高血壓診療的四要四不要

1、“四要四不要”要重視原醛，不要忽視隱性高血壓要降壓達(dá)標(biāo)， 不要降壓太快要優(yōu)化聯(lián)合， 不要模式化要綜合防治， 不要單打一 醛固酮增多癥1級(jí)高血壓 2%2級(jí)高血壓 8%3級(jí)高血壓 13%頑固性高血壓 17-20%篩查對(duì)象低鉀血癥（血K25mmol/L; 血K20mmol/L)頑固性高血壓3級(jí)高血壓利尿劑易致低血鉀定性和定位診斷立位血漿ALD/PRA=ARR ARR25， 可疑 ARR50， 可能性大 ARR30和ALd200ng/L,敏感性90%，特異性91%腎上腺B超或CT 分側(cè)腎上腺靜脈ALd測(cè)定 （患側(cè)/對(duì)側(cè)2.0， 腎上腺靜脈/腔靜脈2)持續(xù)性升高的診所偶測(cè)血壓開始治療靶器官損害？家庭自測(cè)

2、血壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓繼續(xù)監(jiān)控診所偶測(cè)和家庭自測(cè)血壓繼續(xù)監(jiān)控診所偶測(cè)和動(dòng)態(tài)或家庭自測(cè)血壓持續(xù)性正常的診所偶測(cè)血壓 白大衣高血壓 (單獨(dú)診所偶測(cè)高血壓) 隱性高血壓 (單獨(dú)動(dòng)態(tài)或家庭自測(cè)高血壓)是否低高低高高是靶器官損害?24小時(shí)動(dòng)態(tài)或家庭自測(cè)血壓 利用診所偶測(cè)、家庭自測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估患者的合理對(duì)策 (Adapted with permission from Essential hypertension.Lancet2003:361:1629-1641)“四要四不要”要重視原醛，不要忽視隱性高血壓要降壓達(dá)標(biāo)， 不要降壓太快要優(yōu)化聯(lián)合， 不要模式化要綜合防治， 不要單打一不同情況目標(biāo)血壓（mmHg）

3、 60 歲60 69歲70 79歲80 89歲糖尿病、冠心病、卒中心衰 130 / 85 140 / 90 150 / 90 160 / 90？ 130 / 80 120-130 / 80血壓的治療目標(biāo)ISH 2006 Fukuoka Japan卒中死亡致死和非致死性卒中全因死亡心血管死亡 非心血管病/未知原因死亡30%39%21%19%102030405060023%P=0.06P=0.046P=0.02P=0.12P=0.06心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比率(%)心源性死亡 29%P=0.19心衰 64%P0.001心血管事件 34%P0.00170首要終點(diǎn)為致死及非致死性卒中次級(jí)終點(diǎn)包括全因死亡、心血

4、管死亡、心源性死亡、卒中死亡3845例、年齡80歲高血壓患者入選試驗(yàn)，活性藥物組(n=1933) ，安慰劑組(n=1912)平均隨訪1.8年HYVET老老年人降壓治療可顯著減少心腦血管風(fēng)險(xiǎn)N Engl J Med 2008;358.中國超老齡患者降壓治療的研究HOT-CHINA研究老老年亞組分析研究目的：評(píng)價(jià)“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國老老年原發(fā)性高血壓病人中的10周降壓療效評(píng)價(jià)HOT-Plendil方案在中國老老年原發(fā)性高血壓病人中的安全性和耐受性高血壓老老年亞組人群（n=3050） 8090歲，平均年齡82.59 2.52歲高血壓分期 例數(shù) % I 期 384 1

5、2.59 II 期 1212 39.74 III期 867 28.43 ISH 587 19.25HOT-CHINA研究老老年亞組分析血壓、心率60708090100110120130140150160170180基礎(chǔ)第二周第四周第六周第八周第十周SBP(mmHg)DBP(mmHg)心率（次/分）80-90歲 n=3050收縮壓160 mmHg的超老齡患者應(yīng)進(jìn)行降壓治療尚未解決的問題：超老齡患者的降壓目標(biāo)？需要另一個(gè)老老年患者的“HOT研究”來證實(shí)降壓質(zhì)量降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性其他 .控制動(dòng)脈系統(tǒng)血壓降壓效果高質(zhì)量降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵益處風(fēng)險(xiǎn)治療的困境 多長時(shí)間降壓達(dá)標(biāo)？血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制50150

6、器官血流正常血壓(60-150mmHg)慢性高血壓靶器官損害血管病變老年ISH平均動(dòng)脈壓 (mm Hg)正常血壓者M(jìn)BP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血壓病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改變急性腦中風(fēng)80mmHgMean arterial blood pressureCerebral blood flowpercent of controlNormotensive patientsTreated hypertensive patientsHypertensive patients60100150200mmHg10050動(dòng)脈壓力感受器

7、興奮降壓過快心率增加心血管中樞心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制降壓過快危害一：導(dǎo)致心率增加心率過快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素 姚泰主編，生理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2001Beautiful研究：心率70次/分顯著增加心血管事件發(fā)生率降壓治療心率不容忽視Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增幅34%53%46%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)38%p=0.0041p0.0001p=0.0066p=0.0370102030405060靜息心率每增加5bpm顯著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件發(fā)生率Lancet. 2008 Sep 6;372

8、(9641):817-21心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.034Beautiful:增加5bpm心血管事件顯著增加降壓過快危害二：引起冠脈血供不足冠心病及高血壓患者降壓過快心率過快舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈自我調(diào)節(jié)力降低冠脈血供不足回心血量減少冠心病高血壓“大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在 幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對(duì)遠(yuǎn)期事件的減低有益。”中國高血壓防治指南2007ACC/AHA 冠心病降壓治療建議“in patients with an elevated DBP and occlusive C

9、AD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly”指南、建議對(duì)降壓速度的描述冠心病不同階段降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)降壓速度特別注意(DBP)合并冠心病危險(xiǎn)因素130/80緩慢不小于60mmHg穩(wěn)定性心絞痛130/80或120/80緩慢不小于60mmHg不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI130/80緩慢不小于60mmHgSTEMI130/80緩慢不小于60mmHg缺血性心臟病心衰130/80或120/80緩慢不小于60mmHgNSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死200

10、7ACC/AHA冠心病降壓治療建議-冠心病高血壓患者應(yīng)和緩降壓日本高血壓指南對(duì)降壓速度的建議老年人肝臟、腎臟功能減退，藥物代謝緩慢。起始應(yīng)采用半量， 四周后加量，使血壓在2-3個(gè)月或更長時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)Toshio OGIHARA, et al.Hypertens Res 2003; 26: 136全面關(guān)注降壓質(zhì)量，降低CV診室血壓數(shù)值變化降壓效果降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性中心動(dòng)脈壓抗AS避免低血壓（減壓和緩）降壓質(zhì)量心腦血管病“四要四不要”要重視原醛， 不要忽視隱性高血壓要降壓達(dá)標(biāo)， 不要降壓太快要優(yōu)化聯(lián)合， 不要模式化要綜合防治， 不要單打一2007 ESH/ESC指南關(guān)于聯(lián)合治療的推薦Europ

11、ean Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.輕微血壓升高低/中度心血管危險(xiǎn)傳統(tǒng)血壓控制目標(biāo) 選擇明顯血壓升高高/很高心血管危險(xiǎn)更低的血壓控制目標(biāo) 單藥低劑量 兩藥低劑量聯(lián)合 如果血壓未達(dá)標(biāo) 既往藥物 用足劑量 換用藥物 低劑量 既往聯(lián)合藥物 用足劑量 加用第三個(gè)藥物 低劑量 如果血壓未達(dá)標(biāo) 二三種藥物聯(lián)合 用足劑量 單藥 用足劑量 二三種藥物聯(lián)合 用足劑量2007 ESH/ESC:合理的降壓聯(lián)合治療方案European Heart Journal Advance Access published on June 11,

12、 2007. -受體阻滯劑 -受體阻滯劑 ACEI CCB ARB 利尿劑 已被證實(shí)的臨床有效的降壓組合 ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿劑 CCB+阻滯劑 CCB+利尿劑從中我們能找到最佳組合嗎？證據(jù)！ACCOMPLISHASCOTPROGRESSHYVETHOTFEVERLisheng Liu, et al. FEVER study.2005舒張壓2mmHg收縮壓4mmHg與對(duì)照組相比血壓下降FEVER研究：非洛地平帶來主要終點(diǎn)事件顯著降低次要終點(diǎn)-27.4%-34.6%-32.5%-30.4%-17.0%-36.4%-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%

13、-5%0%心血管事件所有心臟事件冠脈事件全因死亡率心血管死亡率癌癥發(fā)生率024681006121824303642485460安慰劑非洛地平-26.8%主要終點(diǎn) CCB +ACEI/ARB最適人群高血壓患者新診斷的高血壓2-3級(jí)患者心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者 ( 3個(gè)危險(xiǎn)因素)伴蛋白尿的患者穩(wěn)定型冠心病高血壓伴冠狀動(dòng)脈疾病患者伴代謝綜合癥的高血壓患者合并慢性腎臟病的高血壓患者European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement G), G29G35ACEI/ARB+D的最適人群高血壓患者新診斷的高血壓2-3級(jí)患者低、中危血壓不達(dá)標(biāo)的患者伴糖尿病

14、或中風(fēng)后HF老年（包括80歲）高血壓患者聯(lián)合治療方案及適應(yīng)癥CCB + 利尿劑 ISHCCB + -阻滯劑 CHD CCB + -阻滯劑 + 利尿劑 重度或急進(jìn)型高血壓CCB + ACEI/ARB + 利尿劑 ISH, DMCCB + -阻滯劑 + ACEI CHD降壓藥物聯(lián)合治療的歷史60年代 噻嗪類利尿劑 + 交感抑制劑 + 血管擴(kuò)張劑70年代 噻嗪類利尿劑 + -阻滯劑 + 血管擴(kuò)張劑 80年代 二氫吡啶類CCB + -阻滯劑 + 噻嗪類利尿劑 90年代 二氫吡啶類CCB + ACEI + 噻嗪類利尿劑 2000年后 二氫吡啶類CCB + ARB + 噻嗪類利尿劑 “四要四不要”要重視原

15、醛， 不要忽視隱性高血壓要降壓達(dá)標(biāo)， 不要降壓太快要優(yōu)化聯(lián)合， 不要模式化要綜合防治， 不要單打一高血壓樹立以高血壓為突破口的綜合防治策略戒煙調(diào)脂減肥降糖+ASA運(yùn)動(dòng)+高尿酸 ？ 高同型半胱氨酸降壓+stain（多達(dá)一）降壓+葉酸（依葉）降壓+ASA ？降壓+降尿酸 ？降壓+ stain +葉酸+ASA ？Hcy與心血管事件密切相關(guān)JANA 2004;7:11-24 BMJ 2002;325;1202-1206Hcy與腦卒中、冠心病的關(guān)聯(lián)中國人群中高Hcy與腦卒中Huo Y et al. 2009 (paper under review)Hcy與腦卒中近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是腦卒中的

16、一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” J Cerebrovasc Dis 2008; 17:165-168.Hcy+高血壓JAMA 1997;277;1775-1781.我國男性補(bǔ)充葉酸與腦卒中事件治療組男性卒中致死率下降），女性的卒中致死率影響下降7% (RR = 0.93, 95%CI:0.44-1.98)Am J Epidemiol. 1996;143:658.

17、58%心血管事件高危人群強(qiáng)化葉酸治療: 腦卒中事件 N Engl J Med 2006;354.5522例有心血管疾病史或糖尿病/動(dòng)脈粥樣硬化等危險(xiǎn)因素隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照，隨訪5年治療組： 2.5mg 葉酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要結(jié)果：治療組卒中發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組降低25%（p=0.03）葉酸干預(yù)研究：HOPE225%“四要四不要”要重視原醛， 不要忽視隱性高血壓要降壓達(dá)標(biāo)， 不要降壓太快要優(yōu)化聯(lián)合， 不要模式化要綜合防治， 不要單打一血管緊張素原（肝臟產(chǎn)生）血管緊張素I腎素ACE血管緊張素II緩激肽無活性片斷AT1AT2血管收縮血管平滑肌肥厚水鈉潴留交感神經(jīng)激活血管擴(kuò)張參與細(xì)胞生長、修