胸椎椎弓根解剖與臨床

1、胸椎椎弓根解剖與臨床【關(guān)鍵詞】胸椎；椎弓根；解剖；椎弓根螺釘技術(shù)；脊柱外科1胸椎椎弓根解剖數(shù)據(jù)與臨床親密相關(guān)的椎弓根解剖數(shù)據(jù)包括椎弓根寬度橫斷面徑線、高度矢狀面徑線、長度、橫斷面內(nèi)傾角和矢狀面傾斜角。Zindrik等5對2905個成人胸椎和腰椎椎弓根T1L5的解剖數(shù)據(jù)進(jìn)展了詳細(xì)測量。解剖特點(diǎn)：個體間差異很大。胸椎椎弓根的高度普遍大于寬度。T5的椎弓根寬度最小，約5，T1和T11最大，約8圖1。T1至T5椎弓根寬度呈減小趨勢，T5至T12椎弓根寬度呈增大趨勢，在T11處到達(dá)頂峰，在T12處有輕度下降。T1的椎弓根高度10，T1117圖2。T2至T7椎弓根高度變化不大，約12；T7至T11椎弓根高

2、度逐漸增大，T11至T12呈下降趨勢，T12約15。T1的椎弓根內(nèi)傾角最大，T12最小圖3。T1至T5的椎弓根內(nèi)傾角呈減小趨勢，由T1的27下降到T5的10。T5至T9變化較小，T9的內(nèi)傾角約8；T9至T12的椎弓根內(nèi)傾角減小較明顯，T11約為1，T12甚至可為負(fù)值。整個胸椎的矢狀面中心軸線指向頭側(cè)。從圖1中數(shù)據(jù)可以看出，在胸椎，椎弓根寬度是影響椎弓根螺釘準(zhǔn)確植入的最主要因素，同時影響椎弓根螺釘直徑的選擇。在成人骶椎，可以平安植入直徑7.5的椎弓根螺釘；在下腰椎L4L5，對于大部分成人患者，植入直徑6.5的螺釘是平安的；在胸腰段(T11L2)，大部分成人患者可以耐受直徑6.5或者6.0的螺釘；

3、在中下胸椎T4T10，使用直徑5.0或者4.5的椎弓根螺釘是恰當(dāng)?shù)?；在上胸椎T1T3，成人患者可以耐受使用直徑5.0的椎弓根螺釘,青少年和兒童患者的椎弓根內(nèi)徑雖然小，但是由于其骨皮質(zhì)具有比成人更好的可塑性，植入直徑4.5甚至5.0的螺釘是可行的4,6。Zindrik還測量了青少年的椎弓根數(shù)據(jù)7，結(jié)果提示在下腰椎可以平安使用標(biāo)準(zhǔn)直徑的螺釘6.5，椎弓根螺釘?shù)闹踩雽τ谇嗌倌昊颊叨允强尚械摹the研究椎弓根的內(nèi)部構(gòu)造后發(fā)現(xiàn)，椎弓根內(nèi)壁的骨皮質(zhì)厚度是其外壁厚度的23倍，這一構(gòu)造特點(diǎn)可以解釋為何椎弓根骨折以外壁多見，對于術(shù)中準(zhǔn)備釘?shù)赖牟僮饕灿兄笇?dǎo)意義8。2胸椎椎弓根毗鄰構(gòu)造胸椎椎弓根是一個狹長的管狀

4、骨性構(gòu)造，與之毗鄰的重要構(gòu)造包括：內(nèi)側(cè)的硬膜囊及其內(nèi)的脊髓；外側(cè)的肋橫突關(guān)節(jié)；上下兩側(cè)的椎間孔內(nèi)容物胸神經(jīng)根、節(jié)段血管分支及脂肪組織，前方的心臟和大血管；前側(cè)方的肺。理解椎弓根與上述重要毗鄰構(gòu)造的關(guān)系對于準(zhǔn)確植入胸椎椎弓根螺釘、防止嚴(yán)重并發(fā)癥具有重要意義。研究說明，胸椎椎弓根內(nèi)壁與硬膜囊嚴(yán)密相貼，幾乎無任何間隙9，因此螺釘打破椎弓根內(nèi)壁造成脊髓損傷的可能性較大，加上胸椎弓根寬度較小，操作中應(yīng)掌握好橫斷面內(nèi)傾角，竭力防止打破椎弓根內(nèi)壁。椎弓根外側(cè)的肋橫突關(guān)節(jié)具有一定保護(hù)胸膜和肺的作用，在椎弓根外側(cè)壁破裂時，有助于維持釘?shù)赖姆€(wěn)定性10。椎弓根上下緣與相鄰椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根均具有一定間隔 ，分別為1.

5、63.8和1.63.5，因此置釘過程中在矢狀面允許的誤差相對較大。假如椎弓根螺釘打破椎體前側(cè)骨皮質(zhì)，可能傷及位于中胸段前方的心臟及胸椎左前側(cè)的胸主動脈。已有術(shù)中的定位克氏針刺傷冠狀動脈導(dǎo)致心包填塞的報道6。3胸椎椎弓根螺釘植入技術(shù)在植入腰椎椎弓根螺釘中常用的“徒手freehand技術(shù)同樣適用于胸椎椎弓根螺釘4。由于胸椎椎弓根個體間差異很大，掌握“個體化原那么對于準(zhǔn)確植入椎弓根螺釘顯得尤為重要11。筆者主要通過術(shù)前T掃描和術(shù)中攝片來確定椎弓根在橫斷面和矢狀面上的角度。3.1顯露擬手術(shù)的椎體前方構(gòu)造均需要顯露，最上下端的椎體可以不切除小關(guān)節(jié)囊，并保持棘上韌帶和棘間韌帶完好，兩側(cè)要顯露到橫突的尖端。

6、3.2小關(guān)節(jié)切除椎體之間的小關(guān)節(jié)切除，既是植入螺釘?shù)男枰彩墙蝗诘男枰?。切除上位椎的下關(guān)節(jié)突35最上端椎體的上位椎不應(yīng)被切除下關(guān)節(jié)突，這樣可以充分顯露擬置釘椎的上關(guān)節(jié)突基底，這是植入椎弓根釘?shù)闹匾獦?biāo)志之一。去除上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)軟骨，為交融做準(zhǔn)備。3.3確定進(jìn)釘點(diǎn)每個胸椎椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)稍有不同，取決于橫突、上關(guān)節(jié)突基底和關(guān)節(jié)突間峽部等前方附件的解剖學(xué)位置圖4。圖4胸椎椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)及說明3.4去除骨皮質(zhì)用3.5的銳利鉆鉆出約5深的皮質(zhì)骨缺口。在腰椎，缺口處可以看到“出血變紅，說明已經(jīng)進(jìn)入了椎弓根的松質(zhì)骨，而在胸椎，由于椎弓根的松質(zhì)骨相對較少，“出血變紅的現(xiàn)象不一定會出現(xiàn)。3.5準(zhǔn)備釘?shù)罍?zhǔn)備釘?shù)朗?/p>

7、非常關(guān)鍵的一步。使用變向椎弓根探針2，鈍頭，尖端輕度彎曲向腹側(cè)適當(dāng)用力，進(jìn)入椎弓根基底部去找椎弓根松質(zhì)骨的軟點(diǎn)。開場時探針的尖端指向外側(cè)比擬平安，可以防止尖端穿透內(nèi)壁；探入大約1520之后，退出探針，改變方向，將尖端指向內(nèi)側(cè)，可以防止穿破椎體外側(cè)壁。在使用探針擴(kuò)開釘?shù)赖倪^程中，始終要平穩(wěn)用力，一旦探針有落空感，說明探針打破皮質(zhì)骨進(jìn)入了軟組織，需要馬上退出探針并改變方向，挽回椎弓根。椎體容易被探針穿透。因椎弓根釘約60%的受力位于椎弓根，約20%的受力位于椎體后部，因此除了骶骨釘需要雙皮質(zhì)固定以外，其他椎體均要求保持前側(cè)皮質(zhì)完好。取出探針后，要確認(rèn)從釘?shù)纼?nèi)緩慢地流出血液而非腦脊液。用細(xì)的椎弓根軟

8、探觸探椎弓根的五個壁：底部、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、上壁和下壁，需要特別關(guān)注管道1015處的內(nèi)側(cè)壁和上壁的連接處，因?yàn)榇颂幨亲倒妥倒苤g的峽部。仔細(xì)感覺管道壁是否為骨性，就可以調(diào)整釘?shù)赖姆较?，以挽回椎弓根。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.6透視確認(rèn)釘?shù)牢恢迷诿總€釘?shù)纼?nèi)植入一個長度為40的定位針，用形臂透視正側(cè)位，檢查釘?shù)赖奈恢?。理想的位置：在正位上針尖?yīng)該位于椎弓根內(nèi)壁和椎體的假想中線之間，假如針尖超過中線那么提示椎弓根內(nèi)側(cè)壁破裂，假如針尖未超過椎弓根內(nèi)壁，說明釘?shù)奈恢闷?；在?cè)位片上針應(yīng)該與椎體的上終板平行且不能超過椎體前緣圖5。圖5青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎后路椎弓根螺釘矯形術(shù)后正側(cè)位片3.7攻絲及再觸探目前

9、市售的椎弓根螺釘鮮有自攻螺釘，應(yīng)先攻絲。確認(rèn)釘?shù)辣谕旰煤螅敲礈y量釘?shù)赖纳疃燃绰葆數(shù)拈L度，一般上胸椎為3035，中胸椎為3540，下胸椎為4045。攻絲的直徑應(yīng)比預(yù)計植入的椎弓根螺釘直徑小1。攻絲時始終沿著釘?shù)赖姆较?，完成后再探觸釘?shù)辣诘耐旰眯圆y量螺釘長度。3.8植入螺釘沿著攻絲后的釘?shù)垒S心緩慢鉆入螺釘，使螺紋勻速進(jìn)入釘?shù)?，均勻地對釘?shù)浪谋诋a(chǎn)生膨脹壓力，使其產(chǎn)生粘彈形變，承受螺釘?shù)倪M(jìn)入且不產(chǎn)生爆裂骨折，如此螺紋對骨質(zhì)的抓持力較好。始終保持同心圓狀轉(zhuǎn)動手柄，盡量防止搖擺。植入螺釘后再次透視，按照前述的標(biāo)準(zhǔn)判斷螺釘?shù)奈恢?。作者認(rèn)為，只要通過純熟掌握部分解剖關(guān)系,在標(biāo)本上反復(fù)練習(xí)，最終可以掌握準(zhǔn)確

10、植入胸椎椎弓根螺釘?shù)募夹g(shù)要領(lǐng),并平安用于臨床。有報道稱約有40%左右的胸椎椎弓根螺釘經(jīng)過術(shù)后T證實(shí)不在椎弓根內(nèi)12，筆者認(rèn)為這種情況發(fā)生，總體而言只是一個技術(shù)問題，不能因噎廢食，停頓其應(yīng)用和在這方面的探究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1趙建華，李明，金大地.脊柱外科實(shí)用技術(shù).北京：人民軍醫(yī)出版社，2022.2張永剛，王巖，盧世壁.脊柱.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2022.3SukSI,LeeK,KiJ,etal.SegentalpedilesrefixatininthetreatentfthraiidipathislisisJ.Spine,1995,20(12):1399-1405.4KiYJ,LenkeLG

11、,BridellKH,etal.Freehandpedilesreplaeentinthethraispine:isitsafe?J.Spine,2022,29(3):333-342.5ZindrikR,iltseLL,DrnikA,etal.AnalysisftherphetriharateristisfthethraiandlubarpedilesJ.Spine,1987,12(2):160-166.6潘少川.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎.北京：人民衛(wèi)生出版社，2022.7ZindrikR,KnightG,SartriJ,etal.Pedilerphlgyftheiaturethralubarsp

12、ineJ.Spine,2000,25(21):2726-2735.8KtheR,HlleranJD,Liu,etal.Internalarheteturefthethraipedile.AnanatistudyJ.Spine,1996,21:264-270.9王歡喜，鄧展生，向鐵成，等.胸椎弓根及其周圍神經(jīng)解剖關(guān)系的研究J.湘南學(xué)院學(xué)報自然科學(xué)版，2022,7(4):8-10.10嚴(yán)軍，宦堅，鄭祖根，等.上中胸椎椎弓根-肋單位的T測量及其臨床意義J.中國臨床解剖學(xué)雜志，2022,25(6):636-639.11inttiG,GuinaS,Ripani,etal.Pedileinstruenta