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1、缺血性卒中的相關(guān)問(wèn)題董可輝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院天壇腦血管病中心弓上血管勁內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈右鎖骨下動(dòng)脈顱動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈腦動(dòng)脈大體解剖前后位腦動(dòng)脈大體解剖腦循環(huán)Willis環(huán)Willis環(huán)經(jīng)前交通動(dòng)脈連接雙側(cè)前循環(huán)經(jīng)后交通動(dòng)脈連接前后循環(huán)Willis環(huán)是側(cè)枝血流最充分的供血來(lái)源Willis環(huán)變異常見(jiàn),尤其在環(huán)的后部變異導(dǎo)致缺血性腦血管病時(shí)側(cè)枝血流減少或缺如大腦中動(dòng)脈的功能分布大腦前動(dòng)脈的功能分布大腦后動(dòng)脈的功能分布椎-基底動(dòng)脈分布區(qū)腦靜脈及靜脈竇腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室腦梗死卒中是多病因構(gòu)成的臨床綜合征卒中的分類(lèi)及病因卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下
2、腔出血穿支動(dòng)脈疾病(25%)心源性卒中(20%)心房纖顫瓣膜病心室血栓其他病因不確定(30%)大動(dòng)脈粥樣硬化(20%)低灌注/栓子清除力下降動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈阻塞穿支動(dòng)脈其他病因(5%)血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他缺血性卒中的診斷大動(dòng)脈粥樣硬化心源性卒中穿支動(dòng)脈疾病其他病因 病因不確定病因低灌注/栓子清除下降載體動(dòng)脈堵塞穿支動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素可改變的因素不可改變的因素可干預(yù)的高血壓血脂異常吸煙糖尿病既往腦卒中或TIA心房纖顫酒精濫用代謝綜合征心臟病 (MI, CHF, PFO)頸動(dòng)脈疾病鐮狀細(xì)胞貧血RBC 計(jì)數(shù)高絕經(jīng)期肥胖缺乏體力活動(dòng)同型半胱氨酸水平升
3、高社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低下可卡因和靜脈吸毒阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預(yù)的年齡性別種族/種族劃分遺傳Goldstein L, et al. Circulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182.卒中的危險(xiǎn)因素卒中十大危
4、險(xiǎn)因素 INTERSTROKEODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.人群歸因風(fēng)險(xiǎn)比(%)危險(xiǎn)因素2010年柳葉刀發(fā)表的INTERSTROKE研究顯示:10個(gè)高危因素可解釋90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)高血壓“人群歸因風(fēng)險(xiǎn)比”高達(dá)34.6%,為卒中首要危險(xiǎn)因素美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分(NIHSS)1意識(shí):1a意識(shí)水平:0清醒,反應(yīng)敏銳;1嗜睡,最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問(wèn)題或有反應(yīng);2昏睡或反應(yīng)遲鈍,需要強(qiáng)烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng);3僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng),或完全沒(méi)反應(yīng)、軟癱、無(wú)反應(yīng);1b意識(shí)水平提問(wèn):0都正確;1正確回答一
5、個(gè);2兩個(gè)都不正確或不能說(shuō);1c意識(shí)水平指令:0都正確;1正確完成一個(gè);2都不正確2凝視:0正常;1部分凝視麻痹(單眼或雙眼凝視異常,但無(wú)被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹);2 被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹(不能被眼頭動(dòng)作克服)3視野:0無(wú)視野缺失;1部分偏盲;2完全偏盲 ;3雙側(cè)偏盲(全盲,包括皮質(zhì)盲)4面癱:0正常;1最小(鼻唇溝變平、微笑時(shí)不對(duì)稱(chēng));2部分(下面部完全或幾乎完全癱瘓,中樞性癱);3完全(單或雙側(cè)癱瘓,上下面部缺乏運(yùn)動(dòng),周?chē)园c)5上肢運(yùn)動(dòng):0上肢于要求位置堅(jiān)持10秒,無(wú)下落;1 上肢能抬起,但不能維持10秒,下落時(shí)不撞擊床或其他支持物;2能對(duì)抗一些重力,但上肢不能達(dá)到或維持坐位90或位臥
6、45,較快下落到床上;3不能抗重力,上肢快速下落;4無(wú)運(yùn)動(dòng);9截肢或關(guān)節(jié)融合,解釋?zhuān)篲美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分(NIHSS)6下肢運(yùn)動(dòng):0于要求位置堅(jiān)持5秒,不下落;1在5秒末下落,不撞擊床;25秒內(nèi)較快下落到床上,但可抗重力;3快速落下,不能抗重力;4無(wú)運(yùn)動(dòng);9截肢或關(guān)節(jié)融合,解釋?zhuān)篲6a左下肢;6b右下肢7共濟(jì)失調(diào):0沒(méi)有共濟(jì)失調(diào);1一個(gè)肢體有;2兩個(gè)及兩個(gè)以上肢體有8感覺(jué):0正常,沒(méi)有感覺(jué)缺失;1輕到中度,患側(cè)針刺感不明顯或?yàn)殁g性或僅有觸覺(jué);2嚴(yán)重到完全感覺(jué)缺失,面、上肢、下肢無(wú)觸覺(jué)9語(yǔ)言:0正常,無(wú)失語(yǔ);1輕到中度:流利程度和理解能力有一些缺損,但表達(dá)無(wú)明顯受限;2嚴(yán)重失語(yǔ),交流是通
7、過(guò)病人破碎的語(yǔ)言表達(dá),聽(tīng)者須推理、詢問(wèn)、猜測(cè),能交換的信息范圍有限,檢查者感交流困難; 3啞或完全失語(yǔ),不能講或不能理解10構(gòu)音障礙:0正常;1輕到中度,至少有一些發(fā)音不清,雖有困難,但能被理解;2言語(yǔ)不清,不能被理解;9氣管插管或其他物理障礙,解釋?zhuān)篲11忽視癥:0沒(méi)有忽視癥;1視、觸、聽(tīng)、空間覺(jué)或個(gè)人的忽視;或?qū)θ魏我环N感覺(jué)的雙側(cè)同時(shí)刺激消失;2嚴(yán)重的偏身忽視;超過(guò)一種形式的偏身忽視;不認(rèn)識(shí)自己的手,只對(duì)一側(cè)空間定位你的培訓(xùn)需求? TIA、小卒中、卒中、腦梗死、腔隙性梗死等相關(guān)名詞解釋及區(qū)別聯(lián)系TIA/小卒中相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)(發(fā)病率、就診率等)TIA/小卒中的分布及處理原則(這部分病人在哪
8、里?如何處理?)你的培訓(xùn)需求? TIA、小卒中、卒中、腦梗死、腔隙性梗死等相關(guān)名詞解釋及區(qū)別聯(lián)系TIA/小卒中相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)(發(fā)病率、就診率等)TIA/小卒中的分布及處理原則(這部分病人在哪里?如何處理?)概念腦血管病(cerebrovascular disease, CVD):由于腦血管異常導(dǎo)致的腦部病變腦卒中(stroke):急性腦血管疾病小卒中(Minor stroke): 缺血性卒中的一種特殊類(lèi)型,其神經(jīng)功能缺損較輕,主要以NIHSS3作為其定義標(biāo)準(zhǔn)概念腦梗死:各種原因?qū)е履X供血異常,引起腦部血液循環(huán)障礙,缺血、缺氧,繼之出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域局限性腦組織壞死;可產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的癥狀和體
9、征。血管壁病變、血流成分異常、血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的原因。卒中常見(jiàn)的一種類(lèi)型,是缺血性腦血管病,約占急性腦血管病的80%左右無(wú)癥狀性梗死:無(wú)任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病,僅為影像學(xué)所證實(shí),是否作為臨床診斷可視具體臨床情況決定概念腔隙性腦梗死:使用此診斷需具備以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一腦部神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示的病灶與臨床標(biāo)準(zhǔn)的腔隙性梗死綜合征相符,病灶最大徑小于1.5cmCT掃描可見(jiàn)病灶與臨床表現(xiàn)相符,病灶最大直徑小于1.5cm,但臨床沒(méi)有典型的腔隙性梗死綜合征表現(xiàn)腦部神經(jīng)影像學(xué)檢查正常,但臨床表現(xiàn)通常與深部小病灶有關(guān)腔隙綜合征:純運(yùn)動(dòng)性偏輕癱:面部、上肢、下肢偏癱或輕偏癱而沒(méi)有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征純感覺(jué)
10、性卒中:?jiǎn)蝹?cè)軀體感覺(jué)缺失或雙側(cè)軀體感覺(jué)不均衡共濟(jì)失調(diào)性偏癱構(gòu)音障礙手笨拙綜合征感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中TIA定義的幾次重要改變1965年,美國(guó)第四屆普林斯頓會(huì)議將TIA定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙,持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h,且排除非血管源性原因”。1975年,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)采用了此定義,并一直沿用至今。2002年美國(guó)TIA工作組提出新概念-1小時(shí):“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作,癥狀持續(xù)不超過(guò)1小時(shí),且在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)” 。仍然強(qiáng)調(diào)時(shí)間,但縮短到1小時(shí)。N Engl J Med. 2002;347:171317162009年ASA在Stroke雜
11、志上發(fā)布新定義取消了時(shí)間概念腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。沒(méi)有時(shí)間的限定,強(qiáng)調(diào)組織學(xué)是否有損害。Easton, J.D., et al. Stroke, 2009. 40(6): p. 2276-93.神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作RIND可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙24h7dStroke卒中1970s CT問(wèn)世TIA定義的多次變更神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作24hStroke卒中1970s CT問(wèn)世CTTIA定義的多次變更TIA定義的多次變更神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短
12、暫性腦缺血發(fā)作24hStroke卒中CTDWI1990s DWI等MRI檢查常規(guī)使用,50%傳統(tǒng)診斷24小時(shí)概念的TIA患者M(jìn)RI顯示新鮮梗死灶核心內(nèi)容時(shí)間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時(shí)間24小時(shí)內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時(shí)間等待癥狀自行緩解,干預(yù)不夠積極暗示是一個(gè)良性過(guò)程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無(wú)時(shí)間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵(lì)使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無(wú)組織學(xué)損傷促進(jìn)對(duì)急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù),如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類(lèi)似心絞痛與心梗的關(guān)系新定義 vs 傳統(tǒng)定義 短暫性(腦)缺血發(fā)作的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版(2011年)診斷:有
13、影像條件可以區(qū)分TIA,IS(稱(chēng)伴有短暫癥狀的腦梗死有別與常規(guī)的腦梗死更合理?);沒(méi)有條件不能區(qū)分籠統(tǒng)診斷急性神經(jīng)血管綜合征或急性缺血性腦血管綜合征,ICD-10未認(rèn)可;操作:糾結(jié):擔(dān)心是 “真”TIA,本可以自然緩解,給予溶栓或者雙抗,過(guò)度治療,萬(wàn)一出血后果很?chē)?yán)重;本是個(gè)“假TIA,真梗死”,期待癥狀或許能自行緩解,“等等看”心理,動(dòng)搖醫(yī)生溶栓的決心,在等待中超出時(shí)間窗,延誤溶栓,后果也很?chē)?yán)重TIA或者腦梗死只是疾病的不同稱(chēng)謂而已,二者是同一缺血病理過(guò)程的不同階段,或者可以理解為急性腦缺血患者個(gè)體差異的不同表現(xiàn)沒(méi)有了時(shí)間限制,TIA與急性梗死的異同點(diǎn):同:病因,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,評(píng)估硬件技
14、術(shù)手段,急性期和二級(jí)預(yù)防處理原則(二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急診室開(kāi)始)異:雖然尚未發(fā)生組織學(xué)損害,病生理過(guò)程尚不穩(wěn)定,近期發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)大。評(píng)估量表評(píng)估短期預(yù)后。重視程度(可以沒(méi)有體征,一般情況好,易被忽視和低估風(fēng)險(xiǎn)),和梗死比,TIA是最佳干預(yù)時(shí)機(jī),因?yàn)榉e極干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)病程(亡羊補(bǔ)牢vs防微杜漸)如何從臨床角度理解不含時(shí)間概念的TIAKidwell,et al. Stroke,2003小卒中的“小”指什么?小血管病?不是,小血管病是病因?qū)W的概念,多種形式。起病相對(duì)較緩,多為慢性病程。有些小血管病也可以有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損腔隙性腦梗死?體積小?不全是,病理及影像的概念。小于15-20mm深部缺血壞死灶腔隙
15、梗死可以有癥狀,也可以無(wú)癥狀。有些多發(fā)的重要部位的腔隙梗死同樣會(huì)造成嚴(yán)重的功能障礙無(wú)癥狀性卒中/靜止性卒中/亞臨床卒中?也不是。無(wú)癥狀是和有癥狀相對(duì)應(yīng)的概念,指癥狀幾乎難以察覺(jué),非特異性。偶然意外在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)病灶。難以早期得到治療。小卒中有癥狀,只是癥狀輕微,非致殘性,可以早期發(fā)現(xiàn)并治療危害小的卒中?更不是,“危害”側(cè)重于預(yù)后的概念.小卒中短期內(nèi)發(fā)生大卒中的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。從短期預(yù)后看,危害極大小”相對(duì)于“大”而言,minor vs major,側(cè)重于神經(jīng)功能損害程度的評(píng)價(jià)目前沒(méi)有公認(rèn)定義:新近觀點(diǎn)傾向急性缺血卒中一種類(lèi)型,有癥狀,但對(duì)功能影響小,非致殘性.NIHSS3分)小卒中,N
16、IHSS3分有組織學(xué)損害梗死(病理)程度非致殘性TIA,短暫性腦缺血發(fā)作腔隙性梗死腦梗死 病灶大小缺血性腦血管病病理你的培訓(xùn)需求? TIA、小卒中、卒中、腦梗死、腔隙性梗死等相關(guān)名詞解釋及區(qū)別聯(lián)系TIA/小卒中相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)(發(fā)病率、就診率等)TIA/小卒中的分布及處理原則(這部分病人在哪里?如何處理?)中國(guó)有多少小卒中/TIA患者Stroke. 2010;41:2491-2498中國(guó)國(guó)家卒中登記 2007-2008前瞻性 住院 隊(duì)列瑞士洛桑卒中登記 2003-2008前瞻性 住院 隊(duì)列中國(guó)近38%的小卒中/TIA患者,其發(fā)病率是大卒中的4倍多Registry of the Canadian
17、 Stroke Network RCSN, https:/pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf) RACE登記,未發(fā)表數(shù)據(jù);短暫性腦缺血發(fā)作 TIA加拿大中國(guó) 目前我國(guó)小卒中/TIA的診治領(lǐng)域存在“低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重;住院 率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家30%左右的比例。中國(guó)與加拿大兩國(guó)醫(yī)院登記患者中急性腦血管病事件構(gòu)成比小卒中/TIA存在急診低估現(xiàn)象,亟需重視你的培訓(xùn)需求? TIA、小卒中、卒中、腦梗死、腔隙性梗死等相關(guān)名詞解釋及區(qū)別聯(lián)系TIA/小卒中相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)(發(fā)病率、就診率等)TIA/小卒中的分布及處理原則(這部分病人在哪里?如何處理?)小卒中/TIA后48h內(nèi)
18、發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patients小卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高應(yīng)快速診斷、盡早啟動(dòng)抗血小板治療4項(xiàng)隊(duì)列研究,2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)Neurology 2005; 64: 817-20.小卒中/TIA后7天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)812!Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1個(gè)月 3個(gè)月卒中發(fā)生率(%) 牛津血管研究,基于
19、人群的前瞻性隊(duì)列研究,納入英國(guó)牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA后小卒中/TIA卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高Risk of stroke after TIA also dependent on causeLovett, JK (Oxfordshire) Neurology 2004;62:569-74TIA的盡早病因評(píng)估非常重要評(píng)估TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)-ABCD評(píng)分ABCD2得分ABCD3得分ABCD3-I得分年齡60 歲 111血壓SBP 140 或 DBP90mmHg 111臨床癥狀單側(cè)無(wú)力222不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙111癥狀持續(xù)時(shí)間60 min22210-59 min 111糖
20、尿病有111雙重TIA(7d)有-22影像檢查同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%-2DWI檢查出現(xiàn)高信號(hào)-2總分0-70-90-13 ABCD評(píng)分系統(tǒng)是臨床最常用的TIA危險(xiǎn)分層工具,主要用于預(yù)測(cè)短期內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn); 若ABCD2評(píng)分3分,建議盡快收入院 Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069卒中長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-ESSEN評(píng)分ESSEN評(píng)分主要針對(duì)血管危險(xiǎn)因素,主要用于腦卒中的長(zhǎng)期危險(xiǎn)評(píng)估TIA就診門(mén)急診接診影像檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(ABCD評(píng)分)入院治療出院出院前ESSEN評(píng)分ESSEN : Essen Stroke Risk Score危險(xiǎn)因素分值75歲2高血壓1糖尿病1既往MI1其他心血管
21、疾?。ǔ庑姆款潉?dòng)和MI)1PAD1吸煙者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值90123456789極高危高危:卒中危險(xiǎn)4%低危:卒中危險(xiǎn)4%ESSEN3分應(yīng)使用更強(qiáng)的抗血小板藥氯吡格雷長(zhǎng)期預(yù)防卒中復(fù)發(fā) 1. 2010中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南,中華神經(jīng)科雜志 2010;43(2): 154160 “從二級(jí)預(yù)防的角度看,對(duì)腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)分層尤為重要,比如,采用Essen腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分?!?需要更強(qiáng)的抗血小板藥物氯吡格雷Essen3分的高危患者年卒中復(fù)發(fā)率顯著增高卒中年復(fù)發(fā)率4.2% (95%CI,3.0%-5.5%) 卒中年復(fù)發(fā)率7.4% (95%CI,4.9%-9
22、.8%) P=0.001Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3):487-93ESSEN危險(xiǎn)評(píng)分工具也適用中國(guó)人群年復(fù)發(fā)率4.2%年復(fù)發(fā)率17%ESSEN-REACH注冊(cè)研究ESSEN - CNSRChristian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354. ESSEN-REACHESSEN-CNSR卒中復(fù)發(fā)0.56 (95% CI, 0.53 to 0.58)0.57 (95% CI, 0.56-0.58) 聯(lián)合血管事件0.60 (95% CI, 0.58 to 0.62)0.58 (95% CI, 0.56-0.59)各國(guó)指南的共同點(diǎn)加拿大澳大利亞英國(guó)中國(guó)美國(guó)分層小卒中/TIA抑制病情進(jìn)展卒中二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急診室開(kāi)始聯(lián)合FASTER和EARLY分析表明:卒中后24h內(nèi)早期聯(lián)合治療顯著優(yōu)于ASA單藥治療Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966聯(lián)合EARLY和FASTER研究分析結(jié)果*結(jié)果主要來(lái)自FASTER研究數(shù)據(jù)的貢獻(xiàn)Meta-analysis of number of patients with recurrent stroke in CARESS and CLAIRMeta-analysis of
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