臨床護理工作日志

1、 臨床護理工作日志 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc362890870一、接診該患者第一天 PAGEREF _Toc362890870 h 4HYPERLINK l _Toc362890871(一)患者的一般情況 PAGEREF _Toc362890871 h 4HYPERLINK l _Toc362890872(二)診斷 PAGEREF _Toc362890872 h 5HYPERLINK l _Toc362890873(三)病史 PAGEREF _Toc362890873 h 5HYPERLINK l _Toc362890874(四)今日治療 PAGEREF

2、 _Toc362890874 h 5HYPERLINK l _Toc362890875(五)輔助檢查 PAGEREF _Toc362890875 h 6HYPERLINK l _Toc362890876(六)系統(tǒng)評估與護理計劃 PAGEREF _Toc362890876 h 6HYPERLINK l _Toc362890877(七)護理總結(jié)報告 PAGEREF _Toc362890877 h 6HYPERLINK l _Toc362890878二、患者動態(tài)病情變化及護理 PAGEREF _Toc362890878 h 7HYPERLINK l _Toc362890879（一）病史演變 PAGE

3、REF _Toc362890879 h 8HYPERLINK l _Toc362890880（二）治療變化 PAGEREF _Toc362890880 h 8HYPERLINK l _Toc362890881（三）實驗室檢查及輔助檢查 PAGEREF _Toc362890881 h 8HYPERLINK l _Toc362890882（四）護理問題及針對性護理措施 PAGEREF _Toc362890882 h 9HYPERLINK l _Toc362890883（五）健康宣教 PAGEREF _Toc362890883 h 9HYPERLINK l _Toc362890884（六）收獲及心得

4、 PAGEREF _Toc362890884 h 9HYPERLINK l _Toc362890885三、生理病理分析 PAGEREF _Toc362890885 h 10HYPERLINK l _Toc362890886四、護理工作心得與建議 PAGEREF _Toc362890886 h 10一、接診該患者第一天 書寫目的： = 1 * GB3 熟悉責(zé)任護士對患者一整天的整體護理的具體內(nèi)容，學(xué)會病史采集、系統(tǒng)體格檢查、針對病人情況提出護理問題/關(guān)鍵點及措施、交班（書面、口頭、床頭交班）； = 2 * GB3 熟悉該患者使用藥物的作用及相關(guān)的藥物護理 = 3 * GB3 熟悉該患者需要關(guān)注的

5、病情觀察要點（癥狀體征、實驗室檢查等輔助檢查、心理等）一） 、病人的一般情況病人: 王立新 床號: 204 年齡: 47歲 住院號: 691064 入院日期: 2月26日 手術(shù)日期: 7/26 過敏史: 無 手術(shù)史： 無 文化水平: 中學(xué) 宗教信仰: 無 職業(yè) 農(nóng)業(yè) 經(jīng)濟狀況: 一般 家庭支持系統(tǒng): 有家屬陪伴 二） 、診斷 雙額腦挫裂傷 三） 、病史:（包括病人的主訴、簡要現(xiàn)病史、實驗室檢查和特殊診斷性檢查、治療情況）主訴 患者于21小時前不慎后仰摔倒，當(dāng)即意識不清，呼之不應(yīng)，約2分鐘后自行好轉(zhuǎn)，訴頭暈頭痛，伴惡心，嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，不帶血性液，無胸悶胸痛，無氣促，無腹痛腹脹，無抽搐及大

6、小便失禁，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查CT示“腦挫裂傷”，予甘露醇針脫水等治療，患者頭痛無明顯好轉(zhuǎn)，意識漸有轉(zhuǎn)差，轉(zhuǎn)來我院，復(fù)查CT示“雙額及右顳腦挫裂傷，蛛血，右頂骨骨折”，繼續(xù)甘露醇針脫水，神經(jīng)營養(yǎng)等治療，現(xiàn)為進一步治療擬“頭部外傷”收住我科。 患者既往高血壓病病史3年，未規(guī)則服藥治療，血壓控制不理想，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)藥物，食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。 入院時，患者神志朦朧，3L/min鼻塞給氧下呼吸平穩(wěn)，訴頭痛，頭暈，NRS評分3分，左上肢肌力稍差，余肢體活動可，尾骶部皮膚完整，醫(yī)囑予外護I級，半流，心電監(jiān)護，護理上予觀察生命體征變化，神志瞳孔變化，肢體活

7、動情況，血壓等，醫(yī)囑予硝苯啶片1片舍下含服。 血報告示：凝血酶原活動度119%；活化部分凝血酶30.2秒；APTT值0.84；凝血酶原時間12.2秒；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.91；纖維蛋白原3.24g/L；2012/7/26葡萄糖（急診）8.2mmol/L；血清氯（急診）101mmol/L；血清鈉（急診）141mmol/L；血清鉀（急診）4.00mmol/L；血清鈣（急診）2.17mmol/L；尿素氮（急診）4.1mmol/L；2012/7/26紅細(xì)胞4.451012/L；血小板236109/L；血紅蛋白134g/L；白細(xì)胞19.42109/L。 四） 、今日治療醫(yī)囑: 靜脈用藥: 脫水：甘露醇 口

8、服用藥：絡(luò)活喜 雙克片 補液：VC,VB6,10%氯化鉀 營養(yǎng)神經(jīng)： 申捷針 治療/護囑: 外護 級 飲食： 半流 監(jiān)測生命體征頻率: 每小時一次 活動: 臥床休息 特殊: 吸氧，導(dǎo)尿 ,引流管 藥物一欄表藥名/類別作用、機制劑量給藥途徑護理措施給藥時間甘露醇用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。250mlivgtt【不良反應(yīng)】 （1）水和電解質(zhì)紊亂最為常見；（2）寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏、口渴；（3）排尿困難；（4）血栓性 HYPERLINK /keshi/waike/xgwk/994c1.html t _blank 靜脈炎；（5）外滲可致組織水腫、皮膚壞死；（6） HYPERLINK

9、 /zz/toubu/tou/a8b9f.html t _blank 頭暈、視力模糊；（7）滲透性腎病?！咀⒁馐马棥?（1）滴注速度不宜過快，滴速為510ml/min，以免出現(xiàn)局部壞死；（2）若出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，應(yīng)立即停藥，并給予對癥處理；（3）若出現(xiàn)少尿、無尿等腎功能損傷的表現(xiàn)，應(yīng)復(fù)查K、Na、Cl、BUN、Cr等，并采取相應(yīng)措施，以免造成腎衰。（4）使用12小時后無尿者，應(yīng)停用。（5）心功能不全者，應(yīng)慎用。（6）用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓；腎功能；電解質(zhì)濃度； HYPERLINK /jiancha/huaxue/niao/4e61b.html t _blank 尿量。 q6h申捷針用于治療血管性或外傷

10、性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；帕金森氏病。40mgivgtt【不良反應(yīng)】少數(shù)病人用本品后出現(xiàn)皮疹反應(yīng)，應(yīng)建議停用。qd絡(luò)活喜適用于高血壓的治療。5mgpo注意觀察副反應(yīng)是頭痛、水腫、疲勞、失眠、惡心、腹痛、面紅、心悸和頭暈。較為少見的副反應(yīng)為瘙癢、皮疹、呼吸困難、無力、肌肉痙攣和消化不良。qd雙克片水腫性疾病 排泄體內(nèi)過多的鈉和水，減少細(xì)胞外液容量，消除水腫。用于治療原發(fā)性高血壓，用于預(yù)防含鈣鹽成份形成的結(jié)石。25mgpo注意觀察藥物的副作用。qd五） 、今日輔助檢查系統(tǒng)名稱資料收集/體格檢查護理關(guān)鍵點/護理診斷預(yù)期目標(biāo)措施（包括護理和用藥）目標(biāo)評價精神/神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：神志朦朧，頭痛，頭暈 實驗檢查

11、 用藥：甘露醇 申捷針與顱腦損傷有關(guān)神志清，頭痛、頭暈減輕予平臥位，給予患者少量多餐，進清淡易消化富含維生素優(yōu)質(zhì)蛋白的軟食：如深海魚類、豆類、豆制品、新鮮蔬菜水果，補充營養(yǎng)。遵醫(yī)囑予甘露醇、申捷針，密切觀察患者神志情況，瞳孔變化，身命體征。呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：3L/min鼻塞給氧下，呼吸平穩(wěn) 實驗檢查用藥：鼻塞給氧與腦水腫壓迫神經(jīng)有關(guān)自主呼吸平穩(wěn)予3/min鼻塞給氧，監(jiān)測血氧飽和度循環(huán)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)： 高血壓病史3年 實驗檢查用藥：絡(luò)活喜與組織灌注異常有關(guān)血壓得到控制定時監(jiān)測血壓，心率，遵醫(yī)囑予口服絡(luò)活喜消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 胃納欠佳實驗檢查 用藥奧美拉唑營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與攝入減少不能滿足

12、機體需要量有關(guān)胃納 轉(zhuǎn)好遵醫(yī)囑予靜推奧美拉唑，逐漸予禁食，半流，普食，觀察病人的食欲、惡心嘔吐、腹脹等消化道癥狀，每餐進食量及營養(yǎng)攝入情況，每周測量體重、定期監(jiān)測白蛋白、電解質(zhì)、Hb等營養(yǎng)指標(biāo)，給予患者少量多餐，進清淡易消化富含維生素優(yōu)質(zhì)蛋白的軟食：如深海魚類、豆類、豆制品、新鮮蔬菜水果，補充營養(yǎng)。泌尿生殖系統(tǒng)：泌尿生殖系統(tǒng)：尿失禁，育2子1女 實驗檢查用藥導(dǎo)尿，雙克片與腦水腫壓迫神經(jīng)有關(guān)可小便自解遵醫(yī)囑予口服雙克片，定時觀察尿量，指導(dǎo)患者訓(xùn)練膀胱功能皮膚肌肉骨骼系統(tǒng)：皮膚肌肉骨骼系統(tǒng) 左上肢肌力稍差 實驗檢查用藥：甘露醇與腦水腫壓迫神經(jīng)有關(guān)恢復(fù)正常肌力遵醫(yī)囑予靜滴甘露醇，觀察肢體肌力情況安全

13、/ 疼痛/ 舒適：疼痛不適與顱腦受傷，手術(shù)引起疼痛有關(guān)疼痛 緩解注意傷口的護理，保持包扎敷料清潔，干燥心理小學(xué)文化，認(rèn)知能力正常，但對顱腦相關(guān)知識不了解，擔(dān)心疾病預(yù)后。家庭經(jīng)濟一般，擔(dān)心醫(yī)療費用。目前最大的愿望是能早日康復(fù)出院。家屬對患者的健康關(guān)心，給予患者家庭心理支持。1. 焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心醫(yī)療費用有關(guān)2. 知識缺乏：與自我健康意識欠缺，缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)焦慮得到消除做好宣教，與解釋，心理護理，使病人盡量消除擔(dān)心和憂慮，得到家屬的支持和鼓勵患者流行 病學(xué)六） 、系統(tǒng)評估與護理計劃（學(xué)會以這樣的方式收集資料，書寫時可以概括在一起七） 、一天的護理總結(jié)報告（寫主要病

14、情變化、治療的三天）第一天班內(nèi)病人一般病情，存在的任何問題和異常發(fā)現(xiàn)（發(fā)生的病情變化包括異常的檢查等)： 患者在全麻下行右額開顱血腫消除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，現(xiàn)返回病房，神志朦朧，3L/min鼻塞給氧下呼吸平穩(wěn)，頭部創(chuàng)口敷料干燥，右額硬膜外引流管一條接一2ml的負(fù)壓球，排約50ml血性液，尿管一條，質(zhì)清，尾骶部皮膚完整，左側(cè)肢體活動差，醫(yī)囑外護級，禁食，做好會陰護理密切觀察病情變化，保持，各引流管在位通暢，并做好記錄，壓瘡評分3+4+1+2+3+3=16分，指導(dǎo)6小時術(shù)后翻身拍背，預(yù)防壓瘡。 本班內(nèi)你為病人做了什么（采取的治療和護理）？ 1.予測量身命體征，系統(tǒng)體格檢查，評估患者乏力程度，胃納情況

15、，夜眠休息情況，記錄病情的變化。 2.遵醫(yī)囑予硝苯啶片一片舍下含服，靜滴甘露醇，申捷針，靜推奧美拉唑等等。 3指導(dǎo)注意翻身拍背，協(xié)助日常生活護理，滿足患者生活需要。 4觀察尿量，色，質(zhì)，引流液的量，色，質(zhì)。 5.指導(dǎo)患者多食含鈉高的食物，如咸鴨蛋等。 病人當(dāng)前的狀態(tài)如何？下一班人員要關(guān)注的治療及/或護理：當(dāng)前狀態(tài)：患者神志清，精神良好，呼吸平穩(wěn)，胃納佳，睡眠欠佳，大小便正常，尾骶部皮膚完整。 下一班人員要關(guān)注的治療及/或護理： 觀察患者睡眠情況，觀察電解質(zhì)鈉，鉀情況，注意補鈉，補鉀。 觀察尾骶部皮膚情況。 三）、實驗室檢查及輔助檢查:（需要關(guān)注的打鉤，同項有對應(yīng)比較） 肝功能 出凝血檢查項目2

16、012/7/267/27凝血酶原活動度（%）119112活化部分凝血活酶（秒）30.236.7APTT比值（%）0.841.02凝血酶原時間（秒）12.212.5國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.910.94纖維蛋白原（g/L）3.245.11 血常規(guī)檢查項目2012/7/267/278/18/38/48/78/10葡萄糖（mmol/L）8.29.4血清氯(mmol/L)101978596958991血清鈉（mmol/L）141136127135134131130血清鉀（mmol/L）4.003.974.164.434.464.384.01血清鈣（mmol/L）2.172.17尿素氮（mmol/L）4.15.

17、3紅細(xì)胞（1012/L）4.454.184.364.574.18血小板（109/L）236235388414398血紅蛋白（g/L）134125128136123白細(xì)胞（109/L）19.4215.9312.4514.5010.34 C-反應(yīng)蛋白 血培養(yǎng) 血沉 AFP 胸片 心電圖 其他：四）、住院期間存在的護理問題/關(guān)鍵點，給予針對性護理措施日期護理問題相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護理措施效果評價2012-7-26腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高，小血腫形成有關(guān)小血腫正常，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常采取抬高床頭15-30體位。密切觀察生命體征，意識，神志，瞳孔的變化及左上肢體活動情況，做好記錄。遵醫(yī)囑給藥物甘露醇。避免引

18、起顱內(nèi)壓增高的因素，如用力咳嗽，排便用力。保持呼吸道通暢，低流量給氧。保證每日入量及限制入液量，成人300ml顱內(nèi)壓降低，血腫清除，傷疼痛比之前緩解。2012-7-26組織灌注異常與高血壓有關(guān)控制血壓，控制組織灌注正常當(dāng)突發(fā)性高血壓時，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予硝苯啶1片舌下含服，平時予絡(luò)活喜口服用藥，維持血壓正常血壓得到控制，組織灌注逐漸恢復(fù)正常2012-7-26焦慮與患者擔(dān)心疾病愈后狀況焦慮緩解保持情緒穩(wěn)定1.鼓勵其表達焦慮的原因，認(rèn)真傾聽。2.適當(dāng)向病人介紹其治療方法，使其配合治療。病人及家人現(xiàn)心情穩(wěn)定2012-7-26知識缺乏與只有小學(xué)學(xué)歷有關(guān)理解與疾病相關(guān)的問題向患者指導(dǎo)有關(guān)疾病的知識使

19、其盡量了解該知識2012-7-26疼痛與頭部受傷形成的小血腫有關(guān)疼痛緩解或消除1正確評估疼痛的部位，性質(zhì)及程度2.指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力，提供安靜環(huán)境減少外界干擾，造作盡量輕柔3.頭部應(yīng)加以固定制約力，減輕頭痛頭暈等疼痛已緩解2012-7-26排尿形態(tài)異常與血腫壓迫腦神經(jīng)有關(guān)病人恢復(fù)正常的排尿形態(tài)1.保持尿液排出通暢2.觀察尿量，色，質(zhì)3.指導(dǎo)患者適量喝水，勤排尿?？勺孕信拍?012-7-26潛在并發(fā)癥：感染預(yù)防，控制感染1.遵醫(yī)囑給予抗生素類藥物2.保持創(chuàng)面清潔干燥2012-8-8睡眠紊亂與患者焦慮疼痛，病房的環(huán)境有關(guān)睡眠得到改善1.了解其睡眠不好的原因2.教會其入眠的方法3.改善病情及疼痛減輕

20、4.睡眠嚴(yán)重紊亂是，可以遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物睡眠得到改善五）、住院期間，你為患者進行了哪些健康宣教? 1.指導(dǎo)患者進行翻身拍背。2.指導(dǎo)患者加強營養(yǎng) ，由于低鈉低鉀予指導(dǎo)食咸性食物，如咸鴨蛋等，多食含鉀量高的水果，如香蕉等。3. 預(yù)防跌倒。 六）、通過對患者的住院期間的整體護理，你的收獲及心得 對患者的護理期間，我了解了創(chuàng)傷科患者的大概護理程序及其常用藥物，如甘露醇，并結(jié)合書本上的知識更為正確的了解患者的病情給予正確的指導(dǎo)與護理，并注意護理措施的注意事項。 三、生理病理分析（生理病理概念圖）包括二部分該疾病病因病理變化以及臨床表現(xiàn) 治療（包括藥物）或護理計劃分析 （要知其所以然）意識障礙：是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)之一，傷后多立即昏迷，由于傷情不同，昏迷時間由數(shù)分鐘至數(shù)小時、數(shù)日、數(shù)月乃至 HYPERLINK /keshi/waike/naowaike/4d