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1、 產(chǎn)前出血 12022/9/28. 產(chǎn)前出血12022/9/26.22022/9/28 產(chǎn)科是一個(gè)“血淋淋的行業(yè)”由于住院分娩和輸血的可行性,產(chǎn)婦的死亡率已顯著下降。但產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因美國(guó)1987-1990年1453例產(chǎn)婦死亡,其中至少29%的直接死因是出血.22022/9/26 產(chǎn)科是一個(gè)“血淋淋的行業(yè)”.前言產(chǎn)科出血仍然是發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)婦死亡的重要原因可能發(fā)生在產(chǎn)前如前置胎盤或胎盤早剝,也可能發(fā)生在產(chǎn)后如宮縮乏力和產(chǎn)道損傷等妊娠中晚期出血大大增加圍產(chǎn)兒死亡率和早產(chǎn)率32022/9/28.前言產(chǎn)科出血仍然是發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)婦死亡的重要原因32022/9病因及相關(guān)因素異常胎盤低置胎盤
2、、胎盤早剝、胎盤粘連或植入、宮外孕、GTD分娩損傷:側(cè)切、中低位產(chǎn)鉗、cs、子宮破裂低血容量:矮小、血液濃縮(重度先兆子癇、子癇)宮縮乏力子宮過度擴(kuò)張,如巨大兒、多胎妊娠、羊水過多麻醉或鎮(zhèn)痛肌性乏力:急產(chǎn)、產(chǎn)程過長(zhǎng)、催產(chǎn)素或前列腺素等凝血缺陷胎盤早剝、羊水栓塞、DIC、其它42022/9/28.病因及相關(guān)因素異常胎盤42022/9/26.一、產(chǎn)前出血從接近臨產(chǎn)前開始,宮頸管消失擴(kuò)張,小靜脈撕裂“見紅”種植在宮頸管附近的胎盤剝離出血前置胎盤正常附著部位的胎盤,在胎兒娩出前從附著部位剝離胎盤早剝其它,如前置血管、宮頸病變等。52022/9/28.一、產(chǎn)前出血從接近臨產(chǎn)前開始,宮頸管消失擴(kuò)張,小靜脈
3、撕裂“763例產(chǎn)科出血死亡分析原因 例數(shù)(%) _胎盤早剝 141 (19)子宮裂傷/破裂 125 (16)宮縮乏力 115 (15)凝血障礙 108 (14)前置胎盤 50 (7)胎盤粘連/植入/穿透 44 (6)子宮出血 47 (6)胎盤滯留 32 (4)_ From Chichakli and colleagues(1999)62022/9/28.763例產(chǎn)科出血死亡分析原因 前置胎盤定義:胎盤邊緣接近、達(dá)到、部分或全部覆蓋子宮頸內(nèi)口。72022/9/28.前置胎盤定義:72022/9/26.前置胎盤典型表現(xiàn):“孕中、晚期無痛性陰道出血”時(shí)間:第一次出血平均在2732周。中央型前置胎盤出
4、血更早,更嚴(yán)重。特征:無先兆、無痛、自限性陰道出血常反復(fù)出現(xiàn)也可以發(fā)生大量出血。原因:82022/9/28.前置胎盤典型表現(xiàn):“孕中、晚期無痛性陰道出血”82022/9前置胎盤高危因素:35歲,前次CS或流產(chǎn)史,感染,吸煙等診斷:癥狀影像學(xué)檢查:腹部超聲是最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確、最安全的胎盤定位方法慎用指診或器具宮頸檢查!可能引起致命性出血!92022/9/28.前置胎盤高危因素:92022/9/26.前置胎盤處理:不同情況:胎兒未成熟,無終止妊娠的絕對(duì)指征:胎兒相對(duì)成熟:臨產(chǎn)后:胎兒未成熟但孕婦出血嚴(yán)重,必須終止妊娠:不同方法:102022/9/28.前置胎盤處理:102022/9/26.前置胎盤期
5、待療法:在保證孕婦安全的前提下,積極治療,延長(zhǎng)孕周,提高圍產(chǎn)兒存活率。絕對(duì)臥床、糾正貧血、抑制宮縮、促肺成熟、終止妊娠:WILLIAMS:剖宮產(chǎn)是適用于所有前置胎盤孕婦的分娩方式時(shí)機(jī):完全性:3435周,邊緣性:37周急診手術(shù)指征:陰道分娩:112022/9/28.前置胎盤期待療法:112022/9/26.前置胎盤對(duì)母兒的影響母體:失血、休克:產(chǎn)前產(chǎn)后胎盤植入:產(chǎn)褥感染:胎兒:宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡率高122022/9/28.前置胎盤對(duì)母兒的影響122022/9/26.胎盤早剝定義:正常附著部位的胎盤,在胎兒娩出前,部分或全部從附著部位的子宮壁剝離。發(fā)生率:520/1000 (平均1/200
6、)病因:血管病變:重度半數(shù)以上與孕婦高血壓有關(guān)臍帶過短、宮腔壓力驟降、外傷等132022/9/28.胎盤早剝定義:132022/9/26.胎盤早剝臨床表現(xiàn):不盡相同出血:142022/9/28.胎盤早剝臨床表現(xiàn):不盡相同142022/9/26.胎盤早剝根據(jù)出血特點(diǎn)可分為:顯性出血:80,表現(xiàn)陰道出血,易于發(fā)現(xiàn)。隱性:出血起自胎盤中央,積聚于胎盤后或?qū)m腔,無陰道出血。一般剝離面積大,甚至完全剝離,并發(fā)癥嚴(yán)重?;旌闲裕?52022/9/28.胎盤早剝根據(jù)出血特點(diǎn)可分為:152022/9/26.胎盤早剝根據(jù)病情輕重:輕型:顯性出血為主,出血量較多,暗紅無腹痛或輕微子宮大小與孕周相符,無或輕微局部壓痛
7、胎位清楚,胎心正?;蜉p度窘迫剝離面積通常不超過1/3162022/9/28.胎盤早剝根據(jù)病情輕重:162022/9/26.胎盤早剝根據(jù)病情輕重:重型:主要癥狀為持續(xù)性腹痛,嚴(yán)重時(shí)伴休克征象陰道出血無或少多見于重度PIH或長(zhǎng)期慢性高血壓病史檢查:子宮孕周;壓痛明顯(前壁胎盤)或不明顯后壁胎盤;緊張或板狀硬,宮縮間期子宮不松馳;胎位胎心不清。剝離面積大172022/9/28.胎盤早剝根據(jù)病情輕重:172022/9/26.胎盤早剝高危因素: 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)度高齡多產(chǎn) NA先兆子癇 2.1-4.0慢高 1.8-3.0胎膜早破 2.4-3.0吸煙 1.4-1.9凝血障礙 NA 吸食可卡因 NA早剝史 10-2
8、5子宮肌瘤 8/14 fetal death 4182022/9/28.胎盤早剝高危因素: 胎盤早剝種族因素:非裔美洲人和高加索人群1/200亞裔1/300拉丁美洲人1/450192022/9/28.胎盤早剝種族因素:192022/9/26.胎盤早剝輔助檢查:B超:胎盤后血腫,胎盤邊緣唇樣上抬確診率25B超陰性并不能排除潛在的致命性早剝!實(shí)驗(yàn)室檢查:了解貧血程度、凝血功能、腎臟功能等。202022/9/28.胎盤早剝輔助檢查:202022/9/26.胎盤早剝?cè)\斷和鑒別診斷:臨床診斷非常重要!B超等除外其它出血原因鑒別:前置胎盤子宮破裂:時(shí)間多發(fā)生在在分娩過程中;病史有阻塞性難產(chǎn)、子宮手術(shù)史等,
9、檢查強(qiáng)烈宮縮、可查見病理縮復(fù)環(huán)等。212022/9/28.胎盤早剝?cè)\斷和鑒別診斷:212022/9/26.胎盤早剝59例預(yù)測(cè)胎盤早剝病例的癥狀和體征陰道流血 78%子宮壓痛或背痛 66%胎兒窘迫 60%宮縮過頻 17%宮縮過強(qiáng) 17%自發(fā)早產(chǎn) 22%胎死宮內(nèi) 15% From Hurd and associates 1983222022/9/28.胎盤早剝59例預(yù)測(cè)胎盤早剝病例的癥狀和體征222022/9/胎盤早剝并發(fā)癥:子宮胎盤卒中休克:與內(nèi)出血量,羊水栓塞等多因素相關(guān)。DIC和凝血功能障礙胎盤早剝是產(chǎn)科最常見的消耗性凝血障礙的原因!急性腎衰羊水栓塞232022/9/28.胎盤早剝并發(fā)癥:2
10、32022/9/26.胎盤早剝胎兒病率和死亡率:死亡率:25%早產(chǎn)率:40%死產(chǎn)率:12% (Parkland Hospital 1992-1994 40,000cases) 15% (Royal Victoria Hospital in Montreal 1978-1995 62,000cases)242022/9/28.胎盤早剝胎兒病率和死亡率:242022/9/26.胎盤早剝處理:糾正休克:積極補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵!保證尿量,糾正凝血功能障礙,預(yù)防致命性腎功能衰竭。糾正孕婦低氧血癥,改善胎兒宮內(nèi)窘迫處理合并癥252022/9/28.胎盤早剝處理:252022/9/26.胎盤早剝及時(shí)
11、終止妊娠:考慮:出血量、孕婦情況、孕產(chǎn)次、胎兒情況等剖宮產(chǎn):胎兒存活/其它產(chǎn)科并發(fā)癥不能陰道分娩對(duì)孕婦有很大風(fēng)險(xiǎn):低血容量、纖維蛋白原消耗、凝血異常陰道分娩:早剝重,胎兒死亡,嚴(yán)重的凝血功能障礙等人工破膜的意義:262022/9/28.胎盤早剝及時(shí)終止妊娠:262022/9/26.其他正?!耙娂t”陰道宮頸炎癥性疾病/宮頸占位病變前置血管:臍帶帆狀附著:不受Wharton膠保護(hù)及胎盤組織支持的臍血管橫過子宮下段,在胎先露之前跨過宮頸內(nèi)口胎兒宮內(nèi)窘迫+產(chǎn)前出血,胎兒死亡率極高特點(diǎn):宮頸捫及搏動(dòng)血管,破膜伴陰道出血,胎心急劇改變甚至消失滋養(yǎng)細(xì)胞疾病272022/9/28.其他正?!耙娂t”272022
12、/9/26.羊水栓塞和DIC282022/9/28.羊水栓塞和DIC282022/9/26.小 結(jié)孕晚期出血當(dāng)遇到孕晚期出血的病人:1 確定出血的主要原因。2區(qū)分哪些需要緊急處理/哪些需要作系統(tǒng)性評(píng)估和治療。采集病史:出血的顏色和稠度?同正常月經(jīng)量比較說明出血量?是否有誘因,如陰道檢查、外傷或性生活?是否與宮縮有關(guān)?是否有持續(xù)性的腹痛或后背痛?是否與胎膜破裂同時(shí)發(fā)生?胎動(dòng)是否減少?詢問以前的超聲結(jié)果或/和閱讀產(chǎn)前記錄。292022/9/28.小 結(jié)孕晚期出血當(dāng)遇到孕晚期出血的病人:292022/9/小 結(jié)孕晚期出血檢查ABC的評(píng)估,特別是循環(huán)(circulation)判定出血嚴(yán)重程度孕婦的腹部
13、查體:壓痛?宮縮?一旦母親情況穩(wěn)定,要通過胎齡和胎心音位置明確胎兒的存活能力。302022/9/28.小 結(jié)孕晚期出血檢查302022/9/26.小 結(jié)孕晚期出血查原因:如不存在危及孕母和胎兒的緊急情況,可對(duì)出血的原因進(jìn)行進(jìn)一步的追查。出血特點(diǎn):陣發(fā)無痛性陰道出血:伴腹痛、子宮張力增高,可能會(huì)有血性的羊水:胎膜破裂同時(shí)存在無痛性陰道出血是前置血管的特點(diǎn)。必要確定出血是否來自于胎兒。312022/9/28.小 結(jié)孕晚期出血查原因:312022/9/26.小 結(jié)孕晚期出血超聲檢查:如胎盤位置不詳/以前檢查提示低置或前置胎盤,需要明確胎盤位置子宮壁和胎盤之間或是在胎盤的實(shí)質(zhì)內(nèi)是否有低回聲區(qū),或胎盤邊
14、緣變圓、異常增厚?出血早期的超聲表現(xiàn)通?;芈暿蔷鶆虻?,與胎盤相似。后壁胎盤早剝可能只能通過臨床方法來診斷。322022/9/28.小 結(jié)孕晚期出血超聲檢查:322022/9/26.小 結(jié)孕晚期出血一孕晚期出血的患者到產(chǎn)科后,護(hù)士通知醫(yī)生,后在醫(yī)生到達(dá)前,應(yīng)準(zhǔn)備:氧氣:5升/分,面罩或鼻導(dǎo)管。建立通暢靜脈通路:出血活躍,開放雙通路,用1升乳酸林格氏液快入。 外監(jiān)護(hù)。在醫(yī)生到達(dá)之前切不可進(jìn)行陰道檢查。取病歷,尤其是超聲報(bào)告。332022/9/28.小 結(jié)孕晚期出血一孕晚期出血的患者到產(chǎn)科后,護(hù)士通知醫(yī)生,小 結(jié)孕晚期出血處理:前置胎盤: 孕婦安全?胎兒成熟?輸液(血)剖宮產(chǎn)?抑宮縮、延緩分娩至胎肺
15、成熟?342022/9/28.小 結(jié)孕晚期出血處理:342022/9/26.小 結(jié)孕晚期出血早剝:大量的晶體和膠體(維持HCT大于30,尿量大于30ml/hr,血壓正常)胎兒存活評(píng)估胎兒和母體的狀況破膜促使分娩,預(yù)防羊水栓塞胎兒窘迫、大量出血或不能馬上陰道分娩行剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇胎兒死亡監(jiān)測(cè)孕婦的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和凝血情況大量補(bǔ)充液體和血制品爭(zhēng)取陰道分娩;慎用催產(chǎn)素嚴(yán)重者準(zhǔn)備行子宮切除。352022/9/28.小 結(jié)孕晚期出血早剝:352022/9/26.小 結(jié)孕晚期出血警惕并發(fā)癥:早剝:子宮卒中低血容量性休克腎皮質(zhì)壞死消耗性凝血障礙羊水栓塞 產(chǎn)婦死亡362022/9/28前置胎盤產(chǎn)前+產(chǎn)后出血胎盤粘連/植入產(chǎn)褥感染IUGR早產(chǎn)新生
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