醫(yī)院感染管理工作手冊

1、醫(yī)院感染管理工作手冊（2021 版）一、醫(yī)院感染管理部門二、醫(yī)院感染信息化監(jiān)測三、醫(yī)院感染防控執(zhí)行保障四、醫(yī)院感染風險評估五、多重耐藥菌感染預防與控制六、侵入性器械/操作相關感染防控七、醫(yī)院感染培訓與教育八、醫(yī)療機構內感染暴發(fā)報告及處置九、醫(yī)療機構內傳染病相關感染預防與控制一、醫(yī)院感染管理部門二級以上醫(yī)療機構應獨立設置醫(yī)院感染管理部門，負責醫(yī)院感 染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。醫(yī)院感染管理部門主要針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感 染及相關的危險因素進行預防、診斷和控制活動。在分管院長或院長的 直接領導下開展工作。醫(yī)院感染管理專職人員是指醫(yī)療機構中專門從事醫(yī)院感染相關 監(jiān)測、督查、指導

2、、培訓及管理的醫(yī)務人員。醫(yī)療機構應有明確的三級管理層級。三級管理層級即“醫(yī)院感控委員會、醫(yī)院感染管理部門、臨床與醫(yī) 技科室醫(yī)院感染管理小組”。各層級應有明確的工作職責及內部、外部溝 通協(xié)作機制。臨床與醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組作為醫(yī)院感染預防與控 制工作的基礎單元，應將醫(yī)院感染防控理念和要求融入到診療活動全過 程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。醫(yī)療機構內醫(yī)務人員和各部門各層級管理者承擔不同醫(yī)院感染 管理責任。醫(yī)療機構內各個主體應對自身承擔的醫(yī)院感染管理責任有清晰認知 明確醫(yī)院感染管理實際寓于自身日常工作之中，是崗位職責和依法開展 執(zhí)業(yè)活動的一部分。醫(yī)院感染管理部門為各相關主體履行醫(yī)院感染管理職責提供指導，

3、 內容包括具體崗位的醫(yī)院感染管理法律規(guī)定、制度規(guī)則、技術規(guī)范、操 作規(guī)程和工作流程等。醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作、科學、及時地采集、分 析和反饋醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)信息。醫(yī)院感染管理部門對管理實踐活動做出專業(yè)評估和研判并報告相關 主體，為其進行決策或實施改進提供依據(jù)或參考。建立以目標引領、問題導向、臨床主導和風險管理控制為主的 醫(yī)院感染管理理念和精準化醫(yī)院感染管理模式。構建以“醫(yī)護干、感控看”為基本思路，以“本土化、臨床化、精 細化、同質化、區(qū)域化、信息化、協(xié)同化和社會化”為基本特征，基于 “系統(tǒng)管理思維、臨床流行病學思維和臨床微生物學思維”的三大醫(yī)院 感染管理專業(yè)能力為基本支撐的精準化

4、醫(yī)院感染管理模式。醫(yī)療機構應結合本機構規(guī)模和實際診療活動，配置數(shù)量充足、 結構合理的醫(yī)院感染管理專職人員。按照 200-250張實際使用病床數(shù)至少配備1名醫(yī)院感染管理專職人 員，住院實際使用病床數(shù)在100 張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管 理工作的部門和專兼職人員。專職人員專業(yè)結構合理，應涵蓋醫(yī)療、護理、公共衛(wèi)生等相關專業(yè)， 具備一定臨床工作經(jīng)驗，熟悉醫(yī)院臨床工作程序。醫(yī)院感染管理部門負責人為專職管理人員，具備高級技術職稱。 醫(yī)院感染管理部門負責人應從事醫(yī)院感染管理專業(yè)或感染性疾病診 治工作不少于 5 年，熟練掌握醫(yī)院感染專業(yè)知識，并相對固定。醫(yī)院感染管理專職人員應進行醫(yī)院感染管理專職培訓及

5、考核。 不同教育背景專職人員入職后應進行崗位培訓和上崗后繼續(xù)教育。 按照兩年規(guī)范化培訓，主要內容為六項核心能力建設，即感染識別、監(jiān) 測和流行病學調查、預防控制傳染病、職業(yè)健康、管理溝通和教育研究。 設定新入職人員第一階段培訓（基礎培訓的學習內容和考核要求）。第二 階段（實踐培訓）則需進行臨床實習，以醫(yī)院感染暴發(fā)的識別、調查和 防控，醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，以及重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控 等內容為主，實習地點以質控中心認可的三級甲等綜合性醫(yī)院為主。第 三階段（提高培訓）在核心能力基礎上，進行面向未來勝任力領域的能 力建設，包括領導能力、專業(yè)管理、質量改進、感染預防和控制實踐、 感染預防和控制信

6、息學、研究能力。每階段由上海市院內感染質量控制中心進行考核，并授予培訓合格 證書。此外專職人員每年應參加各類與醫(yī)院感染預防與控制工作相關的專 項培訓，有條件的人員可以至院外或國外進修學習。醫(yī)院應為醫(yī)院感染管理專職人員提供專項培訓經(jīng)費支持。醫(yī)療機構應提高醫(yī)院感染管理專職及兼職人員相關待遇。醫(yī)院感染管理部門工作質量及績效考核應以實際工作落實情況、質 控中心考核為主要指標。醫(yī)院感染管理部門績效等同于醫(yī)務部門、護理部。建立醫(yī)院感染管理兼職人員激勵機制，考核指標主要為參加專項培 訓量、通過各項考核量、督導科室工作量、科室內部培訓量等。立足醫(yī)院感染管理相關科研現(xiàn)狀，推進醫(yī)院感染管理實踐研究 上海市院內感染

7、質量控制中心可將醫(yī)療機構內醫(yī)院感染預防與控制 相關科研活動納入年度醫(yī)院績效考核加分項中。二、醫(yī)院感染信息化監(jiān)測醫(yī)療機構應依靠標準化的電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)院感染數(shù)據(jù)的實 時監(jiān)測。醫(yī)療機構內高度信息化和規(guī)范化的電子病案管理系統(tǒng)應為醫(yī)院感染 控制提供科學和高效的數(shù)據(jù)支持。通過基于 HIS 及其他業(yè)務系統(tǒng)的統(tǒng)計 資源庫，實現(xiàn)不同主體、不同層級、不同地域的數(shù)據(jù)共享與交互需要。 應用大數(shù)據(jù)分析技術，構建醫(yī)院感染風險評估模型，實現(xiàn)早期預警、精 準防控。醫(yī)院感染監(jiān)測的主要內容包括醫(yī)院感染率、多重耐藥菌監(jiān)測、ICU目 標性監(jiān)測、手術部位感染監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性調查、發(fā)熱病人監(jiān)測等。 依據(jù)國家規(guī)范要求，統(tǒng)一制定醫(yī)院感

8、染控制目標值。醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)應與市內質控中心及國家疾病管理部門相連 具備全過程監(jiān)測、前瞻性病例監(jiān)測、實時分析、預警、臨床溝通與干預、 數(shù)據(jù)導航?jīng)Q策支持功能。醫(yī)院感染的監(jiān)測質量、結果評價及數(shù)據(jù)利用等納入醫(yī)療質量安全管 理考核體系。應用物聯(lián)網(wǎng)和可視技術實現(xiàn)智能化醫(yī)院感染預防與控制監(jiān)測。通過物聯(lián)網(wǎng)技術如射頻識別技術(RFID),應用在手衛(wèi)生依從性管理、 內鏡中心追溯管理、醫(yī)院消毒/滅菌物品追溯管理、醫(yī)療潔凈用房環(huán)境衛(wèi) 生學實時監(jiān)測、醫(yī)療廢棄物追溯、醫(yī)院感染暴發(fā)預警等，實現(xiàn)全方位、 全流程、全要素管理。應用院內感染監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測，督促臨床醫(yī)生及時準確上報院內 感染病例。醫(yī)療機構應使用院內感染監(jiān)測系

9、統(tǒng)對院內感染病例進行全流程監(jiān)測 通過完善預警信息，提高病例監(jiān)測的靈敏度及精確性。在病例上報管理中采取漏報懲罰并結合在電腦醫(yī)生端增加預警提醒 設置為主導的持續(xù)質量改進措施，有效降低院內感染漏報率。床位主管醫(yī)生為醫(yī)院感染病例報告第一責任人。醫(yī)療機構應將醫(yī)院 感染漏報率作為科室績效考核指標。三、醫(yī)院感染防控執(zhí)行保障醫(yī)療機構應將感染控制規(guī)范與日常醫(yī)療工作緊密結合，加大對 醫(yī)院感染管理的資金、人員及設備投入。醫(yī)療機構應當加大醫(yī)院感染和傳染病防控資源配置、經(jīng)費投入和滿 足臨床需求的人員配置。每年根據(jù)文件和醫(yī)院感染管理部門意見撥付專 項經(jīng)費以保障感控標準預防措施的落實。主要資源配置建議詳見附件。將醫(yī)院感染管

10、理質量納入全院績效考核。按臨床各科室、各部門的特點和醫(yī)院感染管理與控制的不同重點分 別設置管理考核項目，并按風險等級劃分為A、B、C三個考核級別， 以及權重值進行績效考核。醫(yī)院感染管理部門應參與醫(yī)院整體規(guī)劃、重點部門新建或改建、 一次性消毒藥械審核、抗菌藥物管理、新技術開展的風險評估。醫(yī)院建設/改建工程實施前，應進行醫(yī)院感染控制的風險評估工作， 根據(jù)風險采取相應防范措施，以符合后期收治患者的醫(yī)院感染預防與風 險控制及應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的需要。醫(yī)療機構應為醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范實施提供必要的設施及物資 保障。制訂符合本機構實際的手衛(wèi)生制度，落實手衛(wèi)生的實施。建立并實 施科學規(guī)范的手衛(wèi)生正確性監(jiān)測、

11、評估、干預和反饋機制。手衛(wèi)生相關用品不計入科室運營成本。醫(yī)療機構應為參與感染性疾病診治的醫(yī)務人員、收治的隔離病 人提供必要的隔離設施設備和防護用品。醫(yī)療機構應根據(jù)感染性疾病的傳播途徑、疾病特點、防控級別，進 行分區(qū)及配置符合條件的隔離單間。醫(yī)療機構應根據(jù)感染性疾病的傳播途徑、疾病特點、防控級別，為 醫(yī)務人員提供充足的、合格的個人防護用品，以及培訓醫(yī)務人員規(guī)范使 用防護用品。醫(yī)療機構應為醫(yī)療機構內高風險科室配備數(shù)量充足、符合規(guī)范的安 全器具。髙風險科室包括急診、ICU、血透室、手術室等。安全器具包括安全 注射針、銳器盒等。醫(yī)院感染管理部門指導、監(jiān)督醫(yī)務人員和相關工作 人員正確處置使用后的注射器具

12、，減少職業(yè)暴露。醫(yī)療機構應加強院內工勤人員的管理。工勤人員定義：醫(yī)療機構內除衛(wèi)生技術人員、工程技術人員、行政 管理以外的崗位，主要指保安、保潔、運送、護工、餐飲、織物清洗等 人員。醫(yī)療機構應根據(jù)實際運行情況配備充足的工勤人員，因工勤崗位職 責復雜，工作難以量化，其配置大多是以醫(yī)院人力資源管理平日的觀察 和經(jīng)驗為依據(jù)，可采用職責定員法（業(yè)務分工定員法），依據(jù)崗位的職責 范圍、業(yè)務分工來確定人員配置。但重點部門的工勤人員盡量做到專人負責，培訓后上崗，保障崗位 的穩(wěn)定性及質量安全。醫(yī)療機構內的工勤人員管理隸屬于后勤保障部門，醫(yī)院感染管理部 門協(xié)同后勤保障部門制訂工勤人員醫(yī)院感染預防與控制相關的培訓及

13、考 核。所有工勤人員必須經(jīng)培訓考核合格后方能上崗。醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)療機構內部環(huán)境清潔度進行抽查，結果 直接反饋至后勤保障部門，作為工勤人員績效考核和評級的依據(jù)之一。醫(yī)療機構應加強院內清洗消毒滅菌的器械/物品的管理。二級以上醫(yī)療機構院內需進行清潔消毒的器械 /物品應當采取集中 供應方式。如為外包服務性質，醫(yī)療機構應對外包服務內容提出具體質控要求， 定期對醫(yī)院的外包服務進行抽樣檢查，質量符合衛(wèi)生監(jiān)督管理執(zhí)行機構 或臨床檢驗中心的質控要求。四、醫(yī)院感染風險評估醫(yī)療機構應建立內鏡的風險管理和評價體系。內鏡應包括消化內鏡、呼吸內鏡、喉鏡。采用失效模式與效應分析 (FMEA )關注內鏡操作、清洗、

14、消毒流程的每個環(huán)節(jié)及清洗消毒人員管 理，細化復用器械保養(yǎng)職責，實行清洗消毒人員準入制，洗消流程實現(xiàn) 全流程信息追溯，洗消用水定期檢測。醫(yī)院感染管理部門應當對重點部門 /重點環(huán)節(jié)定期開展醫(yī)院感 染管理與控制風險評估。醫(yī)院感染管理與控制風險評估種類主要包括病例風險評估、病種風 險評估、部門(科室)風險評估、機構風險評估，以及感染聚集、流行 和暴發(fā)等的風險評估。針對存在或接觸不同醫(yī)院感染風險的患者采取個 性化、個體化的醫(yī)院感染預防控制方案，并將其作為完整診療方案的重 要內容加以執(zhí)行。加強對新技術、新療法實施中產生的危害因素的追蹤研究，及 時準確地獲取其潛在危害和表現(xiàn)形式，以便于及時采取應對和預防措施

15、。五、多重耐藥菌感染預防與控制醫(yī)療機構應對多重耐藥菌進行目標性監(jiān)測。納入目標性監(jiān)測的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡 萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿 菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）和耐碳 青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。為縮短等待時間、簡化評估流程，建議使用多重耐藥菌快速檢測平 板，做定向檢測，使防控更為精確。應采用綜合性防控措施進行多重耐藥菌感染預防與控制。綜合性防控措施主要指多重耐藥菌防控核心措施，包括但不限于： 手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒、可復用器械與物品的清潔消毒滅菌、 抗菌藥物合

16、理使用、無菌技術操作、標準預防、減少侵入性操作，以及 必要的針對環(huán)境和患者的主動監(jiān)測和干預等。作為三級防控基礎單元，臨床科室醫(yī)院感染管理小組應督促臨床科 室嚴格落實多重耐藥菌防控措施，每月由藥學部門及檢驗科統(tǒng)計抗菌藥 物使用和細菌耐藥情況，尤其是多重耐藥菌檢出情況，并向臨床科室公 布；管理小組分析原因并制訂和監(jiān)督實施改進方案，并將多重耐藥菌預 防控制措施執(zhí)行情況納入績效考核中。醫(yī)院感染管理部門參與抗菌藥物臨床合理應用與管理。醫(yī)療機構在按照抗菌藥物臨床應用管理辦法完善管理組織架構 的基礎上，成立由醫(yī)務、藥學、臨床科室、檢驗、院感、護理等部門組 成的專項工作小組。管理內容主要包括圍手術期預防使用抗

17、菌藥物和治療性抗菌藥物使 用前送檢率等。制訂醫(yī)院抗菌藥物目錄，優(yōu)先選擇循證醫(yī)學證據(jù)充分的品種，并在 實踐中不斷優(yōu)化與動態(tài)調整；嚴格管理圍手術期及非手術患者預防用藥。醫(yī)療機構應提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率，以達 到合理使用抗菌藥物目的。送檢樣本僅指病原微生物標本，不包含炎癥因子（CRP、PCT等）。醫(yī)院感染管理部門應督促臨床科室進行治療性抗菌藥物使用前病原 微生物標本規(guī)范送檢及培養(yǎng)，尤其是無菌標本送檢。有條件的醫(yī)療機構宜依據(jù)自身醫(yī)療服務的特點和耐藥菌監(jiān)測數(shù) 據(jù)等資料，確定特定或高風險人群，并對其開展特定耐藥菌的主動篩查。在非耐藥菌感染暴發(fā)時，開展主動篩查的特定或高風險人群通常包 括：預

18、估入住ICU2d患者、需入住新生兒ICU的新生兒、需進行器官、 骨髓/干細胞移植的患者、器官移植的供體、需進行心臟手術患者（僅需 篩查MRSA）等。在暴發(fā)或懷疑暴發(fā)時，宜對涉及病區(qū)所有入院和住院患者進行篩查。篩查頻率取決于篩查目的（如是否為暴發(fā)調查）、資源配置（如采樣 和檢測的人力），宜為一周一次，在暴發(fā)調查時可以更頻繁。篩查方法建議有條件的醫(yī)療機構開展核酸擴增檢測方法，并對其進 行敏感性和特異性的觀察。篩查陽性結果采用臨床危急值報告形式，及時通知相應臨床醫(yī)務人 員及科室感控人員。以臨床問題為導向，多部門聯(lián)合實現(xiàn)預防為先的多重耐藥菌精 準感染控制。臨床問題主要指如多重耐藥菌防控、抗菌藥物合理使

19、用。將基于特 定病種、操作和技術等的感染防控核心措施納入重點病種臨床路徑管理 和醫(yī)療質量安全管理。由藥事管理委員會和下設抗菌藥物合理應用工作組推進，可由醫(yī)療 機構醫(yī)務部門牽頭，臨床、藥學、感控、護理等專業(yè)聯(lián)合推進。工作組 對抗菌藥物合理使用的政策、制度進行定期討論和推進，臨床專家參與 臨床抗菌藥物疑難病例會診。針對性地建立感染預防控制團隊，采用以“病人為中心”的多部門 協(xié)作機制，進行多重耐藥菌防控。團隊以呼吸內科、ICU、NICU、神經(jīng)內 科、檢驗科、感染管理部門、藥學部等科室為主要成員，團隊以醫(yī)院感 染管理部門為主，以呼吸內科為輔，緊密合作。充分利用新技術提升醫(yī)療機構病原體檢測能力及精準防控

20、。新型檢測技術包括微流控芯片、二代測序、數(shù)字PCR和核酸質譜等。二代測序技術在快速診斷和控制感染傳播的意義重大，特別是在特 殊病原體 難培養(yǎng)、不可培養(yǎng)病原體的診斷及感染性疾病的暴發(fā)監(jiān)測中 尤為重要。建立分子檢測平臺，提高實驗室檢測能力，助力精準感控。醫(yī)療機構應對床單元表面及高頻接觸的設備進行規(guī)范、科學清 潔消毒。醫(yī)療機構依照規(guī)范對院內環(huán)境包括地面、床單元及各種物體表面進 行清潔消毒，重點在于床單元及高頻接觸的設備定期清潔消毒，或者在 遇到污染時進行及時消毒，患者出院時應進行終末消毒。當醫(yī)院感染暴發(fā)或檢出多重耐藥菌（MDRO）時，應強化清潔與消毒，主要是增加清潔與消毒的頻率，而非增加消毒劑濃度。

21、當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關時，應進行臨近患 者診療區(qū)域內高頻接觸表面的目標微生物檢測；應每季度對重癥監(jiān)護病 房物體表面、醫(yī)務人員手和空氣進行消毒效果監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建以及病室環(huán)境的消毒方法改 變時，應隨時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法可選用化學法（熒光標記法、熒光粉 跡法）、ATP、微生物法。醫(yī)療機構內應建立集中清洗潔具場所，重點部門重復使用的清潔工 具應及時進行集中清洗消毒、干燥保存。重視保潔人員的配備及環(huán)境清潔消毒技能培訓、進行過程的監(jiān)督與 監(jiān)測，確保環(huán)境清潔衛(wèi)生質量。對重點部門有消毒劑耐藥現(xiàn)象者可采用新型的生物消毒劑。生物消 毒劑指主要原料來源于動植物或者應用

22、基因工程方法獲取的具有殺菌作 用的成分或其提取物，主要包括天然動植物抗菌劑、生物酶、噬菌體、 抗菌肽等。建議只對特定人群實施有限的去定植。通過篩查臨床重要的MDRO，使用葡萄糖酸氯己定（CHG）擦浴作為降低心臟手術、整形手術術后 MRSA 感染風險的加強控制措施。腸道VRE或多重耐藥革蘭陰性桿菌（MDR-GNB）定植患者、對第3代 頭孢耐藥腸桿菌目細菌和CRE攜帶者不建議常規(guī)去定植。5.10醫(yī)療機構應做好多重耐藥菌接觸預防措施及患者隔離。醫(yī)務人員對MDRO患者實施診療護理操作時，需將MDRO感染或定植患者安排在最后進行，并要求穿好隔離衣及佩戴手套。轉診或外出檢查 之前應通知接診或接待檢查的科室

23、，提醒其采取相應防控措施。對于 CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE、CD 感染或定植者，需要進行隔 離，如果條件有限，則優(yōu)先對 CRE 感染者或定植者隔離。優(yōu)先考慮單間 隔離，當不具備實施單間隔離的條件時應將同一種耐藥菌感染或定植者 安置在同一間病室或隔離區(qū)域，安排專門照護人員。原則上應隔離至耐藥菌培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性，間隔周。對于部分長期 攜帶耐藥菌患者，可以至疾病癥狀消失出院時。醫(yī)療機構根據(jù)實際情況制訂本機構抗菌藥物治療性用藥前病原學送 檢制度與監(jiān)管程序，并在機構內部定期進行相關工作的培訓與再教育。醫(yī)療機構建立治療性應用抗菌藥物前病原學送檢情況監(jiān)測及評價機 制，明確相關質控指標數(shù)據(jù)采

24、集方法與數(shù)據(jù)內部驗證程序，按季度、分 科室進行本機構數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理，建 立激勵約束機制。六、侵入性器械/操作相關感染防控醫(yī)療機構各個科室/部門應建立侵入性診療器械名錄，實施臨床 使用侵入性診療器械相關感染病例的目標性監(jiān)測，以及相關感染防控措 施執(zhí)行依從性監(jiān)測。侵入性診療器械相關感染的防控主要包括但不限于：血管內導管相 關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎和透析相關感染的 預防與控制。醫(yī)療機構應采取綜合措施預防手術部位感染。綜合措施核心主要包括：1）規(guī)范手術部（室）建筑布局、人員配置與設施設備配置；2）開展手術部位感染的目標性監(jiān)測，有效控制患者的血糖、低蛋

25、白 血癥、貧血等；3）正確準備手術部位皮膚，術前備皮應在手術當日進行，確需去除 手術部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)；4）術中保持患者體溫正常；5）按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015），規(guī)范手術及其他侵 入性診療操作的抗菌藥物預防性使用；6）術后針對手術部位切口情況觀察、診斷、治療和監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn) 予以針對性處理。醫(yī)療機構應采取綜合措施降低血管內導管相關血流感染發(fā)生率 醫(yī)療機構成立由醫(yī)務、護理、院感、臨床科室等相關部門組成的專 項工作小組，由院感或護理為牽頭部門。定期開展血管內導管相關血流感染防控核心措施培訓及考核。 建立血管內導管相關血流感染監(jiān)測系統(tǒng)及評價制度，

26、督促臨床科室 及時上報不良事件，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分析、評價、反饋、持續(xù) 質量改進，質控數(shù)據(jù)納入績效管理。醫(yī)療機構應采取綜合措施預防導尿管相關感染。 導尿管相關尿路感染防控核心措施包括：1）每日評估留置導管的必要性，盡早拔管；2）盡量減少尿管通路的開放，維持無菌密閉式引流；3）不應常規(guī)進行膀胱沖洗；4）醫(yī)院感染管理部門應組織實施導尿管相關尿路感染的監(jiān)測并定期 反饋結果。醫(yī)療機構應采取綜合措施預防呼吸機相關感染、呼吸機相關性 肺炎。感染防控核心措施包括：1）每日評估留置導管的必要性，盡早拔管； ）若無禁忌癥應將患者頭胸抬高 30 至 45 度；2）口腔護理每 6-8 小時一次，使用氯已定對口

27、腔黏膜、牙齦等部位 擦拭或沖洗；3）宜選擇經(jīng)口氣管插管；4）濕化液應使用無菌水；5）應控制與維持氣囊壓力在 25-30cmH2O。七、醫(yī)院感染培訓與教育醫(yī)療機構內全體工作人員的醫(yī)院感染管理培訓應分為行業(yè)內部 專業(yè)性培訓教育與社會普及性培訓教育。醫(yī)院感染管理培訓應納入全體工作人員的專業(yè)性培訓目錄，尤其是 新進人員，內容以崗位特點進行普適性培訓和專項培訓。培訓后需進行 考核，合格后方可上崗。建立在崗人員醫(yī)院感染及其防控相關知識的定期培訓考核制度，將 考核結果納入相關醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資質（準入）、執(zhí)業(yè)記錄和定期考核管理。根據(jù)不同科室的特點、不同的職業(yè)暴露風險和不同的崗位需求進行 針對性的培訓，培訓內容主

28、要包括手衛(wèi)生、防護隔離用具的使用、清潔 消毒原則、醫(yī)院感染預防與控制的重要意義等知識，并對培訓內容進行 及時更新。安排第三方機構對醫(yī)院環(huán)境進行監(jiān)督評價，并及時獲得檢查結果和 持續(xù)跟進處理問題。醫(yī)療機構應對患者、陪護及探視等人員提供手衛(wèi)生等醫(yī)院感染相關 基礎知識宣教服務。醫(yī)療機構應定期對全體工作人員進行傳染病防控和職業(yè)暴露防 護知識、技能的培訓和考核，培訓內容依據(jù)疾病控制部門的要求進行實 時更新。八、醫(yī)療機構內感染暴發(fā)報告及處置醫(yī)療機構應組建醫(yī)院感染控制應急處置專家組，指導臨床開展 感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)的流行病學調查及處置。醫(yī)院感染控制應急處置專家組成員由感染科、醫(yī)院感染管理部門、 微生物室、臨床

29、科室等構成。專家組參與制訂并執(zhí)行感染監(jiān)測以及感染暴發(fā)的報告、調查與處置 等規(guī)定、流程和應急預案。處置預案應當定期進行補充、調整和優(yōu)化， 并組織開展經(jīng)常性演練。醫(yī)療機構應建立醫(yī)院感染暴發(fā)預警及上報制度。強化臨床各級醫(yī)務人員具有報告主體責任。在診療過程中發(fā)現(xiàn)短時 間內出現(xiàn) 3 例或以上臨床癥狀相同或相近的感染病例，尤其是病例間可 能存在具有流行病學意義的共同暴露因素或者共同感染來源時，無論有 無病原體同種同源檢測結果或檢測回報結果如何，都應當按規(guī)定逐級報 告科室負責人、醫(yī)院感染控制部門，并在專家組指導下進行調查與處置。臨床醫(yī)務人員應熟知醫(yī)院感染預防、處置，并且能及時識別感染暴 發(fā)并上報。醫(yī)療機構應

30、建立感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報規(guī)范 和流程。對發(fā)生感染性病原體職業(yè)暴露的醫(yī)務人員進行暴露后評估、處置和 隨訪，嚴格按照相關防護要求采取檢測、預防用藥等應對處置措施。醫(yī)療機構應為重點崗位工作人員免費提供疫苗接種及健康體檢九、醫(yī)療機構內傳染病相關感染預防與控制醫(yī)療機構應建立突發(fā)公共衛(wèi)生應急預案，采用醫(yī)護一體醫(yī)院感 染管理模式應對傳染病疫情等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。應急預案應包含監(jiān)測預警、現(xiàn)場處置、及時上報、隔離防護四部分。整體部署重點強調局部功能調整及區(qū)域劃分，分級防控。醫(yī)療機構 整體分區(qū)進行風險排查，包括發(fā)熱門診區(qū)域、高風險醫(yī)技區(qū)域、門診區(qū) 域等。各類人員風險排查，包括住院患者、發(fā)熱門診

31、患者、全體工作人 員風險排查。醫(yī)療機構應成立醫(yī)院感染防控專家隊伍及應急隊伍，針對不同科室 的具體診療情況，對門診、急診、病房等重點區(qū)域，制訂醫(yī)院感染管理 方案及應急管理預案，對醫(yī)療器械使用、病患分級診治護理、醫(yī)療廢物 處理、消毒隔離等工作內容流程及職責進行明確具體規(guī)定。與此同時建 立知識和技能培訓和考核制度，確保有能力有序高效應對傳染病疫情等 重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。專家隊伍及應急隊伍應定期進行各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的模擬演練。 采取綜合防控措施做好風險防控及早期識別。落實三級預檢分診，分別 為醫(yī)療機構入口、各診療區(qū)域入口、各診區(qū)醫(yī)生診室。加強流行病學史 詢問。二級以上醫(yī)療機構應適當增加發(fā)熱門診留觀床位應對