經(jīng)骨折椎椎弓根固定醫(yī)治胸腰椎爆裂骨折

1、經(jīng)骨折椎椎弓根固定醫(yī)治胸腰椎爆裂骨折夏青 王衛(wèi)東 魏振 江海良 王森 馮濤【摘要】目的分析和探討經(jīng)骨折椎椎弓根固定醫(yī)治胸腰椎爆裂 性骨折的可行性及臨床療效。方式 回憶性分析我科自2001年12月至 2006年6月收治的64例單椎體胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料， 其中單純行跨骨折椎的4釘固定術(shù)（A組）34例，包括骨折椎椎弓根固 定的6釘固定術(shù)（B組）30例。隨訪1236個月（平均個月），別離從 病人骨折椎前緣高度、矢狀面Cobb角、神經(jīng)功能恢復、內(nèi)固定失敗率 （斷釘、斷棒及退釘?shù)龋┘把惩捶矫孢M行評判。結(jié)果 盡管兩組的骨折 椎前緣高度和矢狀面Cobb角的即刻改善無明顯不同（P,但B組的骨 折椎

2、前緣高度和矢狀面Cobb角均優(yōu)于A組（P, B group was obviously better than A group(P .The nerve functions of two groups hadn t significant difference , and B group had lower rates of back pain and internal fixation Reduction and fixation through the pedicle of fractured vertebra was an effective therapeutic options to

3、 treat the thoracolumbar burst fractures and deserved clinical study and expansion.Key words burst fracture ; lumbar; thoracic ; transpedicularinstrumentation ； fracture fixation胸腰椎爆裂性骨折穩(wěn)固性差，往往伴隨椎管填塞及脊髓神經(jīng)損 傷，短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定被以為是目前較為理想的經(jīng)脊柱后路固定 醫(yī)治胸腰椎爆裂性骨折的方式1。但是傳統(tǒng)的短節(jié)段固定方式是經(jīng) 骨折椎臨近的上下位椎弓根植入螺釘進行復位固定，具有較高的失敗 率2

4、。我科自2001年12月至2006年6月，嘗試加用經(jīng)骨折椎椎弓 根螺釘固定醫(yī)治胸腰椎爆裂性骨折，并與傳統(tǒng)方式進行比較，以期為 臨床提供參考。1資料與方式一樣資料我科自2001年12月至2006年6月共收治單椎體胸腰椎爆裂 性骨折患者64例，男57例，女7例；年齡2658歲，平均歲。 致傷緣故：重物砸傷28例（其中煤礦研石砸傷23例），交通傷23例, 高處墜落傷13例。骨折部位包括：T11 11例，T12 16例，L1 17例, L2 14例，L3 6例。按椎管填塞面積分為四度：I度（占位小于1/4 椎管）20例，II度（占位1/42/4椎管）29例，出度（占位2/43/4 椎管）11例，IV度

5、（占位大于3/4椎管）4例。按Denis骨折分類均為 爆裂性骨折。神經(jīng)功能評定按ASIA脊髓神經(jīng)功能障礙分級標準，A級 14例，B級30例，C級13例，D級6例，E級1例。受傷至手術(shù)時 刻6 h4 d,平均36 ho所有病人均常規(guī)行注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊醫(yī)治3,其中A組34例單純行跨骨折椎的4釘固定術(shù)，B組 30例行包括骨折椎椎弓根固定的6釘固定術(shù)。手術(shù)方式手術(shù)醫(yī)師為同一人。手術(shù)在硬膜外麻醉或全麻下進行。均采 納俯臥位，胸前置 U形墊，腹部懸空。術(shù)前均行體表金屬針定位攝 片及CT測量椎弓根最小徑。術(shù)中均采納以骨折椎為中心的后正中入 路，顯露骨折椎及上下鄰椎的雙側(cè)關(guān)節(jié)突，結(jié)合平頭克氏針并依照

6、手 感進釘。胸椎采納Roy Camille法進釘，腰椎采納人字崎極點法進 釘。A組病人均采納傳統(tǒng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定，通過骨折 椎的鄰位椎椎弓根撐開復位固定，然后行椎管內(nèi)探查、復位骨折椎椎 體后壁骨塊及減壓等，最后行后外側(cè)植骨融合術(shù)；B組病人第一在骨折椎鄰位椎椎弓根植入螺釘，用Kocher鉗固定骨折椎橫突基底部，以 穩(wěn)固其椎弓根。據(jù)CT片先將螺釘植入相對完整的一側(cè)椎弓根， 并依照 術(shù)中X線透視確信椎弓根釘進入時內(nèi)傾、尾傾的角度及深度，以恰好 通過骨折椎椎弓根全長或稍深切椎體后緣為度，避免阻礙椎體內(nèi)碎骨 塊。臨時放置1根固定棒，并與同側(cè)椎弓根釘連接，避免操作時骨折 椎的移動。在對側(cè)行椎管內(nèi)探

7、查及減壓，然后安放骨折椎的另一椎弓 根釘，依照固定區(qū)的正常矢狀面形態(tài)將棒預彎，先將上下端螺釘與預彎棒固定，然后用旋棒器將預彎棒向外旋轉(zhuǎn)，使預彎棒平面位于矢狀 面，再慢慢旋緊固定骨折椎椎弓根釘。雙側(cè)依次交替撐開復位并擰緊 頂絲，術(shù)中透視結(jié)合術(shù)中所見直至復位中意，最后安裝橫連桿，并行 后外側(cè)植骨融合術(shù)。評定方式別離從病人傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角、神經(jīng)功能恢復、 內(nèi)固定失敗率（斷釘斷棒退釘?shù)龋┘把惩催M行評判。傷椎前緣高度比 等于傷椎前緣高度與其上下鄰位椎體前緣高度之和的平均值之比再乘 以100%；傷椎矢狀面Cobb角為傷椎的上位椎體的上終板與傷椎的下 位椎體的下終板垂直延長線的交角；內(nèi)固定

8、失敗評定采納術(shù)后X線觀看椎弓根螺釘松動、斷裂或斷棒的情形；神經(jīng)功能評定按ASIA分級方 式。統(tǒng)計學處置所有數(shù)據(jù)均采納統(tǒng)計軟件進行分析處置，比較采納兩樣本的 t和u查驗方式，P為不同有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果所有患者隨訪1236個月，平均個月，無死亡或神經(jīng)損傷病癥 加重者。骨折椎前緣高度及矢狀面 Cobb角的術(shù)前、術(shù)后比較不同均有 顯著性意義（P。說明骨折椎高度及矢狀面 Cobb角均較術(shù)前有顯著性改善，而隨 訪至術(shù)后1年時，骨折椎高度及矢狀面 Cobb角均有不同程度的丟失， 但與手術(shù)前比較仍有明顯改善。盡管兩組的骨折椎前緣高度和矢狀面 Cobb角的即刻改善率無明顯不同（P,但在隨訪時，B組的骨折椎前

9、緣高度和矢狀面Cobb角均優(yōu)于A組（P。說明經(jīng)骨折椎椎弓根固定醫(yī) 治胸腰椎爆裂性骨折，在必然程度上減輕了骨折椎高度和矯正的丟失 （見表1）。表1胸腰椎爆裂性骨折術(shù)后X線評估（略）注：與術(shù)前 同組同一評估參數(shù)相較不同有統(tǒng)計學意義，P與A組同一隨訪時刻 的評估參數(shù)相較不同有統(tǒng)計學意義，P與A組術(shù)后2周的同一評估 參數(shù)相較不同有統(tǒng)計學意義，P兩組的神經(jīng)功能評定比較，不同無統(tǒng)計學 意義（P,說明B組至少可與A組取得一樣的神經(jīng)功能恢復，并非會 增加神經(jīng)的繼發(fā)損傷。而且B組較A組有較低的腰背疼痛及內(nèi)固定失 敗率（見表23）。表2神經(jīng)功能評分及恢復情形（略）表3術(shù)后并發(fā) 癥情形（略）注：與 A組同一評估參數(shù)

10、相較不同有統(tǒng)計學意義，P3討論自Boucher于1959年最先提出經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)以來，因其 可提供平安、頑強的短節(jié)段脊柱內(nèi)固定，且療效確切而得以普遍應(yīng)用4。短節(jié)段椎弓根釘復位內(nèi)固定被以為是目前較為理想的經(jīng)脊柱后 路固定醫(yī)治胸腰椎骨折的靠得住方式。傳統(tǒng)的單純椎弓根釘復位內(nèi)固 定，短時間臨床療效中意，遠期那么容易顯現(xiàn)斷釘、斷棒、退釘或釘 棒彎曲、骨折椎椎體高度及矯正丟失、乃至顯現(xiàn)后凸畸形等。為克服 單純椎弓根釘醫(yī)治胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗及矯正丟失的要緊缺 點，目前又顯現(xiàn)了加用經(jīng)骨折椎椎弓根固定的 6釘固定術(shù)。近來有學者57提出，脊柱骨折后通過韌帶軸向復位，雖可 使與韌帶相連的骨塊從頭排列復位

11、并最大限度恢復傷椎外形，但復位 后椎體呈蛋殼樣改變，傷椎及其上下間隙并非具有負重能力，載荷要 緊通過內(nèi)固定傳導。因此，在傷椎置入椎弓根螺釘并非能有效增加脊 柱軸向承載能力及初期穩(wěn)固性，也就不能降低術(shù)后矯正丟失及內(nèi)固定 失敗率。而關(guān)于未歸并前后縱韌帶斷裂的胸腰椎爆裂性骨折，行跨節(jié) 段椎弓根釘固定后，其穩(wěn)固性足以知足臨床需要，沒必要再行骨折椎 的固定。因其不僅沒有明顯提高固定節(jié)段穩(wěn)固性，反而增加了患者的 經(jīng)濟負擔、手術(shù)時刻與風險。但是傳統(tǒng)方式是通過縱向撐開，并利用 前后縱韌帶的夾板作用，使緊縮的椎體恢復高度和外形。若是椎體前 后縱韌帶斷裂，縱向撐開力就不能有效傳導到骨折椎體，乃至可能會 引發(fā)過度撐

12、開或骨折椎體后凸畸形加重，進一步加重脊髓神經(jīng)的損傷。 在骨折椎植入螺釘可顯著改善螺釘?shù)膽?yīng)力散布，減少螺釘負荷，并可為復位提供一個支點，使復位加倍符合力學機制，從而顯著提高其抗 應(yīng)力的能力，并使固定的穩(wěn)固性顯著增強8。咱們本組資料也說明， 經(jīng)骨折椎椎弓根固定醫(yī)治胸腰椎爆裂性骨折，不僅可取得與傳統(tǒng)單純 行跨骨折椎的4釘固定術(shù)一樣的近期臨床療效，也能明顯減少后期的 矯正丟失。短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定是螺釘借助完整而頑強的椎弓根來完成 椎體的間接復位與有效固定的，因此椎弓根的完整性是實施該術(shù)的大 體前提。故而有學者9-10以為，經(jīng)骨折椎椎弓根固定是沒有依據(jù) 且危險的。但是咱們在臨床中卻發(fā)覺，大部份胸腰椎爆

13、裂性骨折骨折 椎的前中柱是呈爆裂性，而后柱卻往往是完整的，且骨折椎的椎弓根 大部份亦較完整，較少顯現(xiàn)雙側(cè)的椎弓根骨折，只只是是骨折椎椎弓 根與椎體后緣的結(jié)合部骨折相對多見。這些影像學特點提示，經(jīng)骨折 椎椎弓根放置螺釘是可行的，且只要操縱椎弓根釘，以僅固定椎弓根 全長或稍深切椎體后緣為度，也可不能阻礙椎體內(nèi)骨折塊的復位。咱們在臨床中也體會，經(jīng)骨折椎椎弓根固定術(shù)并非是適合所有的 胸腰椎爆裂性骨折，在病例的選擇上需謹慎。椎體緊縮超過3/4,往往伴隨著骨折椎椎弓根的崩裂，且棘上棘間韌帶毀損較重，或術(shù)前CT 證明雙側(cè)椎弓根骨折的病例，咱們不主張行經(jīng)骨折椎椎弓根固定術(shù)。另外關(guān)于矢狀位Cobb角大于45的，

14、應(yīng)衡量利弊，必要時應(yīng)用或加 用前路固定術(shù)。綜上所述，經(jīng)骨折椎椎弓根固定醫(yī)治胸腰椎爆裂性骨折可與傳統(tǒng)的短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)取得一樣的近期臨床療效，且 可不能加重神經(jīng)的損傷，還能明顯的減少術(shù)后病人的腰背疼痛及內(nèi)固 定失敗的發(fā)生率。經(jīng)骨折椎椎弓根固定術(shù)技術(shù)要求相對更高，病人的 經(jīng)濟負擔又相對更大，而咱們的遠期臨床資料又尚不十分完善，對胸 腰椎爆裂性骨折行經(jīng)骨折椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，是不是能取得較高的 綜合社會效益，還有待更多學者的探討?！緟⒖嘉墨I】Mahar A, Kim C, WedemeyeM etsegment fixationof lumbar burst fractures using p

15、edicle fixation at the levelof the fracture J .Spine , 2007, 32(14) : 15031507.Peter D, Angevine CA Dickman PC et fusion with and without pedicle screw fixationJ .Spine, 2007, 32(13)：14661471.Ates O, Cayli S, Altinoz E, et of resveratrol and methylprednisolone on biochemical , neurobehavioraland4Mol

16、inari stabilizationlistopath ological recovery after experimental spind cord injury J .Acta pharmacd sin , 2006, 27(10) : 1317 1325.4Molinari stabilizationof the lumbar spine J.CurrOpin Orthop , 2007, 18(1): 215220.Daubs MD Kim YJ, Lenke screw fixation(T1 , T2, and T3) J .Instr Course Lect , 2007, 5

17、6: 247255.Alanay A, Vyas R, Shamie AN et and efficacy of implant removal for patients with recurrent back pain after a failed degenerative lumbar spine surgery J .J Spinal Disord Tech, 2007, 20(4) : 271277.Valentini MC Busch K, Ferraris role of imaging in the choice of correct treatment of unstable

18、thoraco lumbar fractures J .Eur J Radiol , 2006, 59(3): 331 335.LehmanRAJr, Lenke LG, Keeker KA et tomography evaluation of pediclescrews placed in the pediatric deformed spine over an 8 year periodJ .Spine , 2007, 32(24) : 26792684.Hakalo J, Wronski of a transpedicular stabilization of thoraco lumbar burst fractu