2022年醫(yī)學(xué)專題-CRRT在危重病搶救中的應(yīng)用

1、CRRT在危重病搶救(qingji)中的應(yīng)用第一頁，共四十三頁。內(nèi)容(nirng)continuous renal replacement therapy，CRRT 概念(ginin)、特點適應(yīng)證 腎臟疾病非腎臟疾病第二頁，共四十三頁。血液(xuy)凈化歷史與發(fā)展血液凈化技術(shù)應(yīng)用于臨床治療急性腎衰（ARF）和慢性腎衰（CRF）已有近半個世紀(jì)的歷史，這在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有劃時代意義。近20年來，在重癥監(jiān)護病房（ICU）搶救最為常見的危重患者是ARF，約占20%以上，但直至晚近期病死率仍在30-70%。有統(tǒng)計顯示，無合并癥的ARF病死率為3%，而合并多器官功能障礙綜合征（MODS）者，病情兇險，預(yù)后極為

2、惡劣。傳統(tǒng)的間歇性血透（IHD）并未能縮短ARF的病程，降低(jingd)其死亡率。因為IHD迅速清除溶質(zhì)和水分，容易導(dǎo)致低血壓，加重腎損傷，延長ARF的恢復(fù)時間。第三頁，共四十三頁。1977年，Krame等在德國首次將連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）應(yīng)用于臨床，克服了IHD的“非生理性”治療(zhlio)缺陷，標(biāo)志著一種新的連續(xù)性血液凈化技術(shù)的誕生。 第四頁，共四十三頁。1995年第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議將這一技術(shù)命名(mng mng)為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。CRRT的定義是采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損的腎臟功能。 第五頁，共四十三頁。近

3、年來，CRRT技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，擴展(kuzhn)到各種臨床上常見的危重病例的急救，已走出腎臟替代治療的局限性。由于CRRT似乎不能概括此項技術(shù)的實際內(nèi)容，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)更名為“CBP”更符合臨床實際內(nèi)容。 第六頁，共四十三頁。CRRT是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。包括緩慢連續(xù)超濾（SCUF）、連續(xù)靜靜脈血液濾過(l u)（CVVH）、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）、連續(xù)靜靜脈血液透析（CVVHD）等技術(shù)。 第七頁，共四十三頁。第八頁，共四十三頁。CRRT技術(shù)(jsh)血管通路抗凝 CRRT體外循環(huán)持續(xù)時間長，甚至24小時不間斷大

4、量的CRRT病人(bngrn)合并出血性疾患，不適合使用抗凝劑。幾乎所有的CRRT病人均使用雙腔導(dǎo)管作為血管通路，導(dǎo)管功能不良也是造成整個管路凝血的原因之一CRRT模式第九頁，共四十三頁。CRRT模式(msh)CRRT與IHD持續(xù)治療的優(yōu)點是由于緩慢持續(xù)的液體及溶質(zhì)的清除，使得血流動力學(xué)更穩(wěn)定，最終可以獲得更多的液體清除和更持久的溶質(zhì)控制(kngzh)。 特別是伴有心衰、腦水腫或高分解代謝者應(yīng)首選CRRT治療 第十頁，共四十三頁。CRRT清除(qngch)方式 理論上選擇有對流成分的CRRT模式應(yīng)該增加中等分子的清除率。在CRRT時是采用(ciyng)對流（CVVH）、彌散（CVVHD）、或?qū)?/p>

5、流加彌散（CVVHDF）清除溶質(zhì)，目前還沒有足夠證據(jù)證明哪一種方式更好 第十一頁，共四十三頁。CRRT的特點(tdin)：（一）血流動力學(xué)穩(wěn)定：ARF由于容量(rngling)負(fù)荷過多可直接導(dǎo)致患者死亡。HD通常每周3次，每次要清除2天的輸入量加上機體內(nèi)生水，這些大量的液體在短時間內(nèi)清除，可能造成血流動力學(xué)失衡及頻繁低血壓。有研究證實，超濾率大于0.35ml/kg.min，低血壓發(fā)生率顯著增高，當(dāng)超濾率大于0.6ml/kg.min，低血壓發(fā)生率達60%，低血壓可加重腎損害，降低生存率。與IHD相比CRRT是連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀

6、態(tài)，能較好地維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定性。 第十二頁，共四十三頁。（二）糾正酸堿紊亂：危重病人的酸堿紊亂決定于患者的腎、肺、肝功能和分解代謝狀態(tài)，應(yīng)用CBP治療時，避免嚴(yán)重酸堿狀態(tài)大幅度波動。在嚴(yán)重代謝性酸中毒，24h不宜(by)將PH值糾正至7.25以上，否則會有嚴(yán)重不良后果。 第十三頁，共四十三頁。（三）溶質(zhì)清除率高：CBP治療能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度(nngd)較低。而IHD存在峰值、谷值，且尿毒素平均濃度較高。第十四頁，共四十三頁。（四）營養(yǎng)支持：由于CBP需要給患者補充大量(dling)液體，因此可以充分輸入營養(yǎng)物質(zhì)。在嚴(yán)重分解代謝患者每天往往要輸入5000ml全靜脈

7、營養(yǎng)液，才能達到熱量與氮的正平衡，這只有在應(yīng)用CBP時才能實現(xiàn)。 第十五頁，共四十三頁。營養(yǎng)治療是影響ARF患者預(yù)后的重要因素(yn s)之一，但由于少尿，輸液量受限，限制了營養(yǎng)液的補充。過去對ARF時營養(yǎng)的需要量估計過高，提出“高能營養(yǎng)”是用詞不當(dāng)，因為攝入過多的熱量會導(dǎo)致肝脂肪變，刺激激素過多釋放，體溫升高，呼吸功能不全和呼吸機依賴，動物實驗表明，高能營養(yǎng)反而會增加死亡率。 第十六頁，共四十三頁。（五）清除炎癥介質(zhì)：近年來，研究證實CBP可以清除炎癥介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-d、PAF等），這給治療MODS帶來了新觀念。其主要機理是通過(tnggu)對流與吸附清除溶質(zhì)。

8、第十七頁，共四十三頁。CRRT適應(yīng)(shyng)證 腎臟(shnzng)疾病 重癥急性腎衰竭伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多容量或毒性物質(zhì)的情況，如ARF合并嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂、心力衰竭、腦水腫、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、外科手術(shù)后、嚴(yán)重感染。慢性腎衰竭：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定。第十八頁，共四十三頁。CRRT適應(yīng)癥非腎臟疾病 多器官功能障礙綜合征全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)綜合征ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂第十九頁，共四

9、十三頁。CRRT在非腎臟疾病(jbng)中的應(yīng)用（一）全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：SIRS是由感染(gnrn)或非感染(gnrn)因素刺激宿主觸發(fā)全身機體對炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機體對炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征。SIRS的病因中，感染（尤其是革蘭陰性桿菌感染）所引起者占發(fā)病率的50%左右，其他原因包括多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷、急性出血壞死性胰腺炎，出血性休克，自身免疫疾病等。第二十頁，共四十三頁。感染（細(xì)菌、病毒、真菌等）起動因子（內(nèi)毒素、外毒素等）初級炎癥介質(zhì)（TNF、IL-1、C5a等）體液和細(xì)胞內(nèi)鏈反應(yīng)二級炎癥反應(yīng)（細(xì)胞因子、補體片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附因

10、子、活化的氧化自由基等）休克MODSCRRT可通過體外循環(huán)對流及吸附作用清除炎癥介質(zhì)，能改善敗血癥SIRS的反應(yīng)過程(guchng)及預(yù)后。 SIRS發(fā)病(f bng)機理的主要步驟 第二十一頁，共四十三頁。（二）急性呼吸(hx)窘迫綜合征（ARDS）：ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺順應(yīng)性降低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭，為臨床常見和死亡率較高的危重病。病死率至今高達50%以上，并發(fā)膿毒血癥者為70%，并發(fā)吸入性肺炎者高達90%。ARDS的治療，強調(diào)盡早應(yīng)用呼吸機、重癥監(jiān)護，積極尋找有效的藥物和新療法。 現(xiàn)已證實，CRRT可以清除炎癥

11、介質(zhì)，改善ARDS的預(yù)后和存活率。第二十二頁，共四十三頁。（三）多器官功能障礙綜合癥（MODS）：MODS是嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后，同時或序貫出現(xiàn)的兩個(lin )以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合征，MODS兩個器官衰竭死亡率為50-60%，四個或四個以上器官功能衰竭者死亡率幾乎100%。 第二十三頁，共四十三頁。CRRT 防治MODS主要作用(zuyng)機制：1、有效清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，清除血液中的內(nèi) 毒素；2、通過清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實質(zhì)C攝氧能力，從而改善了組織的氧利用，降低ARDS的死亡率；3、持續(xù)、穩(wěn)定調(diào)控氮質(zhì)血癥和水電介質(zhì)及酸堿平衡； 4、為營養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件。第二十

12、四頁，共四十三頁。（四）擠壓綜合征：擠壓綜合征是指肌肉豐富的肢體或軀干受到外界重物擠壓或固定體位自體壓迫1小時以上而造成的肌肉組織(j ru z zh)創(chuàng)傷，缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，肌紅蛋白變成不可溶的血紅蛋白沉淀于腎小管內(nèi)，從而加速ARF的發(fā)展，甚至并發(fā)休克危及生命。二次大戰(zhàn)時，該病死亡率高達90-100%；1976年唐山地震死亡率20-40%，近年來由于血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用，ARF的死亡率由50%降至10%，死因主要是化膿性感染。 第二十五頁，共四十三頁。擠壓綜合征屬高分解代謝，應(yīng)該(ynggi)早期充分透析，糾正電介質(zhì)，酸堿失衡，加強營養(yǎng)支持，堿化尿液，積極處理原發(fā)病，

13、清除壞死組織，糾正高鉀血癥。值得一提的是，血液濾過比其他血液凈化方式能更有效地清除肌紅蛋白。 第二十六頁，共四十三頁。（五）乳酸酸中毒：乳酸酸中毒是嚴(yán)重休克的代謝標(biāo)志。休克是組織氧供與需求之間的失衡，組織缺氧后，丙酮酸氧化減少，乳酸生成增多，葡萄糖代謝生成丙酮酸后，不能進入線粒體的三羧酸循環(huán)，在胞漿中生成乳酸，1分子葡萄糖只產(chǎn)生2分子ATP，另外產(chǎn)生2分子乳酸，而在有氧環(huán)境下生成38分子ATP。在休克患者血乳酸4mmol/L時，僅有11%存活。肝臟是代謝乳酸的主要器官，儲備能力很大，一般的功能障礙不會導(dǎo)致血乳酸增高，但當(dāng)肝臟血流量在正常人30%以下，po247mmhg（6.27kpa）時，肝臟

14、從代謝乳酸的器官變成產(chǎn)生乳酸的器官。腸道缺血也會產(chǎn)生大量乳酸，應(yīng)用CRRT治療可以(ky)改善這些癥狀。 第二十七頁，共四十三頁。治療乳酸酸中毒首先是治療原發(fā)病，盡管(jn gun)乳酸酸中毒時是否應(yīng)用堿性藥物仍有爭論，但當(dāng)動脈血PH7.2時，會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，出現(xiàn)心排血量下降、低血壓、心律失常等。因此不論酸中毒病因如何，當(dāng)動脈血PH7.2時，必須應(yīng)用減性藥物。第二十八頁，共四十三頁。（六）急性壞死性胰腺炎：急性壞死性胰腺炎（ANP）的發(fā)病機制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織(zzh)，同時胰蛋白酶進入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺，組胺、激肽酶等），導(dǎo)致胰腺

15、壞死，血管彌漫性損傷，引起心血管、肝和腎臟功能不全。第二十九頁，共四十三頁。（七）慢性(mn xng)心力衰竭（CHF）：CHF時有效循環(huán)血量下降，從而引起交感N興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素釋放，使小動脈進一步收縮，加重后負(fù)荷，腎臟對鈉的重吸收增加，水鈉潴溜，又進一步引起肺灌注壓升高， CBP可緩慢地清除體內(nèi)的潴溜液體，阻斷惡性循環(huán)。更重要的是CBP清除水分主要是組織間液，可避免有效循環(huán)血量下降。 第三十頁，共四十三頁。（八）肝性腦?。焊涡阅X病的發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與血中氨、假性N介質(zhì)、芳香族氨基酸等增高，或支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失調(diào)有關(guān)(yugun)。CBP

16、可以清除氨，假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)，游離脂肪酸、硫醇等，從而改善腦內(nèi)能量代謝，使肝昏迷病人清醒。第三十一頁，共四十三頁。近年來日本學(xué)者采用CRRT加血漿置換作為肝衰中的支持療法，因為肝衰時C因子（TNF-r、IL-6）產(chǎn)生明酸增多，用CBP、血漿置換及血液灌流均能有效清除細(xì)胞因子及毒素。爭取(zhngq)足夠的時間讓肝組織再生或為肝移植創(chuàng)造條件。第三十二頁，共四十三頁。（九）藥物或毒物中毒：藥物中毒時應(yīng)用HF效果優(yōu)于常規(guī)血液透析和腹膜透析。HF對藥物和毒物的清除率與超濾率呈正相關(guān)，與藥物蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)，高流量濾器對藥物還有不同程度(chngd)的吸附能力，從而大大提高藥物清除率。第三十三頁，共四

17、十三頁。（十）急性腫瘤溶解(rngji)綜合征（ATS）：ATS是腫瘤治療過程中最緊急的并發(fā)癥，由于腫瘤細(xì)胞大量溶解破壞，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)快速釋放，超過了肝臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸血癥，高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列的代謝紊亂，進而導(dǎo)致嚴(yán)重心律失?；駻RF而危及生命。腫瘤溶解綜合征是由于尿酸結(jié)晶和高磷血癥，在小管間質(zhì)形成鈣磷復(fù)合物沉積，阻塞腎小管，從而導(dǎo)致ARF。尿酸和磷均為小分子物質(zhì)，彌散清除率很高，HD比CRRT更為優(yōu)越，但CRRT可應(yīng)用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，也可與HD聯(lián)合治療。第三十四頁，共四十三頁。CRRT在MODS-MOF中的應(yīng)用(yngy

18、ng)第三十五頁，共四十三頁。對MODS-MOF的新認(rèn)識(rn shi)MODS是指嚴(yán)重創(chuàng)傷(chungshng)、感染等損害后序貫發(fā)生的兩個或兩個以上器官可逆性功能障礙及衰竭，當(dāng)MODS發(fā)展到體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重受損以致出現(xiàn)衰竭綜合征稱為MOF。20世紀(jì)90年代，人們認(rèn)識到，損傷應(yīng)激反應(yīng)SIRSMODSMOF是一個逐漸發(fā)展、動態(tài)變化的過程。MODS及MOF是一組獨立的綜合征，而MODS和MOF則是在動態(tài)變化過程中的兩個階段，其差別僅在于損害程度不同而已。第三十六頁，共四十三頁。全身性炎癥反應(yīng)失控（SIRSSepsis-MODS -MOF）腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位(細(xì)菌、內(nèi)毒素移位)細(xì)胞

19、代謝異常（高代謝、細(xì)胞因子、肝細(xì)胞刺激因子、應(yīng)激激素增多）器官微循環(huán)灌注障礙(zhng i)（氧自由基、炎癥介質(zhì)） 免疫功能紊亂血管內(nèi)皮損傷 MODS-MOF發(fā)生(fshng)機制第三十七頁，共四十三頁。 MOF發(fā)病率與死亡率 MOF在高危(o wi)人群中的發(fā)病率約6%7%，發(fā)病急，進展快，死亡率高，從30%100%不等，平均約70%。死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而提升，單個器官衰竭的死亡率為15%30%，2個器官衰竭為45%55%，3個器官衰竭為80%，4個以上器官衰竭很少存活。 第三十八頁，共四十三頁。MODS的治療(zhlio)進展MODS的藥物治療一般治療原則包括防治感染和創(chuàng)傷，補足血容量、防治休克、提高(t go)氧供，增加組織對氧的攝取，應(yīng)用抗氧化劑和細(xì)胞保護劑等。近年研究表明，免疫調(diào)節(jié)治療有較好的應(yīng)用前景，對早期SIRS，可通過清除細(xì)胞因子，抑制炎癥反應(yīng)，阻斷其發(fā)展；對晚期SIRS，可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，恢復(fù)機體免疫穩(wěn)態(tài)，增強抗病能力，提高生存率。第三十九頁，共四十三頁。MODS合并(hbng)腎