是指入睡時汗出,醒來即止而言。傷寒明理論:盜汗者,謂睡而汗出者也。本癥,在素問六
54、元正紀(jì)大論中稱寢汗,后來在金匱要略血痹虛勞病脈證并治方稱盜汗。從此,在各種醫(yī)籍中多稱盜汗。景岳全書汗證說:汗出一證,有自汗者,有盜汗者,盜汗者,寐中通身汗出,覺來漸收。鑒別常見證候心血不足盜汗:盜汗常作,心悸少寐,面色不華,氣短神疲,舌淡苔薄,脈虛。陰虛內(nèi)熱盜汗:盜汗頻作,午后潮熱,兩顴發(fā)紅,五心煩熱,形體消瘦,女子月經(jīng)不調(diào),男子夢遺滑精,舌紅少苔,脈細數(shù)。脾虛濕阻盜汗:盜汗常作,頭痛如裹,肢體困倦,納呆口膩,舌苔薄白膩,舌質(zhì)淡,脈濡緩。邪阻半表半里盜汗:盜汗,病程較短,寒熱往來,兩脅滿悶,口苦,欲嘔,舌苔薄白或薄黃,脈弦滑或弦數(shù)。鑒別分析心血不足盜汗與陰虛內(nèi)熱盜汗:兩者皆屬虛證,但后者虛熱之
55、象明顯。心血不足盜汗,由于勞傷血虧,心血過耗,汗為心液,心血不足,則心氣浮越,心液不藏而外泄,故盜汗常作,心悸少寐;氣血不足則面色不華,氣短神疲;舌淡、脈虛亦為血虛之征。治宜補血養(yǎng)心斂汗,方選歸脾湯加龍骨、牡蠣、五味子。陰虛內(nèi)熱盜汗,由于亡血失精,或肺癆久咳,導(dǎo)致陰血虧損,陰虛生內(nèi)熱,虛火盛而陰液不能斂藏則盜汗頻作,午后潮熱,兩顴發(fā)紅,五心煩熱;陰血不足,則女子月經(jīng)不調(diào);陰虛相火妄動則男子夢遺滑精;陰精衰少,則形體消瘦;舌紅少苔、脈細數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。治宜滋陰降火斂汗,方選當(dāng)歸六黃湯加糯稻根、浮小麥。脾虛濕阻盜汗與邪阻半表半里盜汗:同屬實證。脾虛濕阻盜汗,多因恣食生冷、酒醴肥甘,或饑飽失時,損
56、傷脾胃,脾虛運化失常,濕濁內(nèi)生,阻遏氣機,升降失常而致盜汗常作,兼有頭痛如裹,肢體困倦,納呆口膩,舌苔薄白膩,舌淡,脈濡緩等癥。治宜化濕和中,宣通氣機,方選藿樸夏苓湯去杏仁、豬苓、淡豆豉、澤瀉,加糯稻桹、蒼朮、陳皮。邪阻半表半里盜汗,多見熱性病的初中期階段。多由外邪侵襲,表邪失于疏解,循傳少陽,阻于半表半里,欲達不出,正邪交爭,逼津于外,故見目合則汗,兼有寒熱往來,兩脅滿悶,口苦,欲吐,舌苔薄黃,脈象弦數(shù)等癥。治宜和解少陽,方選小柴胡湯去黨參、大棗,加黃連、碧桃干。盜汗一癥的辯證,正如景岳全書汗證中說:盜汗亦各有陰陽之證,不得謂盜汗必屬陰虛也。因此,在臨床上,要辨明盜汗的內(nèi)傷雜病與外感時病的不
57、同性質(zhì)。前者多屬虛證,后者多屬實證,但以虛證為多見,也有虛實夾雜、氣陰兩虛之證。應(yīng)注意辯證求因,審因論治。文獻別錄素問藏氣法時論:腎病者,寢汗出,憎風(fēng)。素問氣交變大論:歲水太過,甚則寢汗出,憎風(fēng)。諸病源候論虛勞病諸侯:盜汗者此由陽虛所致,久不已令人羸瘠枯瘠,心氣不足,亡津液故也。嚴(yán)氏濟生方自汗論治:睡著而而汗自出,亦由心虛所致。醫(yī)學(xué)正傳汗證:盜汗者,寐中而通身如浴,覺來方知,屬陰虛,營血之所主也。盜汗宜補陰降火。類證治裁汗癥:盜汗乃睡中自泄,水火不交,陰陽偏勝,虛損心陽。張氏醫(yī)通雜門:包絡(luò)之火郁發(fā)也,腎之陰不能退藏于密,則盜汗出。13絕汗概念絕汗,即病變危重階段出現(xiàn)的大量汗出,淋漓不止,如珠如
58、油。本癥在素問舉痛論和靈樞五禁等篇中,稱汗大泄、絕汗、漏汗、脫汗、汗出不可止;宋類證活人書有虛汗不止記載;元世醫(yī)得效力也有汗不止的描述;清雜病源流犀燭又稱汗大泄。這些名稱的臨床意義頗相一致。鑒別常見證候氣陰欲脫絕汗:主要癥狀為大汗不止,熱而粘稠,或汗出如油,身熱,手足溫,渴喜冷飲,呼吸氣粗,體倦神疲,唇舌干紅,脈虛數(shù)或細數(shù)無力。陽氣欲越絕汗:主要表現(xiàn)為大汗淋漓,汗出如珠,清稀而涼,畏寒蜷臥,四肢厥冷,精神萎靡,面色蒼白,呼吸微弱,渴喜熱飲,舌潤,脈微欲絕或浮數(shù)而芤。鑒別分析氣陰欲脫之絕汗與陽氣欲越之絕汗:皆為虛脫的危急證候。由于重證的高熱大汗、大吐大瀉、大失血或久病耗陰,造成陰液嚴(yán)重虧損,導(dǎo)致
59、陰竭則陽氣無所依附而散越,陽亡則陰液無以化生而告竭,所以出現(xiàn)氣陰欲脫和陽氣欲越之危證,但兩證常相繼出現(xiàn),只是有先后主次的不同而已。辯證要點:除了原發(fā)疾病的各種危重癥狀外,還有氣陰欲脫和陽氣欲越的獨特癥狀。氣陰欲脫之絕汗,素問舉痛論說:炅則腠理開,榮衛(wèi)通,汗大泄,故氣泄矣。勞則喘息汗出,內(nèi)外皆越,故氣耗矣。指出人體的陰陽偏盛偏衰,特別是心的陰陽偏盛偏衰,以及營衛(wèi)不調(diào)都可使腠理開泄而汗出不止。靈樞決氣篇也指出:津脫者,腠理開,汗大泄。這種汗出,病勢頗重,亦即亡陰現(xiàn)象,多具有汗出不止,汗液熱而稠粘,或汗出如油,身熱,手足溫,唇舌干紅,脈虛數(shù)或細數(shù)無力等特點。治宜益氣固脫,育陰生津,方選生脈散加山萸肉
60、等。陽氣欲越之絕汗,靈樞,經(jīng)脈篇說:六陽氣絕,則陰與陽相離,離則腠理發(fā)泄,絕汗乃出,這在久病重病中,陽氣過耗,特別是心陽過耗,不能斂陰,導(dǎo)致陰陽離決,陽氣奔散于外,所以汗液大泄。這種大汗出,病勢危急,稱為亡陽現(xiàn)象。其特點是大汗淋漓,四肢厥冷,神萎倦臥,脈微欲絕等。治宜補陽固脫,回陽救逆,方選參附湯加龍骨、牡蠣等。絕汗一癥,氣陰欲脫和陽氣欲越等證均可出現(xiàn),但應(yīng)隨時掌握病情變化,采取相應(yīng)措施。一旦虛脫緩解,亦應(yīng)根據(jù)具體證候辯證施治。文獻別錄素問診要經(jīng)終論:太陽之脈,其終也戴眼反折瘛瘲,其色白,絕汗乃出,出則死矣。類證治裁卷之二:嘉言喻氏又分上脫、下脫、上下俱脫。今詳斯癥,總由陰陽樞紐不固。如上脫者
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