疑難病歷討論

1、Company Logo患者崔XX，女性，37歲，主因間斷惡心、嘔吐伴頭暈、乏力2月余于2010-09-06 09：00入院?，F(xiàn)病史：患者緣于2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐、乏力，測(cè)血壓最高達(dá)170/100mmHg，查頭顱CT無(wú)明顯異常，治療（具體不詳）后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，遂治療。 病歷摘要Company Logo查生化示：血鈉104mmol/L、氯 72 mmol/L、鈣1.96mmol/L、二氧化碳結(jié)合力20 mmol/L。腹部超聲未見明顯異常。住院期間給予輸液治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后10天左右患者再次出現(xiàn)上述癥狀，查頭顱MRI未見明顯異常。血鈉123mmol/L，氯

2、89mmol/L，鈣2.04 mmol/L。尿素氮1.9mmol/L，肌酐46umol/L，尿酸67umol/L，門診以“低鈉血癥”收入院。 病歷摘要Company Logo既往史：十二指腸球部潰瘍病史3年。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。病歷摘要病歷摘要查體：T 35.8 P76次/分 R 17次/ 分 BP105/74mmHg，神清，精神差，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸兩側(cè)對(duì)稱，甲狀腺不大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心率76次/分，律齊。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。Company Logo病歷摘要入院診斷： 1.低鈉血癥 原因待查 2.十二指腸球

3、部潰瘍 3.高血壓病2級(jí) 高危Company LogoCompany Logo 常規(guī)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞 3.20* 109/L，中性粒細(xì)胞2.21 * 109/L 。尿常規(guī)：白細(xì)胞 32.50/ul、白細(xì)胞/H 5.85個(gè)/HPF，余項(xiàng)未見異常。便常規(guī)：未見異常。生化全項(xiàng)：鈉120mmol/L，肝腎功能、血糖、血脂等均未見明顯異常。心電圖示：竇性心律、正常心電圖。病歷摘要診 斷 1、惡心、嘔吐伴頭暈、乏力癥狀2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉120mmol/L初步診斷：重度低鈉血癥下一步需要做什么檢查？（失鈉失水）（總體水增加，鈉不變）（水增加鈉增加）Click to add Title胃腸道丟失排汗過(guò)度利

4、尿治療CSW鹽皮質(zhì)激素缺乏Click to add TitleSIADH糖皮質(zhì)激素缺乏甲狀腺功能減退原發(fā)性煩渴低溶質(zhì)攝入Click to add TitleClick to add Title充血性心衰肝硬化腎病綜合征急慢性腎功能不全低鈉血癥假性低鈉血癥低血容量等血容量高血容量低鈉血癥高滲性低鈉血癥 垂體激素六項(xiàng)Company Logo病歷摘要項(xiàng)目結(jié)果參考值TSH0.514uIU/mL0.27-4.2uIU/mlACTH25.8 pg/ml46pg/mlGH0.77 ng/ml0.06-5.0ng/mlPROLAC 19.20 ng/ml4.79-23.3ng/mlFSH3.16 IU/L1.

5、7-7.7IU/LLH2.21 IU/L1.0-11.4IU/L 甲功四項(xiàng)Company Logo病歷摘要項(xiàng)目結(jié)果參考值TT31.50nmol/L1.3-3.1nmol/LTT4142.90nmol/L66-181nmol/LTSH0.516uIu/ml0.27-4.2uIu/mlTPO-AB 12.51IU/ml34IU/ml 血皮質(zhì)醇Company Logo病歷摘要時(shí)間結(jié)果參考值0:00 7.06 ug/dL 4.3-22.4ug/dl8:00 10.60 ug/dL4.3-22.4ug/dl16:00 12.80ug/dL3.09-16.66ug/dl24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇 92.7ug/

6、24h(參考值17.34-116.2ug/24h) 血醛固酮（臥位）:179.68pg/ml (參考值臥位:60-170pg/ml；立位:65-300pg/ml) 性激素六項(xiàng)Company Logo病歷摘要項(xiàng)目結(jié)果參考值促黃體生成素1.46 mIU/mL1.0-11.4mIU/mL促卵泡激素3.58 mIU/mL 1.8-5.12mIU/ml催乳素 17.40ng/ml6-29.9ng/ml雌二醇91.94pg/ml43.8-211pg/ml孕酮4.55 ng/ml1.7-27ng/ml睪酮0.06ng/ml0.06-0.82ng/mlCompany Logo 電解質(zhì)及血漿滲透壓 病歷摘要日期

7、血鈉（mmol/L）血氯(mmol/L)血滲透壓(mOSM/L)2010-9-612082230.452010-9-712086226.302010-9-8127922010-9-9126912010-9-10127922010-9-1313195 尿離子三項(xiàng)Company Logo病歷摘要項(xiàng)目結(jié)果參考值24h尿鈉243mmol/L130-260mmol/L24h尿氯285 mmol/L170-255mmol/L24h尿鉀52.2 mmol/L51-102mmol/L尿滲透壓：697 mOsm/LCompany Logo胸片：心肺膈未見明顯異常。腎上腺CT：未見異常。肺CT示：左肺下葉前內(nèi)基底

8、段占位伴縱膈及左肺門軟組織密度影，建議增強(qiáng)掃描或支氣管鏡檢查。病歷摘要病歷摘要細(xì)胞角質(zhì)素片段抗原21-1 2.07 ng/ml（參考值3.3ng/ml）。肺功能提示：阻塞型肺通氣功能輕度障礙，換氣功能正常。骨掃描示：全身骨顯像未見異常。胸外科會(huì)診意見：考慮肺部惡性腫瘤可能性大，建議轉(zhuǎn)胸外科治療。Company Logo惡性腫瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肺部疾病 應(yīng)激 藥物 SIADH惡性腫瘤癌肺小細(xì)胞肺癌（燕麥細(xì)胞癌）（11-33%）、支氣管類癌、間皮瘤口咽部胃腸道生殖泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌胸腺肉瘤Ewings 肉瘤其他淋巴瘤、白血病SIADH病因惡性腫瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肺部疾病 應(yīng)激藥物SIADH中樞

9、神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）疾病感染腦膜炎、腦炎、膿腫、AIDS血管性和顱內(nèi)占位血栓，蛛網(wǎng)膜下腔或腦膜下血腫顱腦腫瘤、頭顱外傷、腦積水其他格林-巴利綜合征，急性間歇性卟啉病，自主神經(jīng)病變，垂體術(shù)后，多發(fā)性硬化，精神病SIADH病因惡性腫瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肺部疾病 應(yīng)激 藥物 SIADH藥物化療藥物環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿抗精神病藥甲巰達(dá)嗪、氟哌啶醇ADH增效劑氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、卡馬西平ADH類似物催產(chǎn)素、去氨加壓素抗抑郁藥三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑其他溴隱亭、非甾體類抗炎藥SIADH病因惡性腫瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肺部疾病 應(yīng)激 藥物 SIADH肺部疾病肺部感染、肺結(jié)核、囊性纖維化、急性呼吸衰竭

10、、正壓通氣、哮喘、肺不張其他其他遺傳性特發(fā)性暫時(shí)性SIADH病因SIADH分類SIADH診斷詳細(xì)的病史體格檢查SIADHAB排除利尿劑和其他藥物D實(shí)驗(yàn)室檢查 C血漿滲透壓、血鈉尿滲透壓、尿鈉有效血漿滲透壓降低（100mOsm/H2O）尿鈉增加（正常鈉水?dāng)z入量時(shí)40mmol/L）根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷血容量正常正常甲狀腺和腎上腺功能近期無(wú)利尿劑使用 尿鈉排泄分?jǐn)?shù)=（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）100 1%尿素排泄分?jǐn)?shù)=（尿尿素/血尿素）/（尿肌酐/血肌酐）100 55%等滲鹽水輸注后低鈉狀態(tài)仍無(wú)法糾正水負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果異常或尿液不能完全稀釋（100mOsm/H2O）血漿ADH升高（低滲、血容量正常臨床

11、表現(xiàn)）次要診斷指標(biāo)主要診斷指標(biāo)SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)The syndrome of inappropriate antidiuresis. N EngI J Med 2007, 356:20652072Company Logo出院診斷： 1. 抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征 肺癌可能性大 2.十二指腸球部潰瘍 3.高血壓病2級(jí) 高危病歷摘要病歷摘要隨訪： 患者出院后于2010年9月16日就診于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科，于2010年9月20日行開胸手術(shù)（左肺葉部分切除術(shù)），術(shù)中送病理。 病理結(jié)果：小細(xì)胞癌Company Logo病歷摘要Company Logo病歷摘要 患者術(shù)后于2010年9月22日復(fù)查

12、血鈉134mmol/L，給予化療后出院。2011年9月7日患者因肺癌轉(zhuǎn)移再次就診于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科化驗(yàn)血鈉121mmol/L，給予靜點(diǎn)高滲鹽及口服鹽膠囊補(bǔ)鈉治療，同時(shí)給予放療、化療，患者病情穩(wěn)定，出院。Company Logo目前被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療等容（包括SIADH）及高容量的低鈉血癥的V2型受體拮抗劑有兩種：V1、V2受體均阻斷的考尼伐坦（Conivaptan）靜脈使用V2受體特異的拮抗劑托伐普坦（Tolvalptan）口服劑型治療新進(jìn)展考尼伐坦用法：在30min內(nèi)給予20mg的負(fù)荷劑量，而后24h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴2040mg（通常為20mg），再根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量代謝：與其他通過(guò)肝臟P4503A4代謝的藥物之間存在相互作用總療程：應(yīng)限制在4d以內(nèi)托伐普坦 使用方法：起始劑量每日