山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、PAGE 270山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（總分100分,）一、書寫基本要求: 5分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值一、書寫基本要求1. 嚴(yán)禁涂改改、偽造病歷歷內(nèi)容。計(jì)算算機(jī)打印的病病歷符合病歷歷書寫要求。嚴(yán)嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤誤。涂改、偽造病歷歷內(nèi)容或拷貝貝導(dǎo)致的嚴(yán)重重錯(cuò)誤5單項(xiàng)否決2、病歷內(nèi)容客客觀，不得矛盾。病歷內(nèi)容有矛盾盾1分處3、各種記錄應(yīng)應(yīng)有書寫醫(yī)師師的親筆簽名名，不得摹仿仿或代替他人人簽名。非本本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師師書寫的各種種記錄須經(jīng)本本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師師審閱、修改改并簽名。醫(yī)師簽名不符合合要求1分處4、修改時(shí)用雙雙線劃在錯(cuò)字字上，保留原原記錄清楚可可辨，注明修修改時(shí)間，修修改人簽名。修改不規(guī)范

2、0.5處5、用阿拉伯?dāng)?shù)數(shù)字書寫日期期和時(shí)間，采采用24小時(shí)時(shí)制記錄。急急診病歷、病病?；颊叩牟〕逃涗?、搶搶救時(shí)間、死死亡時(shí)間、醫(yī)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間間記錄至分鐘鐘.記錄不符合要求求0.5分處6 規(guī)范使用醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；字跡清晰，語(yǔ)語(yǔ)句通順，標(biāo)標(biāo)點(diǎn)正確,格格式規(guī)范。標(biāo)標(biāo)注頁(yè)碼，頁(yè)頁(yè)面整潔,每每頁(yè)有患者姓姓名、住院號(hào)號(hào)。排序正確確，內(nèi)容齊全全，不缺頁(yè)、少少頁(yè).書寫不規(guī)范、頁(yè)頁(yè)面排序有誤誤、缺頁(yè)、頁(yè)頁(yè)面不整潔等等0.5分處7. 使用藍(lán)黑黑、碳素墨水水，需復(fù)寫的的可用藍(lán)或黑黑色油水圓珠珠筆。用筆顏色不符合合規(guī)定0.5分處二、入院記錄：20分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值入院記錄入院記錄（或再再入院記錄或或者

3、24小時(shí)時(shí)內(nèi)入院出院院記錄或者224小時(shí)內(nèi)入入院死亡記錄錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師師在患者入院院后24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成。書書寫形式符合合要求。未在24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成或非執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫寫單項(xiàng)否決書寫形式不符合合要求11.一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確確缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不不規(guī)范10.5/項(xiàng)2、主訴(1)不超過(guò)220個(gè)字，能能導(dǎo)出第一診診斷。超過(guò)20個(gè)字、未未導(dǎo)出第一診診斷21(2)癥狀及持持續(xù)時(shí)間，原原則上不用診診斷名稱代替替主訴不規(guī)范或用用診斷代替而而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥癥狀13、現(xiàn)病史(1)、與主訴訴相符與主訴不相關(guān)、不不相符52(2)發(fā)病情況況：記錄發(fā)病病的時(shí)間、地地點(diǎn)、起病緩緩急、前驅(qū)癥癥狀、可能的的原因或誘因因缺一項(xiàng)內(nèi)容

4、扣1/項(xiàng)(3)主要癥狀狀特點(diǎn)及其發(fā)發(fā)展變化情況況：按發(fā)生的的先后順序描描述主要癥狀狀的部位、性性質(zhì)、持續(xù)時(shí)時(shí)間、程度、緩緩解或加劇因因素，以及演演變發(fā)展情況況(4)伴隨癥狀狀：記錄伴隨隨癥狀，描述述伴隨癥狀與與主要癥狀之之間的相互關(guān)關(guān)系。每項(xiàng)內(nèi)容記錄不不符合要求0.5/項(xiàng)(5)發(fā)病后診診療經(jīng)過(guò)及結(jié)結(jié)果：記錄患患者發(fā)病后到到入院前，在在院內(nèi)、外接接受檢查與治治療的詳細(xì)經(jīng)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)對(duì)患者提供的的藥名、診斷斷和手術(shù)名稱稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。(6)發(fā)病以來(lái)來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患患者發(fā)病后的的精神狀態(tài)、睡睡眠、食欲、大大小便、體重重等情況。(7)與本次疾疾病雖無(wú)緊密密關(guān)系、但仍仍需治療的其其他

5、疾病情況況，可在現(xiàn)病病史后另起一一段予以記錄錄。4、既往史 個(gè)人史婚育史月經(jīng)史1、記錄一般健健康狀況、疾疾病史、傳染染病史、預(yù)防防接種史、手手術(shù)外傷史、輸輸血史、食物物或藥物過(guò)敏敏史等缺內(nèi)容 21/項(xiàng)記錄有缺陷0.5/項(xiàng)2、記錄出生地地及長(zhǎng)期居留留地，生活習(xí)習(xí)慣及有無(wú)煙煙、酒、藥物物等嗜好，職職業(yè)與工作條條件及有無(wú)工工業(yè)毒物、粉粉塵、放射性性物質(zhì)接觸史史，有無(wú)冶游游史。缺個(gè)人史或遺漏漏與診治相關(guān)關(guān)的個(gè)人史1/項(xiàng)記錄有缺陷0.5/項(xiàng)3婚姻狀況、結(jié)結(jié)婚年齡、配配偶健康狀況況、有無(wú)子女女等。女性患患者記錄初潮潮年齡、行經(jīng)經(jīng)期天數(shù) 、間間隔天數(shù)、末末次月經(jīng)時(shí)間間（或閉經(jīng)年年齡），月經(jīng)經(jīng)量、痛經(jīng)及及生育

6、等情況況。缺婚育史月經(jīng)史史1記錄有缺陷0.5/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值5、家族史父母、兄弟、姐姐妹健康狀況況，有無(wú)與患患者類似疾病病，有無(wú)家族族遺傳傾向的的疾病。缺家族史11缺項(xiàng)或家族中有有死亡未描述述死因0.5/項(xiàng)6、體格檢查1、項(xiàng)目齊全，填填寫完整。內(nèi)內(nèi)容包括體溫溫、脈搏、呼呼吸、血壓，一一般情況，皮皮膚、粘膜，全全身淺表淋巴巴結(jié)，頭部及及其器官，頸頸部，胸部（胸胸廓、肺部、心心臟、血管），腹腹部（肝、脾脾等），直腸腸肛門，外生生殖器，脊柱柱，四肢，神神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹腹、脊柱，四肢肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺缺少任何一項(xiàng)項(xiàng)檢查記錄51/項(xiàng)2、與主訴現(xiàn)病病史相關(guān)的查查體項(xiàng)目有重重點(diǎn)

7、描述，且且與鑒別診斷斷有關(guān)的體檢檢項(xiàng)目充分與本次住院相關(guān)關(guān)查體項(xiàng)目不不充分2/項(xiàng)3、?？茩z查情情況全面、正正確。與鑒別別診斷有關(guān)的的體征記錄詳詳細(xì)專科查體不全面面，應(yīng)有的鑒鑒別體征未記記錄或記錄不不全2/項(xiàng)7、輔助檢查記錄入院前所作作的與本次疾疾病相關(guān)的主主要檢查及其其結(jié)果。寫明明檢查日期，外外院檢查注明明檢查醫(yī)院名名稱及檢查號(hào)號(hào)。有輔助檢查結(jié)果果未記錄或記記錄有缺陷118、初步診斷診斷合理，疾病病名稱規(guī)范，主主次分明。對(duì)對(duì)待查病例應(yīng)應(yīng)列出可能性性較大的診斷斷。無(wú)初步診斷 22診斷不合理、不不規(guī)范、排序序有缺陷；僅僅以癥狀或體體征代替診斷斷19、醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師師簽名。無(wú)醫(yī)師簽名11三、

8、病程記錄：50分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值1.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值值班醫(yī)師在患者者入院8小時(shí)時(shí)內(nèi)完成缺首次病程記錄錄或未在患者者入院8小時(shí)時(shí)內(nèi)完成5單項(xiàng)否決1病例特點(diǎn)：對(duì)對(duì)病史、體格格檢查和輔助助檢查進(jìn)行全全面分析、歸歸納和整理后后寫出本病例例特征,包括括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和和具有鑒別診診斷意義的陰陰性癥狀和體體征等。要求求重點(diǎn)突出，邏邏輯性強(qiáng)。1缺一項(xiàng)或照搬搬入院記錄內(nèi)內(nèi)容未歸納提提練，3/項(xiàng)2一項(xiàng)書寫有缺缺陷（分析討討論、鑒別診診斷不夠，診診療計(jì)劃無(wú)具具體內(nèi)容無(wú)針針對(duì)性等）2/項(xiàng)2診斷依據(jù)及鑒鑒別診斷（擬擬診分析）: 根據(jù)病例例特點(diǎn)，提出出初步診斷和和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明明的寫出鑒別

9、別診斷并進(jìn)行行分析；并對(duì)對(duì)下一步診治治措施進(jìn)行分分析。3診療計(jì)劃：提提出具體的檢檢查及治療措措施安排。2上級(jí)醫(yī)師首次次查房記錄患者入院48小小時(shí)內(nèi)完成無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次次查房記錄或或未在患者入入院48小時(shí)時(shí)內(nèi)完成5單項(xiàng)否決記錄上級(jí)醫(yī)師姓姓名、專業(yè)技技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)補(bǔ)充的病史和和體征、未記錄上級(jí)醫(yī)師師查房對(duì)病史史、體征有無(wú)無(wú)補(bǔ)充，1/項(xiàng)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)對(duì)診斷依據(jù)與與鑒別診斷的的分析及診療療計(jì)劃等。無(wú)分析討論、無(wú)無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠或或與首次病程程記錄內(nèi)容雷雷同33.日常上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房記錄錄記錄查房醫(yī)師的的姓名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)對(duì)病情的分析析和診療意見(jiàn)見(jiàn)等。查房無(wú)內(nèi)容，無(wú)無(wú)分析、無(wú)診診療意見(jiàn)51-3/

10、次4日常病程記錄1病?；颊吒鶕?jù)據(jù)病情變化隨隨時(shí)書寫，每每天至少1次次，時(shí)間記錄錄到分鐘。病病重患者至少少2天記錄一一次錄。病情情穩(wěn)定的患者者，至少3天天記錄一次未按規(guī)定記錄病病程記錄152/次2記錄患者的病病情變化情況況，包括患者者自覺(jué)癥狀、體體征，分析其其原因，未及時(shí)記錄病情情變化，觀察察記錄無(wú)針對(duì)對(duì)性，對(duì)新的的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)無(wú)分析及處理理1/次3記錄重要的輔輔助檢查結(jié)果果及臨床意義義未記錄重要、異異常的檢查結(jié)結(jié)果或無(wú)分析析、判斷、處處理1/次4記錄所采取的的診療措施、醫(yī)醫(yī)囑更改內(nèi)容容及理由未記錄所采用的的診療措施、未未對(duì)更改藥物物、治療方式式進(jìn)行說(shuō)明1/次5記錄向患者及及其近親屬告告知的重要事

11、事項(xiàng)及其意愿愿，必要時(shí)請(qǐng)請(qǐng)患方簽名未記錄向患者告告知情況1/次6輸血當(dāng)天病程程中記錄輸血血適應(yīng)征、輸輸血種類及量量，有無(wú)輸血血反應(yīng)病程中無(wú)記錄或或記錄有缺陷陷1/次書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值5有創(chuàng)診療操作作記錄在操作完成后即即刻書寫。內(nèi)內(nèi)容包括操作作名稱、操作作時(shí)間、操作作步驟、結(jié)果果及患者一般般情況，記錄錄過(guò)程是否順順利、有無(wú)不不良反應(yīng)，術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)項(xiàng)及是否向患患者說(shuō)明，操操作醫(yī)師簽名名未記錄2/次記錄不全面1/次6會(huì)診記錄(1)常規(guī)會(huì)診診48小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成，急會(huì)會(huì)診10分鐘鐘內(nèi)到場(chǎng)，并并在會(huì)診結(jié)束束后即刻完成成會(huì)診記錄。無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未未在規(guī)定時(shí)間間內(nèi)完成記錄錄2/次(2)申請(qǐng)會(huì)診

12、診記錄:應(yīng)當(dāng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患患者病情及診診療情況、申申請(qǐng)會(huì)診的理理由和目的，申申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師師簽名等會(huì)診記錄書寫有有漏項(xiàng)或有缺缺陷1/次(3)會(huì)診記錄錄:包括會(huì)診診意見(jiàn)、會(huì)診診醫(yī)師所在的的科別或者醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱稱、會(huì)診時(shí)間間及會(huì)診醫(yī)師師簽名等. 4)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在病程程記錄中記錄錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)執(zhí)行情況。未在病程記錄中中記錄會(huì)診意意見(jiàn)執(zhí)行情況況1/次7疑難病例討論論記錄對(duì)確診困難或療療效不確切病病例及時(shí)進(jìn)行行討論。內(nèi)容容包括討論日日期、主持人人（科主任或或副高以上醫(yī)師）、參參加人員姓名名及專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、具體體討論意見(jiàn)及及主持人小結(jié)結(jié)意見(jiàn)等。對(duì)確診困難或療療效不確切病病例未進(jìn)行討討論2/次記錄內(nèi)容簡(jiǎn)

13、單或或無(wú)分析或內(nèi)內(nèi)容有明顯缺缺陷1-2/次8搶救記錄在搶救結(jié)束后66小時(shí)完成。內(nèi)內(nèi)容包括病情情變化情況、搶搶救時(shí)間及措措施、參加搶搶救的醫(yī)務(wù)人人員姓名及專專業(yè)技術(shù)職稱稱等。時(shí)間應(yīng)應(yīng)記錄到分鐘。有搶救無(wú)搶救記記錄或未在搶搶救結(jié)束后66小時(shí)內(nèi)完成成3/次書寫內(nèi)容有缺陷陷1/次9、交接班記錄錄、轉(zhuǎn)科記錄錄、階段小結(jié)結(jié)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)內(nèi)完成，書寫寫符合要求無(wú)交接班記錄、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄、階階段小結(jié)或未未按時(shí)完成或或交班與接班班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容容雷同1/次書寫有缺陷1/次10病重（病危危）患者護(hù)理理記錄由護(hù)士據(jù)相應(yīng)專?？频淖o(hù)理特特點(diǎn)書寫。缺病重（病危）患患者護(hù)理記錄錄單項(xiàng)否決內(nèi)容包括患者姓姓名、科別、住住

14、院病歷號(hào)（或或病案號(hào)）、床床位號(hào)、頁(yè)碼碼、記錄日期期和時(shí)間、出出入液量、體體溫、脈搏、呼呼吸、血壓等等病情觀察、護(hù)護(hù)理措施和效效果、護(hù)士簽簽名等。記錄錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具具體到分鐘。記錄不規(guī)范或缺缺陷0.5/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值11術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前前，由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師對(duì)患者病病情所作的總總結(jié)。包括簡(jiǎn)簡(jiǎn)要病情、術(shù)術(shù)前診斷、手手術(shù)指征、擬擬施手術(shù)名稱稱和方式、擬擬施麻醉方式式、注意事項(xiàng)，并并記錄手術(shù)者者術(shù)前查看患患者相關(guān)情況況等。無(wú)術(shù)前小結(jié)151/次有缺陷、漏項(xiàng)等等0.5/次12術(shù)前討論記記錄病情較重或手術(shù)術(shù)難度較大的的手術(shù)有手術(shù)術(shù)者參加的術(shù)術(shù)前討論記錄錄 病情較重或手術(shù)術(shù)難度較大的的

15、手術(shù)無(wú)術(shù)前前討論記錄或或手術(shù)者未參參加討論單項(xiàng)否決對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方方式和術(shù)中可可能出現(xiàn)的問(wèn)問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措措施進(jìn)行討論。對(duì)手術(shù)方式或術(shù)術(shù)中可能出現(xiàn)現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)應(yīng)對(duì)措施討論論不夠2/次內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備情況、手手術(shù)指征、手手術(shù)方案、可可能出現(xiàn)的意意外及防范措措施、參加討討論者的姓名名及專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、具體體討論意見(jiàn)及及主持人小結(jié)結(jié)意見(jiàn)、討論論日期、記錄錄者的簽名等等。有漏項(xiàng)或記錄有有缺陷0.5/次13手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，術(shù)術(shù)后24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成；特特殊情況下由由第一助手書書寫時(shí)，必須須有手術(shù)者簽簽名。無(wú)手術(shù)記錄或未未在術(shù)后244小時(shí)內(nèi)完成成或無(wú)手術(shù)者者簽字單項(xiàng)否決包括一般項(xiàng)目（患患者姓名、性性別、科別

16、、病病房、床位號(hào)號(hào)、住院病歷歷號(hào)或病案號(hào)號(hào)）、手術(shù)日日期、術(shù)前診診斷、術(shù)中診診斷、手術(shù)名名稱、手術(shù)者者及助手姓名名、麻醉方法法、手術(shù)經(jīng)過(guò)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)現(xiàn)的情況及處處理等。非手術(shù)者或一助助書寫手術(shù)記記錄5/次缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)使用人體植入物物者病歷中應(yīng)應(yīng)有所使用產(chǎn)產(chǎn)品的合格證證（識(shí)別碼）缺識(shí)別碼單項(xiàng)否決14術(shù)后首次病病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)醫(yī)師在患者術(shù)術(shù)后即時(shí)完成成缺術(shù)后病程記錄錄2/次內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)時(shí)間、術(shù)中診診斷、麻醉方方式、手術(shù)方方式、手術(shù)簡(jiǎn)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)術(shù)后處理措施施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)當(dāng)特別注意觀觀察的事項(xiàng)等等缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)15麻醉術(shù)前訪訪視記錄由麻醉醫(yī)師術(shù)前前完成。缺麻醉術(shù)前訪視視記錄2

17、/次包括姓名、性別別、年齡、科科別、病案號(hào)號(hào)，患者一般般情況、簡(jiǎn)要要病史、與麻麻醉相關(guān)的輔輔助檢查結(jié)果果、擬行手術(shù)術(shù)方式、擬行麻醉方方式、麻醉適適應(yīng)證及麻醉醉中需注意的的問(wèn)題、術(shù)前前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)16麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉醉實(shí)施中書寫寫的麻醉經(jīng)過(guò)過(guò)及處理措施施的記錄。麻麻醉記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)內(nèi)容包括患者者一般情況、術(shù)術(shù)前特殊情況況、麻醉前用用藥、術(shù)前診診斷、術(shù)中診診斷、手術(shù)方方式及日期、麻麻醉方式、麻麻醉誘導(dǎo)及各各項(xiàng)操作開(kāi)始始及結(jié)束時(shí)間間、麻醉期間間用藥名稱、方方式及劑量、麻麻醉期間特殊殊或突發(fā)情況況及處理、手手術(shù)起止時(shí)間間、麻醉醫(yī)師簽名名等。無(wú)麻

18、醉記錄單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值17麻醉術(shù)后訪訪視記錄由麻醉醫(yī)師術(shù)后后完成。缺麻醉術(shù)后訪視視記錄2/次包括姓名、性別別、年齡、科科別、病案號(hào)號(hào)，患者一般般情況、麻醉醉恢復(fù)情況、清清醒時(shí)間、術(shù)術(shù)后醫(yī)囑、是是否拔除氣管管插管等，如如有特殊情況況應(yīng)詳細(xì)記錄錄，麻醉醫(yī)師簽字字并填寫日期期。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)18手術(shù)安全核核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師和巡巡回護(hù)士三方方共同在患者者麻醉實(shí)施前前、手術(shù)開(kāi)始始前和離室前前進(jìn)行核對(duì)、確確認(rèn)并簽字， 缺手術(shù)安全核查查記錄單項(xiàng)否決核查患者身份、手手術(shù)部位、手手術(shù)方式、麻麻醉及手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使使用物品清點(diǎn)點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行行核

19、對(duì)的記錄錄，輸血的病病人還應(yīng)對(duì)血血型、用血量量進(jìn)行核對(duì)。缺一方核查簽名名核查項(xiàng)目目不全或記錄不規(guī)范0.5/項(xiàng)19手術(shù)清點(diǎn)記記錄由巡回護(hù)士在手手術(shù)結(jié)束后即即時(shí)完成。缺手術(shù)清點(diǎn)記錄錄單項(xiàng)否決內(nèi)容包括患者姓姓名、住院病病歷號(hào)（或病病案號(hào)）、手手術(shù)日期、手手術(shù)名稱、術(shù)術(shù)中所用各種種器械和敷料料數(shù)量的清點(diǎn)點(diǎn)核對(duì)、巡回回護(hù)士和手術(shù)術(shù)器械護(hù)士簽簽名等。清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤5/次20出院(死亡亡記錄)、死亡病例討論記記錄21 出院（死亡）記記錄在患者出出院（死亡）后后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。死亡亡病例討論記記錄應(yīng)在患者者死亡后一周周內(nèi)完成。缺出院（死亡）記記錄或死亡病病例討論記錄錄或未在規(guī)定定時(shí)間內(nèi)完成成5單項(xiàng)否決出院（死

20、亡）記記錄內(nèi)容包括括入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)出院診斷依據(jù)充充分，診斷全全面、明確，出出院醫(yī)囑合理理規(guī)范。有缺陷1-2分住院期間診斷、治治療方案合理理，符合診療療規(guī)范診斷、治療方案案不合理，不不符合診療規(guī)規(guī)范2-10死亡病例討論記記錄由科主任任或具有副高高以上醫(yī)師主持，內(nèi)內(nèi)容包括討論論日期、主持持人及參加人人員姓名、專專業(yè)技術(shù)職務(wù)務(wù)、具體討論論意見(jiàn)及主持持人小結(jié)意見(jiàn)見(jiàn)、記錄者的的簽名等。分析討論不夠2記錄不規(guī)范或缺缺陷1四、知情同意書書：10分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值知情同意書手術(shù)、麻醉、輸輸血、特殊檢檢查（治療）、病病危（重）等等需取得患者者書面同意方方可進(jìn)行的醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)應(yīng)有患方簽署署意見(jiàn)并簽名名的知情同意意書。缺患方簽名的知知情同意書10單項(xiàng)否決手術(shù)、麻醉、輸輸血、特殊檢檢