2022胰腸吻合方式發(fā)展歷史與現(xiàn)狀(全文)

1、2022 胰腸吻合方式發(fā)展歷史與現(xiàn)狀（全文）摘要胰腸吻合從胰管十二指腸吻合的雛形，發(fā)展至胰腸端端吻合、胰管空腸端側(cè)吻合和胰管空腸黏膜吻合三大類的成熟階段已有百余年歷史。作為胰瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵影響因素之一，胰腸吻合方式在近年來(lái)也多有研究與改良，如荷包式吻合、捆綁式吻合、“ U”形貫穿縫合、鯊嘴式吻合、 Blumgart 法、一針?lè)ǖ?，各具啟發(fā)性、創(chuàng)新性、實(shí)用性。目前，仍沒(méi)有足夠充分的證據(jù)表明哪一種吻合技術(shù)在預(yù)防胰瘺發(fā)生方面有明確的優(yōu)勢(shì)。無(wú)論是傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，還是腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)有的共識(shí)均推薦術(shù)者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)選擇熟練程度較高的術(shù)式，以提高吻合質(zhì)量為主。外科醫(yī)師仍需更深入地研究胰瘺的發(fā)生機(jī)制，以

2、更明確指導(dǎo)胰腺殘端的重建，盡可能避免發(fā)生胰瘺。胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療十二指腸、壺腹、下段膽管及胰頭等部位良惡性疾病的經(jīng)典術(shù)式，被認(rèn)為是普外科難度最高的手術(shù)之一。其手術(shù)范圍包括切除胰頭、膽囊、膽總管下段、遠(yuǎn)端胃、全部十二指腸和部分空腸，并完整清掃鉤突系膜及腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)、后方和前方的淋巴脂肪組織，最后進(jìn)行胃腸、膽道、殘余胰腺的消化道重建。殘余胰腺的重建常伴發(fā)術(shù)后胰瘺、吻合口斷裂、出血等并發(fā)癥，其中胰瘺是 PD 術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可引發(fā)腹腔感染、膿腫、大出血等嚴(yán)重影響病人預(yù)后的不良事件。胰瘺的發(fā)生受胰腺殘端重建方式和質(zhì)量的直接

3、影響，因而對(duì)胰腺消化道重建方式的探索貫穿了 PD 的發(fā)展史。有記錄的胰腺消化道重建方法至少有 60 余種，整體上可分為胰腸吻合和胰胃吻合兩大類，其中胰腸吻合是最常見(jiàn)的重建方式1-2。本文梳理胰腸吻合的發(fā)展歷史，并對(duì)近年的技術(shù)改進(jìn)做一綜述。胰腸吻合方式發(fā)展歷史胰腸吻合在 PD 中的順序在術(shù)式基本確立后較少爭(zhēng)議或變動(dòng)?，F(xiàn)行的重建順序主要包括 Child 法和 Whipple 法。前者由 Child 于 1944 年報(bào)道，順序?yàn)橐认倏漳c端端吻合-膽管空腸端側(cè)吻合-胃空腸端側(cè)吻合。后者則由 Whipple 于 1945 年提出，其希望建立標(biāo)準(zhǔn)化的一期 PD 流程，消化道重建順序?yàn)槟懝芸漳c端端吻合-胰管

4、空腸端側(cè)吻合-胃空腸腸端側(cè)吻合。Child法所應(yīng)用的胰腸、膽腸、胃腸的吻合順序首先建立胰腸吻合口，使胰液在離開(kāi)吻合口后才被膽汁激活，降低了其消化破壞胰腸吻合口的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)用最為廣泛3。而曾經(jīng)出現(xiàn)的胃腸、胰腸、膽腸吻合順序，因常導(dǎo)致吻合口潰瘍而被淘汰。胰管十二指腸吻合是最早出現(xiàn)的胰腸吻合方式。最初對(duì)胰腸吻合的探索出現(xiàn)于壺腹部腫瘤手術(shù)。當(dāng)時(shí)，對(duì)于壺腹部腫瘤往往行局部切除，無(wú)需大部切除胰腺組織，相對(duì)危險(xiǎn)性低，但也需要面對(duì)胰管殘端的處理問(wèn)題，故常選擇行胰管十二指腸吻合。文獻(xiàn)可考的最早實(shí)施胰管十二指腸吻合者為 Halsted，其在 1898 年治療 1 例壺腹部腫瘤病人時(shí)，切除一段十二指腸、部分膽總管和

5、少量胰腺，行十二指腸端端吻合后，將膽總管和胰管沿縫合部位再植入十二指腸，并行膽囊造口。最終病人于 7 個(gè)月后死于因腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的吻合口梗阻。胰腺殘端對(duì)腸管吻合在數(shù)年之后開(kāi)始發(fā)展。Desjardins 于 1907 年首先提出胰腺空腸吻合，但僅是在尸體上進(jìn)行的手術(shù)實(shí)驗(yàn)，并未應(yīng)用于臨床實(shí)踐。其根據(jù)膽總管和胰管是否擴(kuò)張分別行胰腺空腸端端套入和胰腺空腸端側(cè)吻合，而后者至今仍為胰腸吻合的主流。Kausch 于 1909 年在 1 例壺腹癌病人的二期手術(shù)中，首次使用了胰腺十二指腸吻合，將胰腺殘端按照實(shí)質(zhì)對(duì)黏膜、包膜對(duì)漿膜的原則與十二指腸第 3 段相吻合。手術(shù)后 9 個(gè)月，病人死于膽管炎引發(fā)的敗血癥。Hun

6、t 于 1941 首次報(bào)道在壺腹部腫瘤病人的二期手術(shù)中行胰腺空腸端端吻合，病人于術(shù)后 24 d 出院。至此，胰腺空腸吻合開(kāi)始得到認(rèn)可和大力發(fā)展。隨著解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的加深，外科醫(yī)師逐漸發(fā)現(xiàn)十二指腸并不是生存必需的器官，僅切除部分十二指腸可能引起殘余部分十二指腸的血供減少，導(dǎo)致十二指腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，對(duì)胰頭嘗試性切除的較好預(yù)后結(jié)果也增加了術(shù)者對(duì)胰腺操作的信心。從而，壺腹部腫瘤根治的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式逐步確立為目前的PD，相應(yīng)的胰腸吻合方式也發(fā)生了從胰十二指腸吻合向胰空腸吻合的轉(zhuǎn)變。 Child 于 1944 年詳盡地描述了胰腺空腸端端套入式吻合方法。Varco 于 1945 年首次介紹了胰管空腸黏

7、膜端側(cè)吻合方法。1948 年，Cattell 在間斷水平褥式縫合胰腺斷端后，在胰管內(nèi)置入橡皮管支架后行胰管空腸端側(cè)二層吻合。1956 年，Cattell 和 Warren 確立了現(xiàn)在仍有應(yīng)用的傳統(tǒng)胰管空腸黏膜吻合技術(shù)，將吻合步驟定為吻合胰腺后壁-吻合胰管-吻合胰腺前壁。胰腸吻合方法改進(jìn)現(xiàn)狀2.1胰腺空腸端端吻合2.1.1 荷包式胰腸端端吻合 1994 年，Spivack 等首次提出荷包式胰腸端端吻合，這一手術(shù)方式的特點(diǎn)是應(yīng)用空腸吻合口末端全層的荷包縫合環(huán)扎空腸及胰腺，取代了胰腺包膜與空腸吻合口間斷縫合。在胰腺手術(shù)中引入了吻合口荷包縫合的概念。這一方法的優(yōu)勢(shì)便在于對(duì)穿過(guò)胰腺針道的減少，更適用于不

8、耐受撕裂及切割的柔軟胰腺，對(duì)后續(xù)減少針道的相關(guān)胰腸吻合術(shù)式有極大啟發(fā)作用。但由于該術(shù)式中僅行荷包環(huán)扎和縫線牽引胰腺殘端，常觀察到術(shù)后胰腺殘端與空腸分離的并發(fā)癥發(fā)生，故后續(xù)有術(shù)者在荷包環(huán)扎的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，增加了最外層的少量間斷縫合錨定加固，盡可能減少胰腺空腸分離的風(fēng)險(xiǎn)4。2.1.2 捆綁式胰腸吻合 基于胰瘺是由吻合口周?chē)鷿撛陂g隙引起的這一機(jī)制假說(shuō)，彭淑牖于 1996 年率先提出了捆綁式胰腸吻合術(shù)。其操作要點(diǎn)包括：（1）胰腺斷端與空腸縫合的針線僅穿過(guò)黏膜層。（2）套入胰腺相接觸的黏膜面通過(guò)電凝或石炭酸破壞喪失分泌功能。（3）胰腺套入后予絲線環(huán)繞捆綁空腸及胰腺。捆綁式胰腸吻合目的是達(dá)到使吻合口處無(wú)

9、針孔針道與腹腔環(huán)境直接相連，針距間空隙及空腸胰腺間空隙徹底消失的效果，以降低胰瘺發(fā)生率5-6。我國(guó)人群的一項(xiàng) RCT 研究結(jié)果顯示，捆綁式胰腸吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯低于雙層胰腺空腸端端吻合0（0/106）vs. 7.2%（8/111）7；而在意大利和秘魯進(jìn)行的以胰管空腸黏膜端側(cè)吻合作為對(duì)照組的 RCT 研究中，則差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義8-9。這一吻合方式在減少術(shù)后胰瘺發(fā)生方面有很大的潛力，對(duì)于胰瘺高風(fēng)險(xiǎn)的胰管狹窄和胰腺柔軟群體也更加安全10。其難點(diǎn)在于對(duì)胰腺的充分游離（3 cm）和捆綁線松緊的把握，捆綁過(guò)松容易在吻合口留下縫隙，過(guò)緊則可能影響吻合口血供并引起切割損傷。另一方面，空腸內(nèi)徑的大小使得對(duì)

10、胰腺殘端的選擇也成為了該術(shù)式的考量因素，過(guò)粗的胰腺殘端應(yīng)作為該術(shù)式的禁忌證。2.1.3“U”形貫穿縫合陳孝平等11提出雙“U”形貫穿縫合行胰腸端端套入式吻合的方法，即：通過(guò) 24 根貫穿腸壁與胰腺的“U”形縫線將胰腺殘端收緊并插入腸腔，再予空腸漿肌層與胰腺包膜間斷縫合數(shù)針。納入的 264 例病人中，僅 2 例（0.8%）病人發(fā)生臨床相關(guān)性胰瘺。此方法應(yīng)用于腹腔鏡 PD 同樣有較低的胰瘺發(fā)生率（1/116，0.9%）12。該術(shù)式需要游離的胰腺長(zhǎng)度較短，縫合縫線少，對(duì)胰腺的損傷風(fēng)險(xiǎn)低。2.2胰腺空腸端側(cè)吻合2.2.1 荷包式胰腸端側(cè)吻合 荷包式胰腸端側(cè)吻合是將空腸側(cè)壁切開(kāi)吻合口后埋置荷包形縫合線，

11、將胰腺殘端埋入空腸并行加固。 Hashimoto 等13將胰腺殘端套入空腸后于外層行間斷加固，但僅有 4例報(bào)道。Kelemen 等14則提出了僅使用 3 根縫線的荷包式胰腸端側(cè)吻合方法，1 根荷包縫合線預(yù)置于空腸吻合口周?chē)臐{肌層內(nèi)，2 根“U”形縫線將胰腺殘端拉入并褥式縫合固定于腸腔內(nèi)，然后行荷包縫合線打結(jié)環(huán)緊胰腺。2020 年，該團(tuán)隊(duì)報(bào)道了 130 例病人采用此吻合方法進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率約 6.9%15。該方式的優(yōu)勢(shì)同樣體現(xiàn)于能降低柔軟胰腺的術(shù)后胰瘺發(fā)生率，在同一臨床中心應(yīng)用此方法后將柔軟胰腺臨床相關(guān)術(shù)后胰瘺的發(fā)生率從單層胰腸端側(cè)吻合的19%降低至10.6%15。但荷包式胰腸

12、端側(cè)吻合仍存在收緊荷包線的松緊把握問(wèn)題，過(guò)緊還可能壓迫閉塞較狹窄的胰管。2.2.2 捆綁式胰腸端側(cè)吻合 為了解決捆綁式胰腸端端吻合術(shù)中存在因胰腺殘端過(guò)大無(wú)法套入空腸斷端的問(wèn)題，黃從云等16于 2009 年設(shè)計(jì)了捆綁式胰腸端側(cè)吻合，將胰腺斷端與腸吻合口內(nèi)壁縫合套入后，利用預(yù)置于腸壁漿肌層的荷包縫合線行捆綁，將與胰腺相通的針孔封閉限制于腸內(nèi)，70 例病人術(shù)后 3 例（4.3%）發(fā)生胰瘺。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于能夠處理端端捆綁時(shí)無(wú)法套入的過(guò)粗殘端，同時(shí)通過(guò)適當(dāng)規(guī)劃空腸吻合口大小，能夠使腸管平滑肌收縮時(shí)卡住胰腺殘端，這需要術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累。但在研究報(bào)道中還觀察到術(shù)后腸袢壓力過(guò)高導(dǎo)致的吻合口撕裂，說(shuō)明捆綁式胰腸

13、端側(cè)吻合的安全進(jìn)行還需要對(duì)腸袢充分減壓。2.2.3鯊嘴式胰腸端側(cè)吻合李慕行等17提出一種形似鯊魚(yú)嘴的不對(duì)稱的胰腺空腸端側(cè)吻合方法，即：垂直空腸走行方向切開(kāi)空腸后壁后，將胰腺斷端后壁與空腸切口遠(yuǎn)端漿肌層間斷縫合，胰腺斷端前壁與空腸切口近端漿肌層間斷縫合，最后將近端空腸間斷縫合于胰腺前壁包膜，使近端空腸覆蓋于胰腺前壁。根據(jù)國(guó)際胰瘺研究小組（ISGPF）標(biāo)準(zhǔn)，151 例病人中有 11 例（7.3%）術(shù)后發(fā)生臨床相關(guān)性胰瘺，明顯低于作為回顧性對(duì)照的端端套入式吻合組19.5%（16/82）。該方案對(duì)于胰腺殘端粗細(xì)并無(wú)多少限制，適合較大或柔軟的胰腺殘端的吻合。2.3胰管空腸黏膜端側(cè)吻合2.3.1 Kaki

14、ta 法 Kakita 等于1996 年設(shè)計(jì)了一種簡(jiǎn)便安全的胰管空腸黏膜吻合方法，即 Kakita 法。對(duì)其的使用和相關(guān)研究主要集中于日本。該方法先于空腸側(cè)壁做一與主胰管直徑相同的小切口，然后將置入引流管的主胰管與空腸行全層吻合，再用穿過(guò)胰腺全層和空腸漿肌層的縫線行第二層吻合。在一系列回顧性研究中，其術(shù)后胰瘺發(fā)生率為 6%40% 18-20。這一吻合方式在我國(guó)少有采用，同時(shí)也有些研究結(jié)果表明其在減少胰瘺發(fā)生上相較 Blumgart 法并無(wú)太大優(yōu)勢(shì)21。2.3.2 Blumgart 法 1996 年，Blumgart 法被提出后受到了較多關(guān)注，在多項(xiàng)臨床研究中其在胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間等方

15、面優(yōu)于其他吻合方法21。具體操作方法為：縫線首先貫穿胰腺前后壁，然后平行腸軸穿過(guò)空腸漿肌層，再次貫穿胰腺后前壁，形成“U”形，暫不收緊縫線，這樣的縫合線共計(jì) 48 根。完成胰管與空腸黏膜吻合后，“U”形縫線于胰腺包膜表面打結(jié)收緊，并再次穿過(guò)空腸漿肌層，行空腸漿肌層與胰腺前緣被膜間斷縫合固定。這一方法的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)胰腺的質(zhì)地和胰管直徑均無(wú)限制，且“U”形縫線能減少剪切力，降低胰腺實(shí)質(zhì)撕裂的可能性。之后， Kleespies 等22及 Fujii 等23均對(duì) Blumgart 法進(jìn)行了改良，前者使用 4 根“U”形縫線，后者僅使用 13 根，并且均去除了縫線于胰腺包膜表面打結(jié)的過(guò)程。改良 Blumg

16、art 法也被應(yīng)用于腹腔鏡和機(jī)器人 PD 中24-26。Blumgart 法的核心理念在于以空腸壁作為打結(jié)的緩沖墊，避免打結(jié)對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)的直接切割。該吻合方法操作較為簡(jiǎn)單，且不受胰腺的粗細(xì)、軟硬，胰管的直徑等因素限制，受到了較為廣泛的應(yīng)用。2.3.3一針?lè)ê榈嘛w等27基于對(duì)“胰管支架”應(yīng)為“胰液引流管”的理念認(rèn)識(shí)，提出了腹腔鏡 PD 中應(yīng)用“一針?lè)ā边M(jìn)行胰腸吻合。主要的技術(shù)關(guān)鍵包括28：（1）選取匹配胰管直徑的胰液引流管。（2）一針貫穿胰管腹側(cè)、胰液引流管前后壁及胰管背側(cè)，打結(jié)妥善固定引流管。（3）空腸切口荷包全層縫合并適當(dāng)收緊，保留胰腺斷端和空腸靠攏余地的同時(shí)避免腸液流出空腸切口。（4）利用胰腺斷端和空腸漿肌層的縫合拉攏胰管和空腸。在相關(guān)的多中心回顧性研究中胰瘺發(fā)生率僅為 7.1%（29/412），且平均吻合時(shí)間約為 30 min。該吻合方法更適應(yīng)腹腔鏡下的操作特點(diǎn)，且不受胰管直徑的限制。PD 術(shù)中胰腺殘端的消化道重建一直是備受討論的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前，仍沒(méi)有足夠充分的證據(jù)表明哪一