糖尿病與合理用藥

1、糖尿病與合理用藥定義糖尿?。╠iabetes mellitus,簡稱DM）是由多種病因引起以慢性高血糖為特 征的代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引 起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo) 致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷或衰竭。病因與流行病學(xué)糖尿病的病因尚未完全闡明。不同類型的糖尿病的病因不同。概括而言，引 起各類糖尿病的病因可歸納為遺傳因素和環(huán)境因素。糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病人數(shù)正隨著人民的生活水平的提高、人口 老化、生活方式的改變以及診斷技術(shù)的進(jìn)步而迅速增加。最新研究顯示，在大于 20歲的人

2、群中糖尿病的患病率為9.7%，據(jù)此推算，中國有9240萬成年人患糖尿 病。令人擔(dān)憂的是至少有25%-50%的糖尿病患者未被診斷，在已診斷的患者中 僅有不到1 /3得到理想控制。分類根據(jù)國際通用以美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病從病 因?qū)W上分成四類：1型糖尿?。?細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）2型糖尿?。◤囊葝u素抵抗為主伴胰島素相對(duì)不足到胰島素分泌不足為 主伴胰島素抵抗）妊娠糖尿?。℅DM）其他特殊類型糖尿?。ú∪瞬欢?，種類多）癥狀（臨床表現(xiàn)）糖尿病的臨床表現(xiàn)是診斷糖尿病的重要線索，主要包括：“三多一少”：即多尿、多飲、多食，體力及體重下降；餐前低血糖：胰島素分泌與血糖不同步

3、所致；皮膚瘙癢：高血糖刺激神經(jīng)末梢引起；視力下降：可由血糖波動(dòng)、白內(nèi)障、眼底出血等原因引起。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病的唯一指標(biāo)是血糖。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)1997年提出，目前國 際認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)為：有糖尿病癥狀（“三多一少”）者，并且隨機(jī)（餐前任何時(shí)間） 血漿葡萄糖（VPG）N11.1mmol/L （200mg/dl）；或者空腹（禁熱量攝入至少8h） 血漿葡萄糖（FPG） N7.0mmol/L （126mg/dl）；或者OGTT （口服葡萄糖耐量試驗(yàn)） 2 小時(shí)的血漿葡萄糖（2HPG）N11.1mmol/L（200mg/dl）。兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致；無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖 以明確診斷

4、。常見的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。慢性并發(fā)癥：（1）大血管病變心血管病變：冠心病、心肌梗塞；腦血管病變：腦梗塞（中風(fēng)）；下肢血管病變：糖尿病足，導(dǎo)致截肢。（2）微血管病變視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致失明；周圍神經(jīng)病變；腎臟病變：腎功能不全，導(dǎo)致尿毒癥。治療目標(biāo)和控制目標(biāo)糖尿病治療目的主要是盡可能糾正以糖代謝異常為基礎(chǔ)的多種代謝紊亂，并 消除或減輕可導(dǎo)致器官損害的各種危險(xiǎn)因素（如肥胖、高血壓、高血脂等），以 防止或延緩多種并發(fā)癥的發(fā)生和加重。表1糖尿病人的血糖控制目標(biāo)理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1M7.07.0非空腹4.4-8.0M10.010.0HbAlc(%)7

5、.5（*此標(biāo)準(zhǔn)為2002年亞洲一太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組制訂）治療原則：早期、長期、綜合治療，治療個(gè)體化綜合治療包括：宣傳教育（對(duì)糖尿病的知識(shí)要多懂點(diǎn)兒）控制飲食（對(duì)熱量攝取過多的要少吃點(diǎn)兒）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（對(duì)體力活動(dòng)過少的要勤動(dòng)點(diǎn)兒）心情舒暢（對(duì)心理波動(dòng)過大的要放松點(diǎn)兒）藥物治療（上述策略都無效時(shí)，藥要用點(diǎn)兒）血糖監(jiān)測(cè)（血糖控制不佳的監(jiān)測(cè)血糖要勤快點(diǎn)兒）通過綜合性的治療：使糖尿病的5項(xiàng)達(dá)標(biāo)（1）體重達(dá)標(biāo)：減肥（臃腫的殺手）；（2）血糖達(dá)標(biāo)：降糖（甜蜜的殺手）；（3）血壓達(dá)標(biāo)：降壓（無聲的殺手）；（4）血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂（油膩的殺手）；（5）血粘達(dá)標(biāo)：降粘（粘稠的殺手）。藥物治療*糖尿病的藥物治療分兩

6、大類，即胰島素和口服降糖藥治療。*藥物治療應(yīng)在醫(yī)生、護(hù)士和藥師的指導(dǎo)下用藥，不得擅自用藥，也不能隨意 停藥。一、口服降糖藥糖尿病病人中90%以上為2型糖尿病，在發(fā)病初期70%-85%的病人需要使用口服降糖藥治療，僅有15%-30%病人可用單純飲食加運(yùn)動(dòng)治療達(dá)到滿意控制 的標(biāo)準(zhǔn)。后者在以后的1-3年中，多半也需要加用口服降糖藥才能使血糖控制滿 意?，F(xiàn)有的口服降糖藥按作用機(jī)理可分為3類，按化學(xué)可分為5類。見表2 表2常用口服降糖藥分類作用機(jī)理藥物類別代表藥物藥物特點(diǎn)促進(jìn)胰島素分泌的藥物第二代磺酰脲類格列本脲1、最佳服藥時(shí)間為餐前半小時(shí)2、此類藥物適于非肥胖2型糖尿病患者3、最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為低血糖

7、4、格列喹酮特別適用于腎功能不全的患者（尤其是老年患者）5、兩種磺酰尿類藥物不能同服格列毗嗪格列齊特格列喹酮格列美月尿格列奈類（餐前血糖調(diào)節(jié)劑）瑞格列奈1、餐前即刻服用，不進(jìn)餐不服用2、不能與磺酰尿類藥物同那格列奈（餐時(shí) 血糖調(diào)節(jié)劑）增加胰島素敏感性的藥物第二代雙胍類二甲雙胍2型肥胖患者的首選，餐后服 藥噻唑烷酮類（格列酮類，胰島素 增敏劑）羅格列酮早餐時(shí)一次頓服，可與促進(jìn)胰 島素分泌的藥物和雙胍類合 用毗格列酮抑制腸道a - 糖苷酶的藥物假四糖類阿卡波糖此類藥物不引起低血糖，宜于開始吃第一口飯時(shí)嚼碎吞服假單糖類伏格列波糖二、胰島素哪些病人適用胰島素？（1）1型糖尿病患者（2）妊娠糖尿病患者（

8、3）2型糖尿病患者在下列情況：發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥或嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥；發(fā)生糖尿病應(yīng)激或消耗性疾病（包括發(fā)熱、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤等）；經(jīng)飲食控制及口服降糖藥治療無效或效果不佳或有嚴(yán)重的藥物反應(yīng)；明顯消瘦的病人；不能進(jìn)食，需要靜脈輸液的病人。（4）其他特殊類型糖尿病患者2、胰島素制劑：目前，臨床上常用的胰島素按來源可分為動(dòng)物胰島素、基因工程合成的人胰 島素和胰島素類似物。常用的胰島素見表3。表3胰島素的分類藥物類別作用類別商品名其他動(dòng)物胰島素短效常規(guī)胰島素（RI）適用于重型及搶救時(shí)人胰島素短效諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R國際通用瓶標(biāo)簽顏色為黃色中效諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N國際通用瓶標(biāo)簽顏色為綠色

9、預(yù)混諾和靈30R（30%短效+70%中效國際通用瓶標(biāo)簽顏色為棕色諾和靈50R（50%短效+50%中效）優(yōu)泌林70/30（30%短效+70% 中效）胰島素類似物超短效諾和銳（門冬胰島素）、賴脯胰島素起效快，餐前即刻注 射，使用方便超長效甘精胰島素、地特胰島素其作用類似基礎(chǔ)胰島 素的分泌，在24h內(nèi)有 相對(duì)恒定的濃度（*常規(guī)胰島素即中性胰島素，低精蛋白鋅胰島素即中性魚精蛋白鋅胰島素）另外，胰島素及其類似物按作用時(shí)間可分為超短效、短效、中效、長效和超 長效5種，其作用時(shí)間見表4。表4胰島素作用時(shí)間類型制劑作用時(shí)間（小時(shí)）起效高峰持續(xù)超短效門冬胰島素賴脯胰島素0.25-0.50.5-13短效正規(guī)（普通

10、） 胰島素（RI）0.5-12-34-5中效低精蛋白鋅胰 島素（NPH）2-34-68-12超長效甘精胰島素地特胰島素2無24（*因受胰島素吸收、降解等多種因素影響，且個(gè)體差異大，作用時(shí)間僅供參考。）3、胰島素的給藥方式：（1）筆式胰島素注射器。（筆式胰島素注射器具有體積小、攜帶方便、操作 簡單、注射劑量準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是不能按需要靈活混合胰島素，有時(shí)需用2 個(gè)筆式注射器分別注射2種胰島素，且反復(fù)注射也會(huì)給病人帶來痛苦。）（2）胰島素泵。（又稱持續(xù)皮下胰島素輸注，它利用可調(diào)的微電腦控制胰島 素的輸注，能夠模擬人體生理性胰島素分泌，24小時(shí)內(nèi)連續(xù)不斷地向人體輸注 微量的胰島素（即模擬基礎(chǔ)胰島素分

11、泌），而在進(jìn)餐時(shí)可增加胰島素的釋放量（即 模擬胰進(jìn)餐后胰島素分泌），故有“人工胰島”之美譽(yù)。胰島素泵具有能使患者 的血糖迅速達(dá)到并維持理想水平，減少胰島素注射的痛苦，節(jié)省胰島素的用量、 安全方便等優(yōu)點(diǎn)，明顯改善患者的生活質(zhì)量，是目前控制血糖的最佳手段。但昂 貴的價(jià)格限制了它的廣泛運(yùn)用。）（3）非注射給藥，如鼻滴、呼吸道吸入、口服等。（在研究開發(fā)中）患者須知測(cè)空腹血糖的注意事項(xiàng)是什么？患者空腹，采血前不吃降糖藥，不吃早飯，采完血，先吃藥，半小時(shí)再吃飯 （指磺酰脲類藥物）。測(cè)餐后2小時(shí)血糖的注意事項(xiàng)是什么？餐后2小時(shí)是指從吃第一口飯開始算時(shí)間，到2小時(shí)采血。餐后2小時(shí)血糖 反映的是治療效果，所以抽血的當(dāng)天，原治療不變，不要不吃藥，否則不是治療 效果。忘了一次降糖藥沒吃怎么辦？如果你忘了一次降糖藥沒吃，那么下次服藥應(yīng)按平常那樣服用，千萬不要把 上一次該服的藥補(bǔ)上，這樣會(huì)使你血糖過低而產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。提高對(duì)低血糖的警覺，也是患者須知之一。*低血糖是指血糖降得太低，血糖2.8mmol/L。*低血糖的癥狀：有饑餓感、渾