骨盆骨折伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的外固定治療

1、骨盆骨折伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的外固定治療【關(guān)鍵詞】骨盆骨折骨盆骨折是一種常見骨折，其發(fā)病率較高。骨盆骨折占全部骨骼損傷的近31。成年人骨盆骨折致傷原因主要包括：機(jī)動(dòng)車碰撞占57，行人被車輛撞傷占18，摩托車碰撞占9，高處墜落傷占9，擠壓傷占5%2。青少年患者骨盆骨折發(fā)生率較低，大約在0.57，其最多見的原因是機(jī)動(dòng)車輛事故、行人被車輛撞傷以及高處墜落傷3。隨著社會(huì)開展，交通事故和工傷等意外傷害的增加，高能量損傷致骨盆骨折發(fā)生率顯著增高，其中不穩(wěn)定骨盆骨折約占7%20，嚴(yán)重威脅患者生命。骨盆骨折患者死亡率在5%30之間。uha報(bào)道血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者死亡率為3.4，而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者死亡率為42

2、。Yasuura等報(bào)道，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的骨盆骨折患者死亡率在8.835.5之間，其主要原因是出血和并發(fā)癥4；Heetveld報(bào)道伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的閉合骨盆骨折患者死亡率近27，而開放骨折患者死亡率近552。國(guó)內(nèi)報(bào)道近年來其死亡率呈上升趨勢(shì)：王亦璁等于2001年報(bào)道其死亡率高達(dá)5205，尤其是不穩(wěn)定骨盆骨折合并休克患者死亡率更高；趙定麟等于2022年報(bào)告骨盆骨折死亡率高達(dá)10306。骨盆骨折的治療尤其是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者急診救治一直是骨科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)與難點(diǎn)。1骨盆骨折難治性出血與骨盆解剖特點(diǎn)的關(guān)系高能量損傷造成骨盆骨折中部分患者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，甚至處于休克狀態(tài)，死亡率

3、較高。Garbuglia等報(bào)道在骨盆骨折出血性休克死亡病例中，57死于不可控制的出血。例如，造成恥骨結(jié)合別離的高能量暴力創(chuàng)傷，休克的發(fā)生率可高達(dá)3058，常合并血管、神經(jīng)及內(nèi)臟傷，易引發(fā)大出血和嚴(yán)重休克，是傷后早期致死原因，其病死率為5207。1.1Burgess認(rèn)為骨盆骨折出血源于腹膜后動(dòng)脈，其他學(xué)者認(rèn)為出血同樣來源于松質(zhì)骨和靜脈系統(tǒng)。Rieer等報(bào)道骨盆骨折出血并非只來源于動(dòng)脈，因?yàn)閱为?dú)血管造影和栓塞并不降低死亡率。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨盆骨折出血主要來源于：(1)骨折斷面出血。骨盆諸骨為不規(guī)那么骨，斷面海綿狀骨較多，骨折后骨折斷面出血較多。Slatis和Haihiaea解剖147例骨盆骨折尸

4、體發(fā)現(xiàn)8488大出血原因在骨折部位。(2)骨折致中小動(dòng)、靜脈及血管叢出血。骨盆內(nèi)血管豐富，.NEill等報(bào)道，骨盆骨折前方常合并陰部動(dòng)脈損傷，前方多合并臀上動(dòng)脈損傷，這些動(dòng)脈位置深，挫斷后斷端回縮，不易止血。Ertel8以及Huittinen等認(rèn)為骨盆骨折大出血85以上源于靜脈。Kataka報(bào)道在鈍性傷致骨盆不穩(wěn)定骨折的病人中髂靜脈損傷是導(dǎo)致失血性休克的首要原因，靜脈造影有助于鑒別此損傷9。王基、顧立強(qiáng)研究認(rèn)為部分患者盆壁靜脈叢撕裂或盆腔內(nèi)小血管的嚴(yán)重?fù)p傷是導(dǎo)致骨折大出血的主要原因9,10。由于解剖上盆腔側(cè)支循環(huán)比擬豐富，盆壁靜脈叢無靜脈瓣，在骨折不穩(wěn)定時(shí)一旦撕裂血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，處于不穩(wěn)定

5、狀態(tài)，出血難以自行停頓。(3)部分肌肉損傷出血。骨盆周圍肌肉豐富，損傷后出血也較多。1.2骨盆骨折致骨盆及后腹膜容積的增加，不利于止血。骨盆及后腹膜容積儲(chǔ)藏大，骨盆骨折使骨盆及后腹膜容積進(jìn)一步增加。Baylis認(rèn)為：后腹膜在儲(chǔ)存4000l液體后，其后腹膜的組織壓與骨盆的血管壓才到達(dá)平衡。有研究認(rèn)為，恥骨結(jié)合別離3骨盆容量增加1倍，增加出血空間。借助T掃描，通過三維分析的方法11來測(cè)量骨盆容積，使診斷和治療更準(zhǔn)確合理。1.3Rieer等認(rèn)為骨盆骨折的不穩(wěn)定可以造成骨折患者早期大量失血。不穩(wěn)定骨盆骨折可能因反?；顒?dòng)而破壞凝血塊或刺傷血管，或者增加骨盆容積而致止血困難甚至不能止血，從而加重失血。短期

6、內(nèi)失血到達(dá)體內(nèi)有效循環(huán)血容量的20，既有失血性休克的可能，Rkd13等認(rèn)為當(dāng)出血量超過46U時(shí)，即有固定骨盆環(huán)指征。2伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者的急診救治對(duì)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者搶救時(shí)最重要的是控制出血、固定骨折、改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在急診救治中可以應(yīng)用骨盆懸?guī)?、軍用抗休克褲甚至床單等，這些已經(jīng)有記載并且可以顯著減少骨盆別離和骨盆容積1316，能臨時(shí)固定骨盆環(huán)、控制出血。但是，這些方法有時(shí)伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，不能作為確定性治療以及長(zhǎng)期治療。例如，軍用抗休克褲(AST)是急診救治骨盆骨折伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的重要工具，它的并發(fā)癥主要包括筋膜室綜合征和外周灌注損傷導(dǎo)致的截肢，

7、尤其是在長(zhǎng)期使用以后。在2個(gè)對(duì)AST使用效果的臨床隨機(jī)試驗(yàn)中，Gnsslen對(duì)1075例病人的回憶調(diào)查發(fā)現(xiàn)并無證據(jù)說明其能降低死亡率、縮短住院時(shí)間以及患者IU治療時(shí)間1。因此80年代后許多學(xué)者17主張采用內(nèi)外固定治療，以減少后遺癥。嚴(yán)重骨盆骨折內(nèi)固定治療雖能獲得滿意療效，但切開復(fù)位內(nèi)固定因創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等，在多發(fā)傷急診救治中由于合并傷的原因，?？墒构钦鄣膬?nèi)固定手術(shù)無法施行。而待病情平穩(wěn)后，骨盆骨折的復(fù)位難度增加，故內(nèi)固定技術(shù)不能作為急診救治多發(fā)傷中骨盆骨折的手段。張建新等19認(rèn)為對(duì)于骨盆骨折固定方法的選擇，首先應(yīng)取決于病人的全身狀態(tài)、骨折類型及體形，其次應(yīng)選擇簡(jiǎn)單可靠能使骨折準(zhǔn)確復(fù)

8、位固定的方法，骨盆外固定架是一理想選擇。它可以控制骨盆容積，減少骨折斷端出血并且由于操作簡(jiǎn)便，損傷小，手術(shù)時(shí)間短，外固定作用可靠，因此外固定支架在骨盆不穩(wěn)定損傷急救復(fù)蘇、穩(wěn)定骨盆、減少出血方面的作用已經(jīng)被廣泛認(rèn)識(shí)。同時(shí)外固定架的使用不影響血管造影，而以此為根底的血管栓塞是目前治療骨盆骨折動(dòng)脈出血最有效的方法21。筆者21應(yīng)用外固定架結(jié)合動(dòng)脈造影選擇性栓塞損傷動(dòng)脈治療重癥不穩(wěn)定骨盆骨折，獲得良好效果。Eastridge和Burgess21在一項(xiàng)回憶性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)對(duì)于L-2損傷患者非手術(shù)治療和早期外固定架治療相比24h內(nèi)用血量是47601375l。Rieer等發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用外固定器可使入院時(shí)收縮壓低于

9、13.3kPa的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者的死亡率從41降至21，應(yīng)用外固定支架治療骨盆骨折使死亡率由22降到8。Rens等應(yīng)用外固定架糾正骨盆骨折失血性休克，糾正率從76提升到90，失血性休克引起的死亡率也從106下降到25。Ertel、lfgang等報(bào)道在20名伴有骨盆骨折的失血性休克患者應(yīng)用型骨盆夾可以為不穩(wěn)定的骨盆環(huán)提供初步的穩(wěn)定，有助于進(jìn)一步的救治22，1。待患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者一般狀況、骨折復(fù)位固定情況和功能恢復(fù)狀況等決定是否需進(jìn)一步治療。外固定架可以作為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者急診救治的重要手段，還可用于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)但垂直穩(wěn)定的骨盆骨折確實(shí)定性治療。多數(shù)學(xué)者

10、認(rèn)為骨盆外固定器對(duì)于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折可提供結(jié)實(shí)固定的作用直至骨折愈合。前環(huán)外固定架可以穩(wěn)定固定的理想骨折類型是前環(huán)損傷而后環(huán)完好，這些骨折類型包括：TileB型，Yung和Burgess分型中AP-2，L-1，-2，-3型；對(duì)于前環(huán)開放骨折以及伴發(fā)多發(fā)傷的患者也能提供確切的治療。對(duì)于這些患者，良好的外固定可以作為確定性處理，而患者無需再擇期行內(nèi)固定或內(nèi)固定結(jié)合外固定治療。外固定架控制出血的主要機(jī)制，即通過復(fù)位固定骨折，使骨折面滲血減少，同時(shí)有效減少骨盆容積并能保持恒定，從而發(fā)揮血管填塞效應(yīng)，控制靜脈和微小動(dòng)脈的出血；骨折穩(wěn)定后，可以防止搬動(dòng)過程中已凝集的血栓脫落而再次出血，不會(huì)因反?；顒?dòng)

11、破壞凝血塊或刺傷血管，也起到了升壓作用，有利于搶救生命，同時(shí)為進(jìn)一步診斷及處理相關(guān)損傷提供便利。早期使骨盆骨折患者獲得有效和可靠的搶救效果，可明顯降低患者致殘和死亡率，該觀點(diǎn)近年來已得到國(guó)內(nèi)外同行認(rèn)同；Leenen、Kella、Baylis等贊同盡早骨盆復(fù)位固定，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？蓽p少輸血量及并發(fā)癥從而降低死亡率，是復(fù)雜開放骨盆骨折首選的治療方法。早期外固定對(duì)骨盆骨折伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的搶救具有重要意義，近年來傾向于對(duì)嚴(yán)重移位伴有低血容性休克的骨盆骨折病例盡可能地急診外固定治療18。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3重視合并傷的救治部分學(xué)者對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折患者死于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的觀點(diǎn)持有異議。人們已經(jīng)注意到外固定架在緊急救治時(shí)的使用可以降低死亡率。這種觀念是基于如下直接的理解：骨盆骨折病人多數(shù)死于大出血，減少骨盆出血將降低死亡率。然而骨盆骨折患者死亡經(jīng)常是因?yàn)榘榘l(fā)傷的結(jié)果。Kbziff等23報(bào)道不穩(wěn)定骨盆骨折死亡率達(dá)30，其中10%12由于失血造成。Ple等報(bào)道在236例骨盆骨折患者中僅有1例死于出血，這些患者的預(yù)后是由合并傷而非骨盆