乳腺癌用藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2021年版)

1、11新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2021 年版）乳腺癌用藥一、曲妥珠單抗二、恩美曲妥珠單抗三、帕妥珠單抗四、伊尼妥單抗五、拉帕替尼六、吡咯替尼七、奈拉替尼八、哌柏西利九、阿貝西利十、西達(dá)本胺132134137140141143145146148150乳腺癌用藥一、曲妥珠單抗 Trastuzumab制劑與規(guī)格：注射劑：440mg（20ml）/瓶適應(yīng)證：HER2性乳腺癌患者。乳腺癌輔助治療：本品適用于腫瘤直徑 0.5cmHER20.5cm潤性乳腺癌，需要結(jié)合其他因素考慮是否使用。曲妥珠單抗 一般不與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用，但可序貫使用；可與紫杉類 及其他（環(huán)磷酰胺、卡鉑等）化療藥物合用，還可與放療

2、、 輔助內(nèi)分泌治療同時使用。以輔助治療，用于局部晚期（包括炎性）HER21合理用藥要點：1.在接受曲妥珠單抗治療前，應(yīng)在有資質(zhì)的病理實驗室 HER2HER22.與蒽環(huán)類藥物同期應(yīng)用須慎重，可能增加心臟毒性， PAGE PAGE 19嚴(yán)重者會發(fā)生心力衰竭，建議序貫使用或分別使用。LVEF3LVEFLVEF5016LVEF50%以上方可繼續(xù)用藥。LVEF（8步增加臨床獲益。HER2據(jù)證實繼續(xù)使用曲妥珠單抗的臨床獲益。4mg/kg902mg/kg30 分鐘。3 周給藥方案初始負(fù)荷劑量為 8mg/kg，隨后6mg/kg6mg/kg9030250ml5%的葡萄糖（可使蛋白聚集。1二、恩美曲妥珠單抗 Tr

3、astuzumab Emtansine制劑與規(guī)格：針劑：100mg/瓶、160mg/瓶單藥適用于接受了紫杉類聯(lián)合曲妥珠單抗為基 HER2癌患者的輔助治療。合理用藥要點：禁止在臨床應(yīng)用中進(jìn)行替換。接受T-DM1（1）應(yīng)HER2HER2完成以曲妥珠單抗（H）和紫杉類為基礎(chǔ)的新輔助治療方案。新輔助治療后的病理評估結(jié)果未能達(dá)到病理學(xué)完全緩解。病理學(xué)完全緩解（pCR）定義為乳腺原發(fā)灶無浸潤性癌ypT0/TisypN0ITCpCR。3.T-DM13.6mg/kg3（21。早期乳腺癌患者應(yīng)接受共14T-DM1表 5恩美曲妥珠單抗劑量降低方案劑量降低方案劑量水平起始劑量3.6mg/kg第一次降低劑量3mg/k

4、g第二次降低劑量2.4mg/kg需要進(jìn)一步降低劑量終止治療臨床實踐中要對既往史、體格檢查、心電圖、超聲心LVEFT-DM13 LVEF（LVEF453周內(nèi)LVEF45%至50%，且相對基線下降10%，應(yīng)暫停治療，并在 3LVEF。如果LVEF50%，并且相對基線未恢復(fù)至10（3）LVEF45%至50%，相3LVEFLVEF50（5）衰竭，34342LVEF45%，應(yīng)終止治療。建議在每次T-DM1（1）23（2575）109/L，則應(yīng)延遲至血小板計數(shù)恢復(fù)至1（75109/L）后以相同劑量水平進(jìn)行治療。如果患者因血小板減少癥需延遲兩次給藥，應(yīng)考 （2）4（25109/L1（ 75109/L）后降低

5、一個劑量水平進(jìn)行治療（3）對于出現(xiàn)血小板減少癥（100109/L）的患者和正在接受（4）絕大多數(shù)血小板減少可以根據(jù)說明書進(jìn)行暫?；驕p量的病因后給予對癥處理。兩項國際多中心期臨床研究結(jié)果提示：T-DM1HER2T-DM1HER2期乳腺癌患者二線及后線的治療選擇。三、帕妥珠單抗 Pertuzumab制劑與規(guī)格：注射液：420mg（14ml）/瓶適應(yīng)證：1.乳腺癌輔助治療：本品與曲妥珠單抗和化療聯(lián)合，用 HER22.乳腺癌新輔助治療：本品與曲妥珠單抗和化療聯(lián)合，HER2（腫瘤直徑2cm 或淋巴結(jié)陽性）的新輔助治療。3HER2HER2治療后一年以上復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。合理用藥要點：1HER2HER2603

6、60分鐘。觀察時間結(jié)束后方可給予后續(xù)曲妥珠單抗或化療。3整蒽環(huán)類藥物治療方案后給予。250ml0.95%葡萄糖溶液稀釋帕妥珠單抗，同時也不得與其他藥物混合或稀釋。配置好后應(yīng)輕輕倒置輸液袋以混合溶液，避免起泡。46的含帕妥珠單抗聯(lián)合治療。用于輔助治療時（手術(shù)后/或紫杉類化療的治療也可繼續(xù)。期間予以定期評估（約4個周期見表6，以確保LVEF常范圍內(nèi)（50。如果LVEF下降并未改善，或者在后續(xù)評估中進(jìn)一步下降，應(yīng)考慮停用帕妥珠單抗及曲妥珠單抗。 7珠單抗可進(jìn)一步增加臨床獲益。8.帕妥珠單抗用于 18 歲以下兒童和青少年的安全性和有效性尚未確定。治療前的LVEF 監(jiān)測間 當(dāng) LVEF 下降至以下水 如

7、果 LVEF 緩解至以下治療前的LVEF 監(jiān)測間 當(dāng) LVEF 下降至以下水 如果 LVEF 緩解至以下LVEF：隔：平，帕妥珠單抗和曲妥 水平，則在 3 周后重新珠單抗至少暫停 3 周： 使用帕妥珠單抗和曲妥珠單抗：轉(zhuǎn)移性乳腺 50%1240%或40%4545%或40%45%，癌與治療前絕對數(shù)值相比降低了與治療前10%了10%早期乳腺癌55%*12（新輔助治療期間監(jiān)測一次）50%，且與治療前絕對 50%或數(shù)值相比降低了10%了10%對于接受蒽環(huán)類藥物化療的患者，在完成蒽環(huán)類藥物化療之后和在首次帕妥珠單抗和曲妥珠單抗之前，LVEF 值需50%。Inetetamab制劑與規(guī)格：針劑：50mg/支

8、適應(yīng)證：本品適用于 HER2 陽性，與長春瑞濱聯(lián)合治療已接受過 1 個或多個化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。合理用藥要點：HER2HER2伊尼妥單抗注冊臨床研究中使用了單周用藥方案和三周用藥方案。單周用藥方案中伊尼妥單抗的推薦初始負(fù)荷劑量為4mg/kg902mg/kg，每周一次。三周用藥方案中伊尼妥單抗的推薦初始負(fù)荷劑量 為8mg/kg906mg/kg3周一次。與蒽環(huán)類藥物同期應(yīng)用須慎重，可能增加心臟毒性，嚴(yán)重者會發(fā)生心力衰竭，應(yīng)序貫使用或分別使用。超聲心動圖LVEF3LVEF。LVEF1050%以下，則應(yīng)3LVEFLVEF 則強(qiáng)烈建議終止伊尼妥單抗用藥。對于發(fā)生無癥狀心功能不全的患者，應(yīng)頻繁監(jiān)測

9、（68。（1）（2）（3）需要藥物治療 （4）（5）心電圖提示 （6）控制不佳的高血壓。使用伊尼妥單抗發(fā)生呼吸困難或者臨床顯著的低血和危及生命的輸注相關(guān)反應(yīng)的患者應(yīng)永久停止使用。1HER2轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，對比長春瑞濱可顯著延長中位無進(jìn)展生存期（39.1周v14.0周，HR0.24，0.0001，使得患者臨床獲益。五、拉帕替尼 Lapatinib制劑與規(guī)格：片劑：0.25g適應(yīng)證：HER2達(dá)且既往接受過包括蒽環(huán)類、紫杉類和曲妥珠單抗治療的晚 期或者轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療。合理用藥要點：考慮使用本藥的患者需進(jìn)行組織標(biāo)本（灶）HER2HER2者方可應(yīng)用。非是患者有曲妥珠單抗的禁忌證或參加新藥臨床試

10、驗。1.25g/121續(xù)服用。與卡培他濱聯(lián)用時，拉帕替尼的推薦劑量同上，每 21111d，分兩次口服。間隔1214730主要不良反應(yīng)為腹瀉和皮疹，腹瀉可對癥止瀉，用藥期間避免直接日曬，外出注意防曬。使用本品可發(fā)生心臟毒LVEFLVEF，治療中LVEF，LVEF2LVEF2（1g。部分病人還可出現(xiàn)肝功能損傷。至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受的毒性反應(yīng)。CYP3A4CYP3A4謹(jǐn)慎與質(zhì)子泵抑制劑合用。分泌治療藥物可使病人臨床獲益。六、吡咯替尼 Pyrotinib制劑與規(guī)格：片劑：80mg、160mg適應(yīng)證：HER2性、既往未接受或接受過曲妥珠單抗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌 患者。使用吡咯替尼前患者應(yīng)接受過蒽環(huán)類

11、或紫杉類化療。合理用藥要點：HER2HER2腺癌患者。HER2者不能耐受或疾病進(jìn)展。3021期。如果患者漏服某一天的吡咯替尼，不需要補(bǔ)服，下一次 按計劃服藥即可。治療過程中如患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，可通過暫停給藥、降低劑量或者停止給藥進(jìn)行管理。對于腹瀉、皮膚不良反應(yīng)2/或下調(diào)劑量。如暫停給藥（即臨床治療或觀察14240mgCYP3A4測，結(jié)合臨床觀察考慮是否進(jìn)行劑量調(diào)整。功能損傷患者仍應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用吡咯替尼。腹瀉是吡咯替尼臨床試驗中觀察到的最常見的不良反應(yīng)。治療期間患者應(yīng)關(guān)注排便性狀和頻率的變化，發(fā)現(xiàn)大 便不成形后，盡早開始抗腹瀉治療，可選用洛哌丁胺或蒙脫 3122）時，患者應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師并

12、接受治療上的指導(dǎo)，盡早開始對癥治療。發(fā)生腹發(fā)生腹瀉的患者，應(yīng)警惕發(fā)生嚴(yán)重腹瀉的可能。18安全性和有效性數(shù)據(jù)。吡咯替尼期臨床試驗（PUFFIN）數(shù)據(jù)顯示，吡咯HER2期（12.5個月v6.8個月，HR0.39，0.0001。Neratinib制劑與規(guī)格：片劑：40mg適應(yīng)證：適用于 HER2 陽性的早期乳腺癌成年患者，在接受含曲妥珠單抗輔助治療之后的強(qiáng)化輔助治療。合理用藥要點：HER2HER2者方可應(yīng)用奈拉替尼進(jìn)行治療。奈拉替尼的推薦劑量為240mg（如果患者漏服，不得補(bǔ)服漏服的劑量，應(yīng)指導(dǎo)患者按每天劑量于次日重新服用奈拉替尼。主要不良反應(yīng)為腹瀉。預(yù)防性使用止瀉藥、飲食改變以及適當(dāng)調(diào)整奈拉替尼劑

13、量可降低腹瀉發(fā)生率和腹瀉的嚴(yán) 2（56的預(yù)防性用藥方案如下表：奈拉替尼用藥時間洛哌丁胺劑量和服藥頻率奈拉替尼用藥時間洛哌丁胺劑量和服藥頻率12（114）4mg，每天三次34（1528）4mg，每天兩次58（2956）4mg，每天兩次952（57365）4mg16mg/d根據(jù)臨床需要，可以通過暫時中斷奈拉替尼給藥或減少其用藥劑量來控制腹瀉，最低奈拉替尼服用劑量為 120mg/d。80mg。對于輕中度肝功能損傷患者，不推薦劑量調(diào)整。（）質(zhì)子泵抑制劑（PPI（2）H2H22H210（3）3（4）CYP3A4隨用藥?；蜣D(zhuǎn)移性乳腺癌可使病人臨床獲益。八、哌柏西利 Palbociclib制劑與規(guī)格：膠囊：

14、75mg、100mg、125mg本品適用于激素受體HER2（作為絕經(jīng)后女性患者的初始內(nèi)分泌治療。鑒于芳香化酶抑制劑的作用機(jī)制，絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期女性接受哌柏西利與芳香化酶抑制劑聯(lián)合治療時，必須進(jìn)行卵巢切除或使用促黃體生（2）與氟維司群聯(lián)合使用治療內(nèi)分泌治療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性乳腺癌女性患者。哌柏/圍絕經(jīng)期女性，需要與促黃體生成激素釋放激素激動劑聯(lián)合用藥44FDAHRHER2合理用藥要點：HRHER2HR義為雌激素受體免疫組化染色顯示超過 1%的腫瘤細(xì)胞核染色陽性。HER2IHC0-1+或FISH125mg/d，431柚汁同服，最好隨餐服藥以確保哌柏西利暴露量一致。50109/L150.5109/L11

15、09/L至21150.5109/L1109/L，再以降低一個劑量級開始下一療程治療。如果下個療程前一天檢測血常1109/L，可以原劑量開始下一療CYP3ACYP3ACYP3A75mgCYP3A（在抑制35。九、阿貝西利 Abemaciclib制劑與規(guī)格：片劑：50mg、100mg、150mg適應(yīng)證：HRHER2（1）與芳香化酶抑制劑聯(lián)合使用作為絕經(jīng)后女性患者的（2）泌治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者。合理用藥要點：HRHER2阿貝西利治療應(yīng)該由具有抗腫瘤治療經(jīng)驗的醫(yī)師起150mg/應(yīng)隨葡萄柚或葡萄柚汁同服。輕度（Child-PughA）或中度（Child-PughB肝功能損傷患者無須調(diào)整劑量；重度（Child-PughC）1應(yīng)在以下時間監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)，包括：開始阿貝西2221.5109/L、血小板計數(shù)應(yīng) 10080g/L3411153421高，隨后降低。在各項研究中，治療開始至首次腹瀉事件發(fā) 68912級）68。通過支持治療（例如洛哌丁胺）應(yīng)當(dāng)盡早采取支持性措施。這些措施包括以下：在首次出現(xiàn)稀便癥狀時，患者應(yīng)當(dāng)開始抗腹瀉治療。鼓勵患者飲用液體（810。如果接受抗腹瀉治療后， 24