第二篇 臨床篇 第十七章 造血與淋巴系統(tǒng)

1、 李思進單位：山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院第十七章 造血與淋巴系統(tǒng)第一節(jié) 骨髓顯像其次節(jié) 脾顯像第三節(jié) 淋巴顯像重點難點熟悉了解掌握骨髓顯像、脾顯像、淋巴顯像的原理及臨床應(yīng)用骨髓顯像、脾顯像、淋巴顯像的圖像分析骨髓顯像、脾顯像、淋巴顯像的顯像方法骨髓顯像第一節(jié)在活體條件下顯示紅骨髓的分布及活性狀況?？瑟毺?、無創(chuàng)、全身評價人體造血功能及其變化的影像學方法，可彌補局部活檢和骨髓穿刺的缺乏。核醫(yī)學第9版一、原理與顯像劑原理骨髓bone marrow是人體重要的造血器官。位于全身骨骼骨髓腔bony cavity中。分為由各系造血細胞、網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞reticuloendothelial cell和少量脂肪組織組

2、成、具有造血功能的紅骨髓red marrow和黃色脂肪組織構(gòu)成、無造血功能的黃骨髓yellow marrow。新生兒全部骨髓腔布滿紅骨髓，隨著年齡增長，外周紅骨髓漸漸被黃骨髓取代，正常成人主要分布于顱骨、中軸骨、雙側(cè)肱骨和股骨近心端1/3處。核醫(yī)學第9版在正常及大多數(shù)的病理狀況下，紅骨髓中的造血細胞與網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的分布是全都的。網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的吞噬活性與骨髓造血功能的強弱是相平行的。網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞或單核吞噬細胞能吞噬經(jīng)靜脈注射進入人體內(nèi)的放射性膠體顆粒，從而使骨髓顯像，間接地觀看了全身紅骨髓的分布和造血功能的變化。核醫(yī)學第9版放射性膠體骨髓顯像紅細胞生成骨髓顯像粒細胞生成骨髓顯像 另外，近年來隨著

3、PET骨髓示蹤劑的爭論和應(yīng)用，細胞代謝活性骨髓成像metabolic activity imaging和細胞增殖活性骨髓成像proliferative activity imaging日益進入相關(guān)應(yīng)用爭論。核醫(yī)學第9版分 類放射性核素示蹤劑物理半衰期骨髓有效劑量/MBq（mSv）回旋加速器生產(chǎn)定量（相對）作用靶點SPECT 99mTc-硫膠體（99mTc-sulphur colloid）6h0.0019-網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)99mTc-納米膠體（99mTc-nanocolloid）6h0.0094-網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)111In-氯化銦（111In-chlorid）2.3d0.21-紅細胞生成系統(tǒng)99mTc-

4、白細胞（99mTc-WBC）6h0.023-網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)111In-白細胞（111In-WBC）2.3d0.36-網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)99mTc-抗粒細胞抗體（99mTc-AGAB）6h0.0055-粒細胞生成系統(tǒng)PET 52鐵（52Fe）8.2d6.1+/-+紅細胞生成系統(tǒng)18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）2h0.11+/-+葡萄糖的代謝活性3-脫氧-3-18F-胸腺嘧啶核苷（18F-FLT）2h0.029+/-+細胞增殖活性（DNA）11C-蛋氨酸（11C-methionine）20min0.00045+氨基酸的代謝活性11C-乙酸鹽（11C-acetate）20min0.0057+脂肪酸的代謝

5、活性11C-膽堿（11C-choline）20min0.0019+細胞增殖18F-膽堿（18F-choline）2h0.012+/-+注: min 分鐘，h 小時，d 天 ，+/- :回旋加速器生產(chǎn)或購買常用骨髓顯像劑核醫(yī)學第9版患者無需特殊預(yù)備。顯像前排空膀胱。仰臥位行前、后位全身顯像。依據(jù)需要對感興趣區(qū)部位行局部斷層或CT融合顯像。核醫(yī)學第9版二、顯像方法核醫(yī)學第9版三、影像分析成人放射性膠體正常骨髓影像正常圖像主要為中軸骨顯影圖像兩側(cè)對稱遠端骨髓無明顯顯影中軸骨：椎體、胸骨、 骨盆、顱骨顯影明顯。外周骨：只有肱骨和 股骨的近心端1/3顯影。以中軸線為界，左右兩側(cè)放射性根本對稱。肝、脾聚攏

6、的放射性膠體多，左右兩側(cè)顯 影明顯。四肢骨的遠端2/3無影像。兒童期例外，可有四肢遠端的影像。1. 中心骨髓和外周骨髓均不顯影或明顯顯影不良核醫(yī)學第9版全身骨髓量普遍減低如骨髓纖維化。骨髓造血功能嚴峻受抑制造血功能不良。中心骨髓和外周骨髓功能均受到抑制特別圖像ANTPOST2. 骨髓增生活潑型中心骨髓和外周骨髓顯影增加，影像清晰，甚至向四肢遠心端擴張。提示全身骨髓增生活潑。核醫(yī)學第9版中心骨髓和外周骨髓功能增加和擴張ANTPOST3. 外周骨髓擴張型中心骨髓顯影不良，而肱骨和股骨骨髓顯影并向遠心端擴張。提示中心骨髓受抑制，外周骨髓功能代償性增生。核醫(yī)學第9版4. 骨髓局部顯像劑分布減低、缺損或

7、增高 提示局部骨髓功能減低、缺失或增加。核醫(yī)學第9版5. 中心骨髓受抑制而外周骨髓功能擴張中心骨髓顯影不良，而外周骨髓、肝、脾等其他部位消失顯像劑局灶性分布增高。提示有髓外造血，為一種造血功能的代償性現(xiàn)象。核醫(yī)學第9版中心骨髓受抑制而外周骨髓功能擴張ANTPOST一再生障礙性貧血四、臨床應(yīng)用核醫(yī)學第9版依據(jù)功能性骨髓的分布和活性水平，骨髓影像分為五種類型A. 荒涼型B. 抑制型C. 灶型D. 灶型E. 正常型核醫(yī)學第9版A. 荒涼型 全身骨髓不顯影，表現(xiàn)全身骨髓造血功能布滿性重度抑制，臨床上屬重度，發(fā)病急驟，病程短，療效不好，預(yù)后極差。B. 抑制型 全身骨髓的分布和活性低于正常，此類患者往往屢

8、次多部位骨髓穿刺或活檢失敗，并對常規(guī)治療效果差，預(yù)后不佳。核醫(yī)學第9版C. 灶型 在全身造血功能不同程度抑制的骨髓中消失局限明確的島狀顯影灶，灶內(nèi)活性明顯高于四周骨髓組織，主要見于慢性再障，常規(guī)治療效果有效，預(yù)后較好。D. 灶型 在長骨外周的黃骨髓中消失節(jié)段性灶顯影，最常見于脛骨干中段，分布對稱，形如鏡像，活性較高，治療效果好，預(yù)后好。核醫(yī)學第9版E. 正常型 少數(shù)再障患者骨髓顯像可表現(xiàn)為全身骨髓的分布和活性接近正常，這類患者臨床病癥較輕，骨髓細胞呈增生性貧血，治療效果好，預(yù)后較佳。二白血病四、臨床應(yīng)用核醫(yī)學第9版多樣灶表現(xiàn)，與其類型、化療與否等狀況有關(guān)。多數(shù)見外周擴張，中心骨髓抑制，中心骨髓

9、抑制的程度與病情平行。三骨髓栓塞四、臨床應(yīng)用核醫(yī)學第9版急性期線攝片無顯示，而骨髓顯像可見缺損區(qū)， 其四周放射性增高，并伴外周擴張。緩解期經(jīng)治療栓塞解除，栓塞部位由骨髓細胞植入而恢復(fù)功能，原缺損區(qū)有放射性分布。常見于鐮狀細胞貧血，約有50的鐮狀細胞貧血者并發(fā)骨髓栓塞，表現(xiàn)為骨痛、關(guān)節(jié)痛、腫脹。四多發(fā)性骨髓瘤四、臨床應(yīng)用核醫(yī)學第9版表現(xiàn)為病變區(qū)域多個放射性缺損區(qū)，有外周擴展。骨髓顯像較骨顯像診斷此病的陽性率高。五骨髓穿刺和活檢定位四、臨床應(yīng)用核醫(yī)學第9版骨穿是診斷血液病的重要方法，臨床上常消失病理診斷與臨床不符，主要緣由是活檢時取樣不當。本法可供給最有代表性活檢部位，削減盲目性。六真性紅細胞增多

10、癥polycythaemia vera，PV四、臨床應(yīng)用核醫(yī)學第9版骨髓像：早 期 表現(xiàn)正常。進展期 表現(xiàn)為中心骨髓活性 正常，同時有外周骨髓顯像及脾腫大。晚 期 中心骨髓及外周骨髓均不顯示，消失髓外造血。PV是以紅細胞和血量確定值明顯增高，骨髓各系統(tǒng)造血系統(tǒng)顯著增生，尤以紅系增生明顯的血液病。七惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移四、臨床應(yīng)用核醫(yī)學第9版惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移時腫瘤細胞首先侵襲骨髓，在骨髓腔內(nèi)種植。在骨皮質(zhì)浸潤之前首先消失骨髓腫瘤細胞浸潤。骨髓顯像比一般的骨顯像能及早覺察腫瘤骨轉(zhuǎn)移。核醫(yī)學第9版男性，38歲，消化系統(tǒng)惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移。骨髓顯像示：全身骨髓活性不均勻性減低，伴散在局灶樣擴張、雙側(cè)肱骨及股

11、骨遠段骨髓明顯擴張全身骨掃描：超級影像八其他四、臨床應(yīng)用核醫(yī)學第9版各種貧血，如缺鐵性貧血、慢性溶血性貧血和慢性失血性貧血等的骨髓影像，表現(xiàn)為中心骨髓活性明顯增加、外周骨髓擴張和脾臟腫大。急性溶血性貧血的骨髓影像正?；蜉p度增生活潑。脾顯像其次節(jié)可顯示脾臟生理功能。用于脾血管瘤、脾裂開的診斷及脾臟移植的監(jiān)測等。核醫(yī)學第9版一、概 述利用脾的單核吞噬細胞能夠吞噬放射性膠體顆?；蜻x擇性攝取并吞噬變形紅細胞的功能，靜脈注射放射性膠體或標記的變形紅細胞，它們被脾的單核吞噬細胞吞噬而濃聚于脾，使脾顯影。 核醫(yī)學第9版二、原理與方法分為兩大類1. 放射性膠體。2. 放射性非膠體類主要有99mTc-熱變性紅細

12、胞denatured RBC，DRBC和111In-血小板。核醫(yī)學第9版三、顯 像 劑患者無需特殊預(yù)備。探頭置于腹部包括脾臟和肝臟，然后進展平面顯像，如前位、后位和左側(cè)位，必要時加做左前斜位、左后斜位和SPECT/CT融合顯像。前位影像采集750k，其他各體位的采集時間與前位影像一樣。假設(shè)進展脾動脈灌注顯像，應(yīng)行“彈丸”式靜脈注射，即刻以1秒/幀的速度連續(xù)采集60s。核醫(yī)學第9版四、顯像方法核醫(yī)學第9版五、正常影像1. 動脈灌注顯像：靜脈注射顯像劑后約810s腹主動脈顯影，隨即雙腎和脾顯影，再經(jīng)1218s后消失肝影。2. 靜態(tài)顯像：后位像見脾影呈橢圓形或逗點狀，也有呈三角形或分葉狀；左側(cè)位呈橢

13、圓形或逗點狀；左前斜位多呈橢圓形或香蕉形。前位脾影下緣不超過肋弓。脾的大小常以后位像度量，縱徑為101.5cm，橫徑為6.51.0cm，平均面積為52.814.6cm2。一般認為縱徑大于13cm，橫徑大于8cm者為增大。后位像脾影較前位清晰，顯像劑分布均勻，脾上端和內(nèi)側(cè)脾門凹陷處顯像劑分布略稀疏。 正常成人放射性膠體脾影像1. 脾臟存在、大小和功能的探查2. 解剖性無脾和功能性無脾3. 副脾診斷4. 脾臟梗死和脾外傷5. 種植脾臟的探測及推斷存活狀況6. 脾內(nèi)占位性病變7. 左上腹腫物的鑒別診斷 六、臨床應(yīng)用核醫(yī)學第9版脾腫大淋巴顯像第三節(jié)對淋巴系統(tǒng)疾病的診斷具有方法簡便，圖像清晰，靈敏度高、

14、特異性強等優(yōu)點。目前主要用于前哨淋巴結(jié)探測，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的檢查，淋巴瘤的幫助診斷，淋巴水腫的鑒別診斷等。核醫(yī)學第9版一、概 述淋巴顯像的原理是借助于淋巴系統(tǒng)對放射性顆粒的運輸、沉積和吞噬作用來完成的，利用ECT顯像，即獲得淋巴結(jié)和淋巴管造影像。 核醫(yī)學第9版二、原 理淋巴顯像劑有其特殊要求，為一些大分子或膠體物質(zhì)，應(yīng)具有不能透過毛細血管基底膜、直徑小于100nm、顆粒分散度小、穩(wěn)定性高、局部注射后淋巴去除速度快、淋巴結(jié)攝取率高、在淋巴系統(tǒng)中滯留時間相對較長等特點。最適宜的淋巴顯像劑顆粒為45nm直徑25nm。核醫(yī)學第9版三、顯 像 劑類型放射性顯像劑顆粒大?。╪m）特點常用劑量膠體類99mTc

15、硫膠體（99mTc-sulfur colloid）1001000顆粒大小適宜，體內(nèi)穩(wěn)定3774MBq（12mCi） 99mTc-植酸鈉（99mTc-sodium phytate）412 3774MBq（12mCi） 99mTc-硫化銻（99mTc-antimany sulfide colloid）325顆粒大小適宜，體內(nèi)穩(wěn)定3774MBq（12mCi）蛋白類99mTc-HAS（99mTc-human serum albumin） 74222MBq（26mCi）高分子聚合物類99mTc-脂質(zhì)體（99mTc-liposome） 3774MBq（12mCi） 99mTc-右旋糖酐（99mTc-dex

16、tran，99mTc-DX）67顆粒小，移行速度較快，適合動態(tài)顯像3774MBq（12mCi）常用淋巴顯像劑核醫(yī)學第9版一注射部位淋巴顯像可以了解某一區(qū)域或組織器官正常淋巴回流的生理性分布；也可觀看腫瘤周邊淋巴回流是否通暢、確定惡性腫瘤是否侵及周邊淋巴組織。顯像劑注射點需要依據(jù)檢查部位、范圍要求來確定。核醫(yī)學第9版四、顯像方法檢查范圍注射位點顯像體位適應(yīng)證頸部、耳后、鎖骨淋巴結(jié)雙耳后乳突尖端皮下前位、左右側(cè)位 頭面部腫瘤頜下淋巴結(jié) 下唇黏膜 前位、左右側(cè)位 頭面部腫瘤雙上肢、腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)雙手拇、示指間皮下前位、左右側(cè)位乳腺癌、頭頸部腫瘤腋窩淋巴結(jié) 乳暈、乳房皮下前位乳腺癌乳內(nèi)和胸骨旁淋巴

17、結(jié)雙側(cè)肋緣下、腹直肌后鞘前位乳腺癌縱隔淋巴結(jié) 右下腹闌尾點下、食管黏膜下前位縱隔惡性腫瘤腔、直腸旁、閉孔、骶前、髂內(nèi)、髂總、腹主動脈旁淋巴結(jié)肛周3、9點和肛尾骨連線中點前、后位盆腔惡性腫瘤 雙下肢、腹股溝、髂外、髂總、腹主動脈旁淋巴結(jié)雙足1、2趾蹼皮下 前、后位 盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移及淋巴瘤乳糜癥、肢體淋巴水腫該部位皮膚局部引流淋巴結(jié) 局部皮內(nèi) 前位局部皮膚腫瘤、黑色素瘤淋巴顯像注射部位及顯示范圍核醫(yī)學第9版二體表標志為了準確進展淋巴結(jié)解剖位置定位，常需確定體表標志。核醫(yī)學第9版四、顯像方法體表標志標志點 前位側(cè)位后位頸部淋巴 胸骨上緣、下頜尖 外耳孔 腋窩淋巴胸骨上緣、肩峰 腋窩前、后緣中心 胸廓內(nèi)

18、淋巴 胸骨上緣、劍突 腹股溝、髂淋巴恥骨聯(lián)合、臍窩、劍突 尾骨尖、髂嵴盆腔內(nèi)淋巴恥骨聯(lián)合、臍窩、劍突 尾骨尖、坐骨結(jié)節(jié)其他 根據(jù)具體部位標出相關(guān)體表解剖標志點核醫(yī)學第9版淋巴顯像體表標志三給藥方式淋巴顯像可承受皮下、組織內(nèi)、黏膜下或皮內(nèi)等給藥方式。檢查前向患者解釋清晰，取得協(xié)作。一般選用46個注射部位，每一注射位點的顯像劑劑量為0.1mCi，體積0.050.1ml。進針后注藥前應(yīng)回抽針芯，確認針頭不在血管內(nèi)。通過肢體遠端給藥時，為了促進顯像劑的淋巴回流，患者肢體需進展主動運動，如該肢體淋巴水腫時尤為重要。通過其他部位注射時，注射后在注射點不斷按摩，促進淋巴回流。注射顯像劑后30min可行局部或

19、全身顯像，必要時行延遲顯像。為了準確進展淋巴結(jié)解剖位置定位，常需確定體表標志。核醫(yī)學第9版四、顯像方法核醫(yī)學第9版五、正常影像成人雙下肢99mTc-DX正常淋巴影像 1. 影像清晰，放射性分布均勻。 2. 形態(tài)呈圓形或卵圓形。 3. 左右兩側(cè)淋巴結(jié)和淋巴鏈根本對稱。 4. 淋巴結(jié)內(nèi)的放射性強度隨距離增加而減弱。 5. 淋巴鏈影像連貫，無固定的中斷現(xiàn)象。 6. 正常狀況下，可見到肝顯影。特點：不同部位的淋巴結(jié)都有自己的形態(tài)，但正常變異較大，盡管有變異，但都具有以下共同的特點：40min2h核醫(yī)學第9版六、特別影像1. 顯影明顯延遲，24h后仍不見明確的淋巴結(jié)和或淋巴管顯影。2. 兩側(cè)淋巴結(jié)明顯不