2022年醫(yī)學(xué)專題-CBP在ICU危重病中的應(yīng)用

1、CBP在危重病中的應(yīng)用(yngyng)及進(jìn)展南通市婦幼保健院ICU 張 海 波第一頁，共一百一十七頁。1金寶(jn bo)PRISMA第二頁，共一百一十七頁。2“非典”成就(chngji)了ICU哈爾濱醫(yī)科大二附院：2006年4月中央紀(jì)委、監(jiān)察部、衛(wèi)生部和黑龍江省紀(jì)委組成聯(lián)合調(diào)查組，嚴(yán)肅查處了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院在治療患者翁某中發(fā)生的違紀(jì)違法問題?；颊呶棠?，男，75歲，哈爾濱市(h r bn sh)離休干部。因患惡性淋巴腫瘤，于2005年5月16日入住哈醫(yī)大二院干部病房，后因并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭，6月1日轉(zhuǎn)入心外科重癥監(jiān)護(hù)室（以下簡稱心外科ICU）治療，最終因多臟器功能衰竭，于8月6日

2、死亡。住院82天，醫(yī)院共收取醫(yī)療費(fèi)用138.9萬元。 “天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用”550萬？ “成就了” CBP第三頁，共一百一十七頁。3血液凈化治療包括了諸如連續(xù)或間斷血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換等多種方法。雖然其中部分方法已經(jīng)在臨床應(yīng)用多年，但理論和方法學(xué)的發(fā)展，賦予了這些方法對危重病治療的新生命。對于體內(nèi)某些(mu xi)特異性致病物質(zhì)、炎癥因子的清除作用受到了眾多學(xué)者的關(guān)注。越來越多的研究，正在闡明血液凈化的作用機(jī)制和對病人預(yù)后的確實(shí)影響：大多數(shù)學(xué)者已認(rèn)可連續(xù)性血液凈化穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境、改善器官或細(xì)胞發(fā)揮功能的環(huán)境的作用。第四頁，共一百一十七頁。4CBP命名(mng mng

3、)CRRTCBP第五頁，共一百一十七頁。5從20世紀(jì)80 年代到21世紀(jì)初，國際上對CRRT的關(guān)注和研究，主要指向急性腎衰。由于急性腎衰的預(yù)后與其原發(fā)病因及病情的嚴(yán)重程度(chngd)密切相關(guān)，而CRRT治療本身不可能影響原發(fā)病因，有關(guān) IHD與CRRT在急性腎衰救治中療效的比較迄今仍無“循證醫(yī)學(xué)” 的結(jié)論。不過凡具有CRRT臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在其臨床實(shí)踐中自然會偏愛CRRT。 在另方面，由于CRRT具有良好清除效應(yīng)，液體平衡系統(tǒng)及營養(yǎng)補(bǔ)充等支持療法的功能在多臟器功能衰竭治療中受到青睞，越來越成為ICU工作中重要的治療手段。第六頁，共一百一十七頁。6連續(xù)性腎臟(shnzng)替代治療（CRR

4、T）1995年，第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議在美國加利福尼亞圣地亞哥舉行。會議就CRRT的定義、分類和命名達(dá)成了一致意見。CRRT ( Continuous renal replacement therapy ) ，是指采用(ciyng)每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)性的血液凈化治療以替代受損的腎臟功能的凈化方式?！癆ny extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and app

5、lied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” * Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996第七頁，共一百一十七頁。71998年：意大利 的危重(wi zhng)腎臟病會議1998年以后在意大利 舉行的第一屆國際危重腎臟病(Critical care nephrology)學(xué)術(shù)會議就反映了這一趨勢，在命題上更多地考

6、慮到“重危救治”(critical care)。盡管如此，在概念(ginin)上仍屬于腎臟病的工作范圍。第八頁，共一百一十七頁。8CRRT在命名上存在缺陷，在一 定程度上使人們誤解這是一類單純改善(替代)腎功能衰竭的治療措施；其實(shí)這一作用范圍是 全身性的(多器官性的)，已從簡單的腎替代擴(kuò)展到，包括非腎臟疾病的常見急、危重病搶救。如急性胰腺炎、SIRS ARDS、MODS等。 有鑒于此，南京軍區(qū)總醫(yī)院黎磊石、季大璽等在2000年首次提出將這一類技術(shù)更名(n mn)為“連續(xù)性血液凈化(CBP)，更強(qiáng)調(diào)了“連續(xù)性”及“清除”(凈化)的重要性。在國際上(CRonco 等(2002)也提出采用多器官功能

7、支持治療(Multiple organ support therapy，MOST)詞， 其用意有相同之處。當(dāng)然，新技術(shù)仍在發(fā)展中，在積累了更多的認(rèn)識以后，也許還會有更確切 的命名產(chǎn)生。連續(xù)性血液凈化（Continuous blood purification,CBP ）是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。 連續(xù)性血液(xuy)凈化（CBP ）第九頁，共一百一十七頁。9CBP 發(fā)展史第十頁，共一百一十七頁。10CRRT的歷史(lsh)11950s - CRRT 概念提出1960s - Scribner 為治療急性腎衰竭 (ARF) 提出 CAVHD方案1977 - Kramer 等

8、提出CAVH（HF）是CBP治療的開端和重要的進(jìn)展，使治療嚴(yán)重ARF而不用特殊設(shè)備。CAVH是利用人體動靜脈之間的壓力差做為體外循環(huán)的驅(qū)動壓，以超濾作用清除過多的水分，以對流的原理清除大、中、小分子溶質(zhì)。盡管(jn gun)有很好的容量超濾控制，但是尿素排除不超過 15L/24hr。由于重癥患者伴有嚴(yán)重的高分解代謝，尿素排除量小，不能達(dá)到滿意的血漿水平，使凈化不充分。第十一頁，共一百一十七頁。CRRT的歷史(lsh)21980 - Paganini 提出 SCUF方案1982 美國 FDA 認(rèn)可CAVH治療 ICU 病人(bngrn)1984 - Geronemus and Schneider

9、 再度建議 CAVHD方案第十二頁，共一百一十七頁。12CRRT 的歷史(lsh)3(從A-V到用泵循環(huán) )1987 - Uldall 提出 CVVHD 方案用A-V途徑不能應(yīng)用于低血壓、循環(huán)功能不良或?yàn)V器 凝血導(dǎo)致循環(huán)血流量較少的嚴(yán)重患者，常被迫治療終 止，或超濾率減少使治療失敗。CRRT時(shí)間拉長，更易被ICU患者所接受(jishu)，成為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。1990s - 動靜脈采血治療 過渡至 靜靜脈采血治療。近來雙腔靜脈導(dǎo)管和新一代為連續(xù)治療血泵的出現(xiàn)，使CAVH應(yīng)用減少，更喜歡應(yīng)用CVVH 或 CVVHDF。用后稀釋法行CVVH，尿素清除率可達(dá)36L/d，用前稀釋法時(shí)，置換量可增加到

10、4856L/d，肝素應(yīng)用量明顯減少。1995 - R. Mehta, UCSD, 在美國San Diego (圣地亞哥), 主持第一屆 CRRT 國際會議第十三頁，共一百一十七頁。 高容量血液濾過（HVHF） 根據(jù)目前臨床施行的HF，通常平均超濾率1-2L/hr， 如果持續(xù)進(jìn)行V-V血液濾過，每天 60L （2.5L/h） ， 則稱為高容量血液濾過（HVHF）。近來研究發(fā)現(xiàn),在持續(xù)HF時(shí)增加容量超濾是有益(yuy)的， 實(shí)驗(yàn)研究表明：HVHF有助于更好的維持?jǐn)⊙Y動物血流動力學(xué)的穩(wěn)定 性，能夠清除許多分子量較大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介質(zhì)隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，敗血癥休克患者HF 中6L/h

11、r比 2L/hr需要正腎上腺素劑量減少。第十四頁，共一百一十七頁。14高容量血液濾過（HVHF）能夠有效糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)(yn f)的各種紊亂，改善臟器功能。（1）Van Bomme發(fā)現(xiàn)置換液12L/d，病人血漿細(xì)胞因子水平、血流動力學(xué)和血?dú)鉄o變化。而 HVHF60 L/d可明顯減低血漿細(xì)胞因子（2）丁峰用HVHF治療(zhlio)13例ARDS得到同樣結(jié)果（3）謝紅浪 等證實(shí)HVHF有清除細(xì)胞因子，血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用。第十五頁，共一百一十七頁。15HVHF優(yōu)點(diǎn)(yudin) 血液動力學(xué)穩(wěn)定 清除炎癥介質(zhì)(jizh) 穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境第十六頁，共一百一十七頁。1

12、6內(nèi)容提要(ni rn t yo)CBP治療目的及常用方式(fngsh)CBP原理及技術(shù)實(shí)施CBP在危重病中的應(yīng)用CBP 治療中的注意事項(xiàng)進(jìn)展與展望第十七頁，共一百一十七頁。17內(nèi)容提要(ni rn t yo)CBP治療目的及常用方式(fngsh)CBP原理及技術(shù)實(shí)施CBP在危重病中的應(yīng)用CBP 治療中的注意事項(xiàng)進(jìn)展與展望第十八頁，共一百一十七頁。18CBP治療(zhlio)目的 CBP主要治療目的是為了清除血液有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)(tioji)機(jī)體酸堿、水電解質(zhì)的平衡。第十九頁，共一百一十七頁。19CBP治療(zhlio)的特點(diǎn)(1)1. 血流動力學(xué)相對穩(wěn)定高效率“利尿”治療IHD0.35ml/m

13、/Kg低血壓發(fā)生率增加，0.6時(shí)60%病人出現(xiàn)(chxin)低血壓，易加重腎損害和 延長恢復(fù)時(shí)間。CRRT安全性好，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者：CRRT連續(xù)、緩慢使水從細(xì)胞內(nèi)、組織間隙向血管內(nèi)間隙轉(zhuǎn)移，從而避免發(fā)生低血容量2. 溶質(zhì)清除率高IHD的BUN清除率：200-250 ml/min每天2-4小時(shí)內(nèi)完成每周累積計(jì)算只有14-28小時(shí)CRRT溶質(zhì)清除率 = 24小時(shí)超濾液量CRRT的BUN清除率：7-30 ml/min每天24小時(shí)，每周188小時(shí)每周總清除能力超過IHDCVVH 對分子量25000效佳CVVHD對小分子溶質(zhì)清除好第二十頁，共一百一十七頁。20CBP治療(zhlio)的特點(diǎn)(2

14、)3 糾正酸堿平衡(pnghng)紊亂危重病人的酸堿平衡紊亂取決于病人的腎、肺、肝功能和分解狀態(tài)。在CBP時(shí)治療方式，置換液和透析液成分是重要因素。對嚴(yán)重代謝性酸中毒，24小時(shí)不宜將pH糾正至7.25以上。4 營養(yǎng)支持急性腎功能衰竭的病人每天由糖和脂肪提供的熱量至少每天30-35kcal/Kg/d。氨基酸，CBP不僅為營養(yǎng)支持提供空間，同時(shí)為控制代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中度和血磷提供技術(shù)保障 IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡控制差第二十一頁，共一百一十七頁。21CBP治療(zhlio)的特點(diǎn)(3)5、清除炎癥(ynzhng)介質(zhì)，從而改善重癥患者的預(yù)后。第二十二頁，共一百一十七頁。22CBP治療(z

15、hlio)常用方式血液透析血液濾過血液透析濾過血漿(xujing)置換血液灌流全血/血漿特殊免疫吸附生物性人工肝？腹透第二十三頁，共一百一十七頁。23常用CRRT方式(fngsh) 介紹SCU/SCUF 緩慢連續(xù)(linx)超濾Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltra

16、tion第二十四頁，共一百一十七頁。 CRRT名稱(mngchng)中英文對照第二十五頁，共一百一十七頁。25內(nèi)容提要(ni rn t yo)CBP治療(zhlio)目的及常用方式CBP原理及技術(shù)實(shí)施CBP在危重病中的應(yīng)用CBP 治療中的注意事項(xiàng)進(jìn)展與展望第二十六頁，共一百一十七頁。262.1 原 理第二十七頁，共一百一十七頁。27 彌散清除物質(zhì)主要方式有三種： 對流 吸附 血透以彌散為主 （小分子物質(zhì)）血濾以對流及部分吸附清除為主 （中分子物質(zhì)）吸附吸附為主要清除方式 （蛋白結(jié)合率高的毒素(d s)、自身抗體） 第二十八頁，共一百一十七頁。28 白蛋白 Albumin (55,000 - 6

17、0,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份

18、子”“中份子”“大份子”份子(fn zi)量 Molecular Weight第二十九頁，共一百一十七頁。能透過(tu u)透析器的常見物質(zhì) 代謝(dixi)產(chǎn)物：BUN （尿素氮） Cr （肌酐） UA（尿酸） 電解質(zhì)：Na+ K+ CL- Ca2+ P3+ Glucose 細(xì)菌內(nèi)毒素第三十頁，共一百一十七頁。30不能透過(tu u)透析器的物質(zhì) RBC， WBC ，PLT ，蛋白質(zhì) ，細(xì)菌(xjn) ，病毒等第三十一頁，共一百一十七頁。31CRRT治療時(shí)各種( zhn)溶質(zhì)的清除機(jī)制第三十二頁，共一百一十七頁。32分子/ 溶質(zhì)(rngzh)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理1：彌散彌散（分子擴(kuò)散或擴(kuò)散）：溶質(zhì)從高濃

19、度處向低濃度處的運(yùn)動。 影響因素： 一：溶質(zhì)分子量和溶質(zhì)的分子體積 二：半透膜兩側(cè)溶液濃度差（溶質(zhì)濃度，分子體積） 三：半透膜表面積 四：半透膜的通透性、阻力(zl)： 半透膜厚度、孔徑、 膜孔數(shù)第三十三頁，共一百一十七頁。33溶質(zhì)(rngzh)移動 - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域 擴(kuò)散(kusn)/彌散作用第三十四頁，共一百一十七頁。血液(xuy)透析透析液出口透析液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人 來回病人高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度第三十五頁，共一百一十七頁。 IHD的特點(diǎn)(tdin)迅速清除水和溶質(zhì) (BUN, Cr.)缺點(diǎn)(qudin)：容易引起血流動力學(xué)紊亂造成新的缺血性腎損傷低

20、血壓、低血容量對危重病患者有致命的危險(xiǎn)性第三十六頁，共一百一十七頁。36危重病人床邊血液(xuy)透析 隨著透析治療技術(shù)的發(fā)展，各種原因引起的腎功能衰竭應(yīng)用血液透析治療日益廣泛。但在臨床工作中，危重病人運(yùn)送十分不方便，甚至是不宜搬動的，針對這種情況，為了提高多臟器衰竭的危重病人的搶救成功率，應(yīng)該(ynggi)開展危重病人的床邊血液透治療。第三十七頁，共一百一十七頁。37(一) 方 式1、 床邊常規(guī)血液(xuy)透析(HD)特點(diǎn)：具有高效的溶質(zhì)清除率，短時(shí)間調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。但容易出現(xiàn)失衡綜合征，內(nèi)環(huán)境波動大，影響血流動力學(xué)平穩(wěn)。第三十八頁，共一百一十七頁。382、床邊緩慢(hunmn)

21、連續(xù)性血液透析（SCHD）特點(diǎn)： 對血流動力學(xué)影響小，血漿滲透壓變化小，患者易耐受。 對溶質(zhì)清除、電解質(zhì)和酸堿平衡效果好。 液體清除效果好，更適合(shh)于外科術(shù)后，肺水腫或ARDS患者。第三十九頁，共一百一十七頁。39 通過有效超濾，清除第三間隙水分，使患者接受胃腸外營養(yǎng)和靜脈應(yīng)用血管活性藥物。 技術(shù)操作簡單，不依賴CRRT機(jī)，不需要專職訓(xùn)練護(hù)士(h shi)進(jìn)行操作。第四十頁，共一百一十七頁。40 (二) 方法 1、透析設(shè)備的選擇： 一定要以簡易、方便、可靠為原則。 一定要能夠流動，不要靠搬動，把透析機(jī)安裝在小推車上，運(yùn)送過程中要小心。 選用(xunyng)簡易的水處理機(jī)與透析機(jī)，用簡單

22、駁接方法，配套成流動式透析裝置。 第四十一頁，共一百一十七頁。41 （三） 要點(diǎn)(yodin) 急慢性腎功能衰竭及藥物中毒患者往往發(fā)病急，病情危重，在搶救時(shí)常會應(yīng)用多種儀器監(jiān)護(hù)或維持生命體征，一般情況下，不宜搬動。 第四十二頁，共一百一十七頁。42 床邊血液透析治療，是搶救危重病人合并多臟器損害的一種有效治療新方法，它雖然給醫(yī)護(hù)人員增加了搬機(jī)的麻煩(m fan)，但提高了危重病人搶救成功率，在不具備CRRT機(jī)器的各級醫(yī)院有望推廣第四十三頁，共一百一十七頁。43分子/ 溶質(zhì)(rngzh)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 2：對流對流(duli)（超濾，對流轉(zhuǎn)運(yùn)） 液體在壓力梯度下，透過半透膜的運(yùn)動。即利用超濾清除比較大

23、量的液體，結(jié)果，對流作用產(chǎn)生并同時(shí)清除溶質(zhì)(以中、大份子清除較明顯) 第四十四頁，共一百一十七頁。44溶質(zhì)隨水流(shuli)移動, “溶劑拖移”對流作用(zuyng)清除溶質(zhì)第四十五頁，共一百一十七頁。血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液(xuy)濾過第四十六頁，共一百一十七頁。CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項(xiàng)連續(xù)靜脈(jngmi)-靜脈血液濾過血液(xuy)流入血液(xuy)回輸 置換液 廢液Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEff

24、luentPRISMA第四十七頁，共一百一十七頁。47血液(xuy)透析濾過 Hemodiafiltration結(jié)合(jih)了彌散清除(血液透析)和對流清除 (血液濾過 ) 濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注 第四十八頁，共一百一十七頁。置換液透析液血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液(xuy)透析濾過第四十九頁，共一百一十七頁。CVVHDF首要治療目標(biāo)(mbio):利用擴(kuò)散和對流作用清除溶質(zhì)安全地管理液體容量結(jié)合 CVVH 和 CVVHD 治療超濾率范圍 12-20l/24hr需要 透析液 (也可以作為間接加溫的手段)需要 置換液血流速 = 10

25、0-180 ml/min透析液流速 = 15-45 ml/min第五十頁，共一百一十七頁。CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續(xù)靜脈(jngmi)-靜脈血液透析濾過 血液(xuy)回輸 透析液廢液血液(xuy)流入置換液 Therapy Options治療選項(xiàng)第五十一頁，共一百一十七頁。51分子/ 溶質(zhì)(rngzh)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理3：吸附第五十二頁，共一百一十七頁。52吸附(xf)作用 Adsorption有些(yuxi)膜材料帶有吸附特性: (例如AN69膜) 發(fā)生在膜表面的吸附 如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜

26、的深層 份子粘附(zhn f)在膜的表面或深層第五十三頁，共一百一十七頁。53血液(xuy)灌流(HP) 血液灌流是一種(y zhn)吸附型的解毒裝置，將患者的血液引入體外并經(jīng)過血液灌流器，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附劑，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)到血液凈化的一種(y zhn)治療方法。第五十四頁，共一百一十七頁。54 血液(xuy)灌流（HP）原理 炭腎（吸附）第五十五頁，共一百一十七頁。551、排毒：HP對脂溶性、分布容積大、蛋白結(jié)合率高的毒物。2、與透析序貫使用，增加療效。3、肝昏迷:HP可以吸附氨、假神經(jīng)介質(zhì)（羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、酚、硫醇、調(diào)整支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的

27、比例.4、DNA免疫吸附柱可特異性清除(qngch)體內(nèi)自身抗體5、治療甲狀腺危象:6、流行性出血熱血液(xuy)灌流臨床應(yīng)用第五十六頁，共一百一十七頁。561、藥物或毒物中毒 藥物或毒物可分為水溶性和脂溶性或蛋白結(jié)合兩大類。水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇、水楊酸等，血透治療效果好。脂溶性或蛋白結(jié)合的藥物或毒物中毒，血液(xuy)灌流效果好。第五十七頁，共一百一十七頁。57下列情況不宜應(yīng)用HP治療：（1）作用迅速的藥物，如氰化物；（2）藥物代謝清除率超過血液灌注清除率；（3）能被血液透析清除(qngch)，且同時(shí)產(chǎn)生酸中毒的 藥物;（4）藥物的作用是不可逆的（5）分布容積大的藥物第五十八頁，共一

28、百一十七頁。58 HP治療藥物或毒物中毒之療效評價(jià) 患者蘇醒并不說明已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，因?yàn)閿?shù)小時(shí)后毒物可通過(tnggu)腸道、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉，特別是血運(yùn)少的脂肪組織彌散入血，又引起中毒。血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機(jī)制完全不同。 第五十九頁，共一百一十七頁。592、肝性腦病 一般認(rèn)為與血氨增高、假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)、芳香族氨基酸增高及血液中支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比例失調(diào)(b l sh dio)等因素有關(guān)。血液灌注可以清除氨、假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)，因而用來治療肝昏迷。 第六十頁，共一百一十七頁。60 血液灌注治療肝昏迷患者，生存率為38%，而以前(y

29、qin)未接受血液灌注治療的同樣患者，生存率僅為10%-15%。所以，血液灌注治療肝昏迷是有一定效果的。 血液灌注治療肝昏迷時(shí)應(yīng)特別注意血液相容性，因?yàn)楦尾』颊咭延醒“鍦p少和凝血因子的缺陷，有人主張?jiān)诿看窝汗嘧⒑筝斎胄迈r血漿或血小板。第六十一頁，共一百一十七頁。61血漿(xujing)置換 血漿置換為一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療(zhlio)目的?，F(xiàn)代技術(shù)不但可以分離出全血漿，尚可分離出某一類或某一種血漿成分，從而能夠選擇性或特異性地清除致病介質(zhì)，進(jìn)

30、一步提高了療效，減少了并發(fā)癥。第六十二頁，共一百一十七頁。62（一） 致病原因 人體循環(huán)中的致病因子在一些(yxi)疾病發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，它可導(dǎo)致器官功能損害。這些致病子包括：（1）自身免疫性疾病中的自身抗體如IgG、IgM；（2）沉積組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物； 第六十三頁，共一百一十七頁。63（3）過量的低密度脂蛋白；（4）各種副蛋白（5）循環(huán)毒素，包括過量的藥物以及(yj)外源性和內(nèi)源性毒性物質(zhì)等。第六十四頁，共一百一十七頁。64 （二）血漿置換的臨床應(yīng)用 PE的適應(yīng)癥相當(dāng)廣泛，其中(qzhng)絕大多數(shù)疾病損累及多個系統(tǒng)，病情復(fù)雜而嚴(yán)重，而且PE治療的方案也各有不同。第六十五頁

31、，共一百一十七頁。651. 血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿 毒癥綜合征2. 重癥肌無力危象 紅斑性狼瘡(lngchung)等嚴(yán)重風(fēng)濕病4.重度藥物中毒第六十六頁，共一百一十七頁。66液體(yt)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理：水分的清除一.超濾作用 Ultrafiltration 1：正壓 靜脈側(cè)內(nèi)路狹窄致使血液側(cè)壓力升高，使水分排除減少，臨床不再應(yīng)用。 2： 負(fù)壓(f y) 透析液側(cè)壓力低于血液側(cè)致使水分排除（PDo一般為負(fù)值），臨床廣泛應(yīng)用。第六十七頁，共一百一十七頁。67因壓力梯度差做成的液體(yt)移動超濾作用(zuyng)不能通過膜的溶質(zhì)(rngzh)做成膠體滲透壓正壓負(fù)壓第六十八頁，共一百一十七頁。血

32、液進(jìn)入血液出口濾出廢棄從病人來回病人高壓低壓液體容量減少緩慢(hunmn)連續(xù)超濾 SCUF第六十九頁，共一百一十七頁。SCUFSCUF主要原理(yunl)是以對流方式清除溶質(zhì)。是CAVH的一種類型，不同點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液和不用透析液。對溶質(zhì)（肌酐）的清除不理想。SCUF分為兩種，A-VSCUF和V-VSCUF。用于水腫、頑固性心衰，心臟直視手術(shù)、創(chuàng)傷和大手術(shù)后細(xì)胞外液過多者。第七十頁，共一百一十七頁。70透析器1.中空纖維型透析器 由8000-20000根中空纖維組成(z chn). 中空纖維直徑200um,厚度5-10um. 血液在中空纖維內(nèi)流動,透析液在中空纖維管外流動. 血液容量小，約為

33、65-86ml.m2第七十一頁，共一百一十七頁。712.透析膜材料 臨床分類 (1)天然(tinrn)膜: 醋酸纖維膜 再生纖維膜 特點(diǎn) 膜的孔徑均勻一致,膜孔密度大, 清除小分子量物質(zhì)效率高.但生物 相容性差。 其中再生纖維膜孔徑稍大,中小 分子量物質(zhì)亦可清除.第七十二頁，共一百一十七頁。72(2)合成膜 PAN膜:聚丙烯腈(AN69)膜, PM-MA膜:聚甲基丙烯酸甲酯膜, PS膜:聚砜膜,PA膜：聚酰胺膜 EVAL膜:乙烯-乙烯酸聚合物. 特點(diǎn) 膜孔徑大,通透性高，能以對流和彌散(msn)清除 大量溶質(zhì)，并具有一定的吸附能力。其中 中分子物質(zhì)清除率高； 但膜孔密度小，清 除小分量物質(zhì)效果

34、稍差。 無毒無致熱源，生物相容性好。第七十三頁，共一百一十七頁。73膜結(jié)構(gòu)分類(fn li) (1)同分子聚合物膜 親水性:有再生纖維膜 親水/疏水性:有醋酸纖維膜 疏水性:有合成膜(聚砜膜,聚酰胺膜) (2)異分子聚合物膜 親水/疏水性:EVAL 疏水性:PAN PEDA膜(兩種不同高分子化學(xué)物質(zhì)構(gòu)成) PMMA膜(聚甲基丙烯酸甲酯)第七十四頁，共一百一十七頁。74透析器的性能評價(jià) 清除率 CL 疏水性 SC Kt/V K：透析器的尿素(nio s)清除率 t：透析時(shí)間 V：體液中的 尿素分布量第七十五頁，共一百一十七頁。75置換(zhhun)液1.透析液的組成成分 Na+:1362 mmo

35、l/l 低Na+透析:可導(dǎo)致血漿晶體滲透壓下降,血容 量減少,加重腦水腫,造成失衡綜合 癥. 高Na+透析:可導(dǎo)致口渴(ku k),體重增加,高血壓,心 功能不全.第七十六頁，共一百一十七頁。76K+mmol/l 2.0mmol/l:對于(duy)高鉀血癥患者使用,嚴(yán)重高 鉀者,甚至可用無鉀透析液. 2.5-4mmol/l:對于低鉀血癥和危重患者,可 在以上范圍內(nèi)調(diào)整,避免由于 透析造成低鉀血癥,誘發(fā)心律 失常.第七十七頁，共一百一十七頁。77 Ca2+:2.0mmol/l Mg2+NaHCO3:25-30mmol/l第七十八頁，共一百一十七頁。78通大附院改良(giling)配方CBP A液

36、 (4L大袋)B液(堿基) 0.9%氯化鈉 3000ml5 % NaHCO3 250ml5 %葡萄糖 170ml 或50%葡萄糖 17ml注射用水 820ml 或注射用水 1000ml10%CaCl2 6.4ml 或10%葡萄糖酸鈣 30ml25%MgSO4 3.2ml 或25%硫酸鎂 3ml10%氯化鉀 6ml注：黃色背景的配方為南通大學(xué)附屬醫(yī)院ICU的改良配方。第七十九頁，共一百一十七頁。79抗凝技術(shù)(jsh)第八十頁，共一百一十七頁。80CBP治療(zhlio)時(shí)各種抗凝方法比較第八十一頁，共一百一十七頁。81CBP治療(zhlio)時(shí)抗凝劑的選擇抗凝應(yīng)個體化。首位重要的是患者的安全。如

37、果患者的自身凝血狀態(tài)已出現(xiàn)異常，凝血 指標(biāo)出現(xiàn)顯著延長時(shí)，不需再用抗凝劑。有活動性出血患者或近期經(jīng)受大的手術(shù)或創(chuàng)傷，應(yīng) 選用(xunyng)局部枸櫞酸抗凝或無抗凝劑方法。除了使用抗凝劑外，還應(yīng)注意一些治療方面可能影響 體外循環(huán)凝血的非藥物性因素。凝血功能正?；騼H有輕度異常，不伴或僅伴輕度出血風(fēng)險(xiǎn)的 患者，可使用抗凝治療。第八十二頁，共一百一十七頁。82CBP治療(zhlio)時(shí)抗凝劑的選擇(續(xù))抗凝最常用的還是UH，出現(xiàn)HIT的患者可考慮其他抗凝方法，如枸櫞酸或水蛭素。在使用抗凝情況下反復(fù)凝血者可考慮加用前列環(huán)素。LMWH的使用還需更多臨床研究加以證實(shí)。針對不同抗凝方法要采用不同的監(jiān)測(jin

38、 c)手段。對于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患 者，抗凝是主要目的。因此，首先應(yīng)監(jiān)測濾器后凝血指標(biāo)，觀察抗凝效果，全身凝血指標(biāo)可每天監(jiān)測一次。有出血風(fēng)險(xiǎn)患者使用全身抗凝時(shí)則應(yīng)密切監(jiān)測全身凝血指標(biāo)，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。 需要注意的是，有時(shí)抗凝劑的劑量與抗凝效果(APTT或ACT的延長)及抗血栓效果并不成線性關(guān)系。監(jiān)測出血并發(fā)癥主要靠臨床密切觀察。在某些因素，如年齡、性別、創(chuàng)傷、近期手術(shù)、 肝臟疾病及腎臟疾病的影響下，APTT即便在治療范圍，可能也會發(fā)生出血并發(fā)癥。不要等到 濾器完全凝血，應(yīng)定期更換濾器管路。 第八十三頁，共一百一十七頁。83三. CBP在危重病中的應(yīng)用(yngyng)第八十四頁，共一百一十七頁。

39、84CBP適 應(yīng) 癥之腎臟(shnzng)疾病1.1急性腎衰(ARF)合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫ARF合并心力衰竭ARF合并腦水腫ARF合并高分解代謝ARF合并ARDS膿毒癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定心臟外科手術(shù)后心肌梗死(xn j n s)1.2慢性腎衰維持性血液透析急性肺水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定1.3少尿患者(hunzh)而又需要大量補(bǔ)液時(shí)全靜脈營養(yǎng)各種藥物治療1.4慢性液體潴留腎性水腫腹水1.5酸堿和電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒低鈉血癥高鈉血癥高鉀血癥第八十五頁，共一百一十七頁。85CBP適應(yīng)癥之非腎臟(shnzng)疾病1 全身炎癥反應(yīng)綜合征2 多器官功能障礙綜合征3 急性呼吸窘迫綜合征4

40、急性壞死性胰腺炎5 藥物或毒物中毒6 擠壓(j y)綜合征7 心肺旁路8 慢性心力衰竭9 肝性腦病10乳酸酸中毒第八十六頁，共一百一十七頁。86CBP之并發(fā)癥1 技術(shù)并發(fā)癥1.1血管通路血流不暢1.2血流量下降和體外循環(huán)凝血1.3管道連接不良1.4空氣(kngq)栓塞1.5水、電解質(zhì)平衡障礙1.6濾器功能喪失2 臨床并發(fā)癥2.1出血2.2血栓2.3感染(gnrn)和膿毒癥2.4生物相容性和過敏反應(yīng)2.5低溫2.6營養(yǎng)丟失2.7血液凈化不充分第八十七頁，共一百一十七頁。87CRRT的療效(lioxio)Horyt（1997）：CRRT在腎功能恢復(fù)： CRRT 92% IHD 59.4%Bello

41、m （58例）：住院時(shí)間(shjin)縮短，生 存率提高。但APACHE II29 分預(yù)后沒有差異。第八十八頁，共一百一十七頁。88CBP與重癥腎臟病中的應(yīng)用(yngyng)第八十九頁，共一百一十七頁。89 復(fù)雜性ARF復(fù)雜性 急性腎功能障礙最佳時(shí)機(jī)？ 內(nèi)科治療失敗? 早期預(yù)防性應(yīng)用(yngyng)! 優(yōu)點(diǎn)：更好地控制水電介質(zhì)平衡，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，改善ARF的預(yù)后第九十頁，共一百一十七頁。90 現(xiàn)有很多作者提出：決定開始透析治療的標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)患者臨床病情（如其它器官的損害情況），而不是依據(jù)生化指標(biāo)(zhbio)是否達(dá)到尿毒癥水平。 第九十一頁，共一百一十七頁。91 在重癥患者中，決定是否開始C

42、BP，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，95%的手術(shù)(shush)后ARF患者中開始血透時(shí)水負(fù)荷在10L以上，而其中僅48%的患者存在氮質(zhì)血癥，而且還發(fā)現(xiàn)早期給予CBP治療可以更好地控制水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。第九十二頁，共一百一十七頁。92CBP治療時(shí)機(jī) 在臨床(ln chun)上，建議當(dāng)重癥ARF患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，即開始行CRRT治療 。第九十三頁，共一百一十七頁。93CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用重癥ARF患者接受腎臟替代治療（CRRT）的時(shí)機(jī)，目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。ARF開始(kish)透析標(biāo)準(zhǔn)通常為(1)利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺、腦水腫;(2)藥物治療難以控制的高血鉀;(3)嚴(yán)重代謝

43、性酸中毒;(4)出現(xiàn)尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥如精神癥狀、消化道 出血、心包炎等。(5)對于通常的ARF,國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為在 沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開始CBP,早 期預(yù)防性CBP是有益的。第九十四頁，共一百一十七頁。94重癥患者開始CRRT治療的指征1.少尿（尿量200ml/12h） 2.無尿（尿量6.5mmol/L）4.重度酸中毒（pH30mmol/L）6.器官水腫（尤其是肺水腫） 7.尿毒癥腦病8.尿毒癥心包炎9.尿毒癥神經(jīng)病變/心肌病變10.重度低鈉/高鈉血癥（Na+160或42.8ml/h/Kg機(jī)理：非選擇性清除炎癥和抗炎癥介質(zhì)，主動 參與機(jī)體(jt)免疫調(diào)節(jié)過程。第一百零五頁，共一百一十七頁。1053.2.2 ARDS有研究用油酸誘導(dǎo)的急性肺損傷犬模型進(jìn)行HVHF治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后血流動力學(xué)參數(shù)和肺功能參數(shù)均優(yōu)于單純機(jī)械通氣,以肺功能參數(shù)為例,HVHF治療組氣道峰壓、平均氣道壓、氣道平臺壓、呼吸功、肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)等均優(yōu)于對照