內科學課件醫(yī)院獲得性肺炎

1、概述 發(fā)病率：國際上多數(shù)報道HAP的發(fā)病率為0.5-5.0%，ICU內可高達1520，在我國是第一位的醫(yī)院內感染，醫(yī)院越大發(fā)病率越高。 病死率：高，20-50%，明顯高于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。 牛牛文庫文檔分享概述 發(fā)病率：國際上多數(shù)報道HAP的發(fā)病率為0發(fā)病率增加的原因危重、高齡患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、惡性腫瘤、糖尿病和腎功不全等。侵入性治療：如機械通氣、氣管插管等。器官移植：移植后應用免疫抑制藥物?？鼓[瘤藥物及糖皮質激素的應用?？股氐臑E用。 牛牛文庫文檔分享發(fā)病率增加的原因危重、高齡患者增加，尤其存在慢性疾病，如COHAP定義入院時不存在；也不處于潛伏期；在住院后發(fā)生

2、的肺部感染（入院48小時之后）；住院期間獲得感染，已處于潛伏期，出院后發(fā)病者也列入HAP中； 牛牛文庫文檔分享HAP定義入院時不存在； 牛牛文庫肺炎的分類方法(一)按患病地點分為兩類: 1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 2.醫(yī)院內獲得性肺炎(HAP) 牛牛文庫文檔分享肺炎的分類方法(一)按患病地點分為兩類:www.niuwk.社區(qū)獲得性肺炎與HAP的區(qū)別社區(qū)獲得性肺炎HAP患病地點社區(qū)醫(yī)院內身體狀況健康有基礎疾病病原菌肺炎球菌為主銅綠假單胞菌為主嚴重程度輕重 牛牛文庫文檔分享社區(qū)獲得性肺炎與HAP的區(qū)別社區(qū)獲得性肺炎HAP患病地點社肺炎的分類方法(二)按病原菌分類：最為重要！可以指導治療。 細菌性

3、肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 放射性肺炎 支原體肺炎 傳染性非典型肺炎（SARS）等。 牛牛文庫文檔分享肺炎的分類方法(二)按病原菌分類：最為重要！可以指導治療。肺炎的分類方法(三)解剖分類： 大葉性肺炎 小葉性肺炎（支氣管肺炎） 間質性肺炎 牛牛文庫文檔分享肺炎的分類方法(三)解剖分類： 牛HAP病原學準確的病原學診斷對HAP的治療相當重要，要求有呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤其重視半定量培養(yǎng)，即培養(yǎng)結果意義的判斷需要參考細菌濃度。90%為細菌；1/3為兩種以上病原菌，尤其ICU患者。 牛牛文庫文檔分享HAP病原學準確的病原學診斷對HAP的治療相當重要，要求有呼病原學常見細菌不同醫(yī)療單位、不同時間、

4、不同時期感染的菌株不一樣。常見的菌株有：銅綠假單胞菌：10-35%；大腸埃希氏菌：5-10%；肺炎克雷白菌：5-15%；不動桿菌：1-5%；金葡菌：3-3.6%腸球菌：1-5%；真菌：1-5%；厭氧菌：0-35%； 牛牛文庫文檔分享病原學常見細菌不同醫(yī)療單位、不同時間、不同時期感染的菌株不少見病原菌結核桿菌：糖尿病、應用激素；卡氏肺孢子蟲：AIDS、器官移植；病毒：主要有巨細胞病毒，兒科多見。 牛牛文庫文檔分享少見病原菌結核桿菌：糖尿病、應用激素；www.niuwk.c易感因素內源性因素宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、惡性腫瘤等；生活習慣：吸煙；意識障礙；手術；誤吸； 牛牛文庫文檔分享易

5、感因素內源性因素宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、惡易感因素醫(yī)源性因素環(huán)境因素：交叉感染住院因素：長期住院、教學醫(yī)院、ICU治療藥物：抗生素、激素、止酸劑、細胞毒性藥物、免疫抑制劑侵入性操作：氣管插管、機械通氣、長期經鼻留置胃管、胸腹部手術等。 牛牛文庫文檔分享易感因素醫(yī)源性因素環(huán)境因素：交叉感染www.niuwk.cHAP診斷標準臨床診斷標準1.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；2.發(fā)熱；3.白細胞以中性粒細胞升高；4.痰呈膿性；5.新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加；6.X線顯示新的肺炎性改變； 符合第六條加1-5中任何一條 牛牛文庫文檔分享HAP診斷標準臨床診斷標準1.新出現(xiàn)咳嗽、

6、咳痰或咳嗽、咳痰診斷標準確定診斷標準1.符合臨床診斷標準；2.痰細菌培養(yǎng)兩次病原菌相同；3.痰定量培養(yǎng)，病原菌濃度106 cfu/ml;4.血或胸水培養(yǎng)的病原菌；5.人工氣道吸出物或經纖支鏡防污染毛刷獲得的病原菌；6.痰中的特殊病原菌：如結核桿菌、軍團菌；7.血清學、病理學的病原學證據； 符合第一條，另加2-7條中任何一條均可確診。 牛牛文庫文檔分享診斷標準確定診斷標準1.符合臨床診斷標準；www.niuwHAP病情嚴重度評價中華醫(yī)學會呼吸分會，1999輕中度HAP重度HAP一般狀態(tài)較好差發(fā)病時間早發(fā)、入院5d機械通氣4d晚發(fā)、入院5d機械通氣4d高危因素無有生命體征穩(wěn)定不穩(wěn)定器官功能無明顯異

7、常器官功能衰竭 牛牛文庫文檔分享HAP病情嚴重度評價中華醫(yī)學會呼吸分會，1999輕中度H醫(yī)院內肺炎的病原學可能的線索長期應用碳青霉烯類抗生素： 嗜麥芽窄氏假單胞菌長期應用糖皮質激素： 真菌應用內酰胺類無效： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 牛牛文庫文檔分享醫(yī)院內肺炎的病原學可能的線索長期應用碳青霉烯類抗生素：ww醫(yī)院內肺炎的病原學可能的線索慢阻肺、ICU患者：以銅綠假單胞菌多見高齡、神志不清者：厭氧菌創(chuàng)傷、燒傷者：MRSA 牛牛文庫文檔分享醫(yī)院內肺炎的病原學可能的線索慢阻肺、ICU患者：以銅綠假單治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌哌拉西林+阿米卡星頭孢他定+阿米卡星頭孢吡肟+阿米卡星環(huán)丙沙星亞胺培

8、南美羅培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦 牛牛文庫文檔分享治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌哌拉西林+阿米卡星www.治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌治療中再發(fā)生耐藥的機會多；主張聯(lián)合治療；劑量要充足： 哌拉西林12-20g/d 頭孢他啶6g/d清除十分困難，療程要足夠長。 牛牛文庫文檔分享治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌治療中再發(fā)生耐藥的機會多；醫(yī)院內肺炎的治療：腸桿菌科細菌有肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌、變形桿菌等。產超廣譜內酰胺酶（ESBLs）比例約有10-20%，對產ESBLs細菌首選碳青霉烯類抗生素；未產ESBLs的細菌以哌拉西林、代頭孢菌素和氟喹諾酮類均可。 牛牛文庫文檔分享醫(yī)院內

9、肺炎的治療：腸桿菌科細菌有肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌、醫(yī)院內肺炎的治療：MRSA（E）耐甲氧西林金葡菌：MRSA耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE對所有內酰胺類抗生素耐藥，包括泰能；治療首選萬古霉素、去甲萬古霉素或替考拉寧，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、環(huán)丙沙星敏感性45 ，每天更換濕化液。 牛牛文庫文檔分享醫(yī)院內肺炎的預防：呼吸機的管理機械通氣患者肺炎發(fā)病率提高7-醫(yī)院內肺炎的預防局部應用抗生素 以慶大霉素噴霧吸入益處：咽部革蘭氏陰性桿菌明顯降低，肺炎發(fā)病率降低壞處：細菌耐藥明顯增加，一旦發(fā)生院內肺炎，治療成功率更低。 總之，并不主張應用 牛牛文庫文檔分享醫(yī)院內肺炎的預防局部應用抗生素

10、 以慶大霉素噴霧醫(yī)院內肺炎的預防接觸重癥病人前后要洗手；空氣流通及消毒。 牛牛文庫文檔分享醫(yī)院內肺炎的預防接觸重癥病人前后要洗手；www.niuwk.醫(yī)院內肺炎的預防選擇性脫污染selective decontamination of the digestive treat ,SDD針對革蘭氏陰性桿菌及真菌，但不殺滅厭氧菌！藥物：全身應用頭孢噻肟 胃管注入：多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B 口腔綜合應用：多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B 結論：有效，應限于院內肺炎的高危人群。 牛牛文庫文檔分享醫(yī)院內肺炎的預防選擇性脫污染selective decoSDD應用指征器官（肝、腎、胰）移植食管/全胃

11、切除術咽喉部手術氣管節(jié)段性切除膀胱切除或結腸代膀胱術、結腸 牛牛文庫文檔分享SDD應用指征器官（肝、腎、胰）移植www.niuwk.coSDD抗生素選擇具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低僅覆蓋需氧菌不被唾液和糞便成分滅活局部應用不吸收，保持腔內高濃度毒副作用最少臨床應用較少 牛牛文庫文檔分享SDD抗生素選擇具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低www.SDD實施方法方案 P (多粘菌素） 100mg T （妥布） 80mg 10ml/d Po A（兩性b) 500mg 2%P T A 軟膏 口腔涂布 CTX 4-6mg/d iV4天療程 持續(xù)感染危險基本消除時 （如氣管插管拔除） 牛牛文庫文檔分享SDD實施方法方案 P (多粘菌素） 100mgSDD的爭議有效性評價：尚未完全定論；耐藥性的出現(xiàn)：略有增加！耗費效益評價； 牛牛文庫文檔分享SDD的爭議有效性評價：尚未完全定論；www.niuwk.c減少胃內細菌定植的另一方法硫糖鋁作為胃粘膜保護劑，預防應激性潰瘍，但不降低胃酸；慎用H2 受體拮抗劑、質子泵抑制劑。 牛牛文庫文檔分享減少胃內細菌定植的另一方法硫糖鋁作為胃粘膜保護劑，預防應激性醫(yī)院內肺炎的預防聲門下分泌物吸引subglottis secretion drainage ,SSD 在氣管插管病人應用特別的可吸引的氣管導管吸出套管氣囊上方的“粘液湖”。 HAP