老年心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家共識(shí)(2024)解讀

心內(nèi)科2024年04月發(fā)布老年心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家共識(shí)（2024）解讀CONTENT01定義、分類與分期.02臨床特點(diǎn).03心房顫動(dòng)及危險(xiǎn)因素篩查與整合管理.04老年心房顫動(dòng)的評(píng)估.05老年心房顫動(dòng)患者的治療.06老年心房顫動(dòng)共病管理.老年心房顫動(dòng)：定義、分類與分期01一種以快速、紊亂的心房電活動(dòng)為特點(diǎn)的室上性心律失常房顫01心電圖證實(shí)的癥狀或無(wú)癥狀的房顫臨床房顫02無(wú)癥狀，既往未被診斷的臨床房顫，經(jīng)植入心臟設(shè)備或可穿戴設(shè)備檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的心房高頻事件亞臨床房顫03定義及分期共識(shí)給予以下三個(gè)定義分類房顫的分期分期定義房顫風(fēng)險(xiǎn)期存在導(dǎo)致房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，包括肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲酒、高血壓、睡眠呼吸障礙綜合征、糖尿病等可糾正的危險(xiǎn)因素及基因、年齡、男性等不可糾正的危險(xiǎn)因素。房顫前期存在導(dǎo)致房顫發(fā)生的結(jié)構(gòu)和電活動(dòng)異常，如心房擴(kuò)大、頻發(fā)房性早搏、短陣房性心動(dòng)過(guò)速(房速)、心房撲動(dòng)(房撲)等。房顫期（分4種）陣發(fā)性房顫持續(xù)≤7d,可自行終止的房顫；持續(xù)性房顫持續(xù)>7d或電復(fù)律/藥物復(fù)律等干預(yù)后方可終止的房顫；長(zhǎng)期持續(xù)性房顫持續(xù)>1年的房顫，尚可考慮節(jié)律控制策略；房顫消融成功消融或外科干預(yù)后無(wú)房顫永久性房顫不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，經(jīng)醫(yī)生與患者商討后不再積極尋求節(jié)律管理的房顫。結(jié)合房顫分期積極糾正可糾正的危險(xiǎn)因素，其中房顫期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)房顫負(fù)荷變化，給予恰當(dāng)?shù)哪X卒中防治及癥狀管理。分期老年心房顫動(dòng)的臨床特點(diǎn)602房顫是增齡性疾病，65歲及以上人群的房顫稱為老年房顫。老年房顫的流行病學(xué)與發(fā)病特點(diǎn)房顫全球患病率55～59歲----0.72%,80～84歲----6.52%,95歲以上----8.18%。0102我國(guó)城市人口發(fā)病率50～59歲----1.8%60～69歲----2.7%70～79歲----4.0%80歲以上----6.4%我國(guó)，75歲以上的高齡老年人群的房顫生命風(fēng)險(xiǎn)比50歲以上人群增加了2倍。目前全國(guó)房顫人群估算已達(dá)2000萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2050年，中國(guó)大約有900萬(wàn)60歲以上的老年人罹患房顫。老年房顫的病因與共病病因共病導(dǎo)致房顫發(fā)生的因素包括心房纖維化、收縮功能下降、脂肪浸潤(rùn)、炎癥、心房心肌缺血、離子通道功能及鈣失調(diào)等。多種危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、高血糖等與房顫發(fā)作有關(guān)。老年房顫常合并多種疾病，如冠心病、動(dòng)脈硬化、心力衰竭(心衰)、瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性貧血、慢性腎病等。定義：老年共病是指2種或2種以上慢性病、老年綜合征和/或老年問(wèn)題共存。危害：老年共病增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，使老年房顫具有復(fù)雜的血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)，降低抗凝治療依從性。專家建議1老齡化及慢病共病使中國(guó)老年房顫及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，75歲以上高齡老年人群的房顫生命風(fēng)險(xiǎn)比50歲以上人群增加了2倍。共識(shí)建議老年綜合評(píng)估，加強(qiáng)共病管理，控制復(fù)雜的血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)，提高抗凝治療依從性，降低房顫及其并發(fā)癥。心房顫動(dòng)及危險(xiǎn)因素篩查與整合管理903房顫及危險(xiǎn)因素篩查房顫篩查的技術(shù)房顫篩查策略光電容積脈搏(PPG)單導(dǎo)聯(lián)/多導(dǎo)聯(lián)心電圖加速度計(jì)聲音等人群篩查與重點(diǎn)人群“靶向”篩查；間斷隨機(jī)檢測(cè)與持續(xù)監(jiān)測(cè)；消費(fèi)者主導(dǎo)篩查；醫(yī)生/護(hù)士主導(dǎo)的篩查等。專家建議2基于可穿戴設(shè)備技術(shù)應(yīng)用的研究證據(jù)，共識(shí)建議在老年人群，合并睡眠呼吸障礙、高血壓、糖尿病等人群中使用PPG或單導(dǎo)聯(lián)/多導(dǎo)聯(lián)心電圖等智能設(shè)備進(jìn)行房顫篩查。光電容積脈搏(PPG)內(nèi)置在腕表等可穿戴設(shè)備中，與單導(dǎo)心電圖間斷隨機(jī)檢測(cè)的方式相比，具有持續(xù)監(jiān)測(cè)、成本低的特點(diǎn)；可檢出更多的房顫；可用于監(jiān)測(cè)房顫相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、高血糖等)；可用于消費(fèi)者主導(dǎo)的房顫及其危險(xiǎn)因素篩查；跟蹤房顫進(jìn)展。老年、合并高血壓、睡眠呼吸障礙綜合征、糖尿病、腦卒中后等風(fēng)險(xiǎn)人群中進(jìn)行房顫篩查將有利于早期發(fā)現(xiàn)房顫。老年房顫整合管理路徑使用心率和節(jié)律管理策略抗凝治療缺血性腦卒中高危風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)給予抗凝治療。A腦卒中/血栓防治房撲抗凝治療同房顫。成功消融恢復(fù)竇性心律的房撲患者術(shù)后至少抗凝治療4周。如果該患者既往無(wú)房顫，但存在房顫高風(fēng)險(xiǎn)，如左心房擴(kuò)大、慢性阻塞性肺疾病、心衰等，缺血性腦卒中發(fā)生率>2%/年，應(yīng)監(jiān)測(cè)心律，考慮長(zhǎng)期抗凝治療。對(duì)于中高危腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，存在不可逆原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期口服抗凝藥物禁忌，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。對(duì)較年輕、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者，節(jié)律管理應(yīng)首選消融治療；癥狀性房顫，抗心律藥物治療無(wú)效、禁忌或不耐受長(zhǎng)期節(jié)律控制者可考慮消融改善癥狀；對(duì)于左心室功能降低、持續(xù)性房顫或高房顫負(fù)荷患者，可進(jìn)行節(jié)律管理，評(píng)估是否房顫導(dǎo)致左心室功能降低；對(duì)癥狀性房顫、房顫合并心衰，預(yù)估生存時(shí)間超過(guò)1年的房顫患者，可考慮節(jié)律管理改善癥狀，降低入院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。B癥狀管理C心血管危險(xiǎn)因素及合并疾病管理房撲抗凝治療房顫風(fēng)險(xiǎn)因素控制、生活行為方式干預(yù)能降低房顫發(fā)生及負(fù)荷，是優(yōu)化的房顫管理的基石，包括：減重、體育鍛煉、戒煙、節(jié)制飲酒、高血壓和其他合并癥的管理危險(xiǎn)因素及合并癥管理應(yīng)貫穿房顫疾病全程。專家建議3使用房顫整合管理路徑(A腦卒中/血栓防治，B癥狀管理，C心血管危險(xiǎn)因素及合并疾病管理)降低老年房顫患者的全因死亡及其他臨床事件。經(jīng)驗(yàn)證的移動(dòng)技術(shù)支持的ABC整合管理軟件輔助老年房顫管理，是臨床獲益優(yōu)先的管理工具。老年心房顫動(dòng)的評(píng)估1204血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）更新房顫指南推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分（下表）對(duì)房顫患者血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。老年房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)和不斷變化的,因此對(duì)于老年房顫患者應(yīng)定期動(dòng)態(tài)評(píng)估其血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)至少每年進(jìn)行一次全面評(píng)估。低危患者最好每4個(gè)月評(píng)估1次,一旦CHA?DS?-VASc評(píng)分增加,顯示患者具備抗凝治療的適應(yīng)癥，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分是最常用的評(píng)估房顫患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的量表（圖2）。HAS-BLED評(píng)分≥3分為出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。該評(píng)分對(duì)識(shí)別低出血風(fēng)險(xiǎn)意義更大。當(dāng)HAS-BLED評(píng)分超過(guò)3分時(shí)，患者被視為出血高風(fēng)險(xiǎn)。HAS-BLED評(píng)分在識(shí)別低出血風(fēng)險(xiǎn)意義更大。如在基線評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后，應(yīng)在1、3、6和12個(gè)月等時(shí)間點(diǎn)再次評(píng)估HAS-BLED評(píng)分。推薦應(yīng)用HAS-BLED評(píng)分來(lái)識(shí)別并管理出血危險(xiǎn)因素,并根據(jù)老年房顫患者的病情變化出血危險(xiǎn)程度及腎功能狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。心臟結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）評(píng)估房顫患者有無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病、測(cè)量房室大小、評(píng)估左心室收縮功能及有無(wú)附壁血栓等，指導(dǎo)抗心律失常藥物及非藥物治療的初步?jīng)Q策。所有房顫患者初始評(píng)估時(shí)均應(yīng)常規(guī)行TTE。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）：對(duì)心房結(jié)構(gòu)、血流、功能測(cè)定及監(jiān)測(cè)左心房血栓的敏感度和特異度均優(yōu)于TTE，用于計(jì)劃行房顫復(fù)律、射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)等操作和/或術(shù)前了解有無(wú)心內(nèi)血栓，指導(dǎo)篩選適合射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)等的患者。綜合評(píng)估老年房顫管理應(yīng)包含老年綜合評(píng)估(CGA)。CGA定義：指通過(guò)分析醫(yī)療和精神社會(huì)因素來(lái)評(píng)估患者的功能狀態(tài)、社會(huì)環(huán)境及共存疾病，來(lái)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。推薦項(xiàng)目：失能評(píng)估（ADL量表）、衰弱篩查（FRAIL量表）、步態(tài)異常與跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（TUGT表）、跌倒量表篩查、認(rèn)知功能評(píng)估（Mini-Cog量表）、腎功能［eGFR，CKD-EPI（Scr/Cys-c）公式］、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食和體重變化、抑郁狀態(tài)、共病及多重用藥評(píng)估。專家建議4CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估老年房顫腦卒中/血栓風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)對(duì)老年人群，進(jìn)行綜合評(píng)估，包括失能衰弱評(píng)估、步態(tài)異常與跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能、腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食和體重變化、抑郁狀態(tài)、共病及多重用藥評(píng)估等。老年心房顫動(dòng)患者的治療1705一、心室率和節(jié)律控制治療1、心室率控制房顫患者心室率過(guò)快時(shí)，藥物治療（如下表）是首選（病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者需起搏器保護(hù)）。藥物不適用時(shí)，可考慮房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療。心室率控制藥物藥物作用及使用范圍β受體阻滯劑對(duì)靜息及運(yùn)動(dòng)后的心室率均有較好的控制作用，長(zhǎng)期應(yīng)用能改善心室重構(gòu)、減少心臟擴(kuò)大、改善心衰。可作為所有房顫患者，特別是合并心衰患者的一線治療藥物。適用于高腎上腺素水平時(shí)，如合并疼痛、感染、急性消化道出血、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)以及圍手術(shù)期。禁用或慎用于下列情況：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心衰伴嚴(yán)重水鈉潴留需大量利尿及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需靜脈應(yīng)用正性肌力藥等。哮喘患者應(yīng)使用選擇性β?受體阻滯劑。非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑如維拉帕米和地爾硫草，直接作用于房室結(jié)，阻滯L型鈣離子通道，可用于房顫患者的心室率控制。無(wú)緊急情況不用靜脈制劑，因具有負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低或失代償心衰患者，禁用于收縮壓<90mmHg患者。洋地黃類藥物因其可興奮迷走神經(jīng)、降低房室結(jié)自律性、減慢房室傳導(dǎo)速度，進(jìn)而減慢房顫患者心室率。還可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。但因前瞻性研究少、目標(biāo)心室率不同、缺乏地高辛劑量和血藥濃度監(jiān)測(cè)等，地高辛用于房顫患者心室率的控制的臨床研究結(jié)果不一。關(guān)于老年房顫并心衰患者的薈萃分析顯示，地高辛可改善老年房顫并心衰患者的癥狀和降低再住院率。隨機(jī)研究顯示小劑量地高辛在老年房顫并心衰患者的心率管理、生活質(zhì)量提升方面與比索洛爾相似。Ⅲ類抗心律失常藥物如胺碘酮，較洋地黃類藥物起效慢，主要用于其他藥物控制心室率無(wú)效時(shí)。需要注意的是減慢心室率時(shí)有明確的轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律作用，慎用于有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)或未進(jìn)行充分抗凝治療的房顫患者。服藥期間應(yīng)定期行肝臟、甲狀腺和肺部檢查。一、心室率和節(jié)律控制治療1、心室率控制關(guān)于地高辛的特別說(shuō)明：未服用地高辛的快心室率房顫合并左心室射血分?jǐn)?shù)減低或急性心衰時(shí)，可緩慢靜脈注射洋地黃類藥物，如毛花苷C(西地蘭)0.2～0.4mg。地高辛可用于房顫患者的心室率控制，但一般不單獨(dú)應(yīng)用，在使用一線藥物后心室率不達(dá)標(biāo)或不能耐受時(shí)，可考慮啟用小劑量地高辛，尤其是LVEF減低的患者。常用劑量0.125mg,每日1次，腎功能不全患者應(yīng)減量。長(zhǎng)期服用時(shí)建議監(jiān)測(cè)血地高辛濃度和心臟傳導(dǎo)情況，以血藥濃度不超過(guò)正常參考范圍高限(<0.9μg/L)為宜。不良反應(yīng)包括房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常、消化道癥狀等，少數(shù)情況下可加重竇房結(jié)功能不良。注意藥物相互作用，維持血電解質(zhì)在正常范圍。上頁(yè)不同種類藥物可以合用，單藥效果不佳時(shí)考慮聯(lián)合用藥，以最少藥物、最小劑量達(dá)到癥狀緩解的心率控制目標(biāo)即可。盡量避免聯(lián)合使用3種以上藥物。根據(jù)合并癥選藥，遇有禁忌/不耐受時(shí)不用。藥物使用順序：β受體阻滯劑-非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑-洋地黃類藥物-胺碘酮。急性期靜脈給藥，穩(wěn)定期口服。一、心室率和節(jié)律控制治療2、應(yīng)用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律共識(shí)建議除永久性房顫患者外，房顫發(fā)作時(shí)盡可能嘗試轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。適用情況如下表。復(fù)律適用情況藥物作用及使用范圍建議爭(zhēng)取復(fù)律房顫確診12個(gè)月內(nèi)的下述患者：年齡>75歲、既往TIA或腦卒中?；驖M足以下標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：年齡>65歲、女性、心衰、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病、慢性腎臟病和左心室肥厚(舒張期室間隔厚度>15mm);無(wú)法充分控制心室率；充分控制心室率后癥狀仍顯著;患者希望恢復(fù)竇性心律。不建議復(fù)律左心房血栓患者；無(wú)起搏器保護(hù)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)校正的QT間期(QTe間期)延長(zhǎng)(>500ms)的患者。新近發(fā)生的房顫藥物復(fù)律的成功率＞70%，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率低。目前用于復(fù)律的主要藥物有Ⅰc類（普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特），通過(guò)減慢傳導(dǎo)速度和/或延長(zhǎng)有效不應(yīng)期終止折返激動(dòng)。一、心室率和節(jié)律控制治療2、應(yīng)用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律復(fù)律藥物藥物作用及使用范圍胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫最有效的藥物，短期應(yīng)用安全性較好，但起效較慢，8～24h的轉(zhuǎn)復(fù)率為35%～90%?？裳娱L(zhǎng)QT間期，但尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(室速)少見(jiàn)。伊布列特作用機(jī)制類似于索他洛爾，有效性接近胺碘酮，高于普羅帕酮。起效快，轉(zhuǎn)復(fù)房撲有優(yōu)勢(shì)，對(duì)近期發(fā)生的房顫療效較好，轉(zhuǎn)復(fù)率25%～50%。30d內(nèi)新發(fā)房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率相對(duì)高，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間(19±15)min,80%在用藥后30min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)。主要風(fēng)險(xiǎn)為QT間期延長(zhǎng)導(dǎo)致多形性室速/尖端扭轉(zhuǎn)型室速，發(fā)生率3%～4%,老年、女性、體重輕和有心衰病史的患者屬于高危人群，多數(shù)發(fā)生在伊布利特給藥后45min內(nèi)。用藥后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)≥4h,并準(zhǔn)備好心肺復(fù)蘇措施。普羅帕酮對(duì)新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效，對(duì)持續(xù)房顫、房撲療效較差。作用較快，口服后2～6h起效，靜脈注射后0.5～2.0h起效，轉(zhuǎn)復(fù)率為41%～91%。對(duì)于發(fā)作極少、癥狀不明顯或誘因明確(如酒精、咖啡因誘發(fā))的患者，可采用僅在發(fā)作時(shí)口服單劑量普羅帕酮復(fù)律。合并器質(zhì)性心臟病、竇房結(jié)/傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙者、心衰或嚴(yán)重阻塞性肺疾病患者應(yīng)慎用。用藥期間需注意房撲時(shí)可出現(xiàn)1:1傳導(dǎo)，導(dǎo)致心室率加快。心源性休克、無(wú)起搏器病竇綜合征/房室傳導(dǎo)阻滯、明顯低血壓、電解質(zhì)紊亂、支氣管痙攣或嚴(yán)重阻塞性肺疾病患者禁用。用藥后若QRS波增寬超過(guò)25%,出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或QRS時(shí)限>120ms時(shí)應(yīng)停用。普羅帕酮可增加華法林和地高辛的血藥濃度，合并用藥時(shí)需注意。靜脈應(yīng)用索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)房顫的效果不及伊布利特有效。決奈達(dá)隆對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率很低。因此本共識(shí)不推薦這兩個(gè)藥物用于老年房顫轉(zhuǎn)復(fù)。一、心室率和節(jié)律控制治療3、復(fù)律后竇性心律的維持首次發(fā)作的非瓣膜性房顫患者，尤其是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低(房顫持續(xù)時(shí)間短、心房不大、左心室收縮功能正常、無(wú)瓣膜功能障礙)或病因?yàn)橐贿^(guò)性(如心包炎、肺栓塞和經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)癥)的患者，不推薦在復(fù)律后維持使用抗心律失常藥物。其他患者可在心室率充分控制的基礎(chǔ)上加用抗心律失常藥物以減少房顫發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度。維持竇性心律常用藥物藥物作用及使用范圍β受體阻滯劑是維持竇性心律的一線治療，常用美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等，使用注意事項(xiàng)詳見(jiàn)“心室率控制藥物”。伊伐布雷定轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，對(duì)靜息心率≥75次/min且伴有心臟收縮功能障礙的心功能[紐約心臟病學(xué)會(huì)Ⅱ～I(xiàn)V級(jí)慢性心衰患者建議可酌情聯(lián)用伊伐布雷定使患者靜息心率維持在60次/min左右，老年人應(yīng)從小劑量起始。急性心肌梗死、心源性休克、不穩(wěn)定型心絞痛、重度低血壓、重度肝功能不全、正在服用強(qiáng)細(xì)胞色素P4503A4抑制劑的患者禁用。普羅帕酮能有效預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。普羅帕酮可增加華法林和地高辛的血藥濃度，合并用藥時(shí)需注意。胺碘酮維持竇性心律優(yōu)于其他藥物，因心外不良反應(yīng)，在有其他治療措施時(shí)做第二選擇。決奈達(dá)隆可降低陣發(fā)性房顫患者心血管病住院率和心血管病死亡率，維持竇性心律作用弱于胺碘酮。LVEF減低、既往使用胺碘酮發(fā)生過(guò)肝、肺損傷的患者禁用。索他洛爾維持竇性心律效果與普羅帕酮作用相當(dāng)，可增加全因死亡率，尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生率>2%并呈劑量相關(guān)，因此老年房顫患者應(yīng)慎用，且應(yīng)用時(shí)需要持續(xù)監(jiān)測(cè)。LVEF減低、左心室肥厚、QT間期延長(zhǎng)、哮喘、低鉀血癥和肌酐清除率<50ml/min的患者禁用。服藥期間出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)應(yīng)停用。一、心室率和節(jié)律控制治療4、服用抗心律失常藥物期間的隨訪服藥期間注意抗心律失常藥物的致心律失常作用，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。開(kāi)始治療1周后復(fù)查心電圖，之后根據(jù)患者穩(wěn)定程度逐漸延長(zhǎng)至每1-3個(gè)月復(fù)診1次。隨訪內(nèi)容：抗心律失常藥物的有效性和安全性、肝腎功能及電解質(zhì)、心功能、合并癥，以及是否需要調(diào)整心率/心律管理策略。專家建議5控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。復(fù)律的主要藥物有Ⅰc類（普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特）；靜息心率起始目標(biāo)＜110次/min，仍有癥狀者/合并心衰者可進(jìn)一步降到60-80次/min。不推薦索他洛爾用于老年房顫轉(zhuǎn)復(fù)。服用抗心律失常藥物應(yīng)在開(kāi)始治療1周后復(fù)查心電圖，此后每1-3個(gè)月隨訪。二、非藥物心率和節(jié)律控制1、心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律是處理房顫的重要手段，適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心肌缺血或合并預(yù)激綜合征的患者。電復(fù)律前需鎮(zhèn)靜治療，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及血氧。推薦采用直流同步電復(fù)律，能量100-200J。老年人群電復(fù)律風(fēng)險(xiǎn)較高，需備搶救藥品和起搏準(zhǔn)備。2、心臟起搏治療藥物作用及使用范圍合并心動(dòng)過(guò)緩的心臟起搏治療陣發(fā)性房顫合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征：如果患者在未使用抗心律失常藥物的情況下已存在竇房結(jié)功能障礙的表現(xiàn)，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏及竇房結(jié)變時(shí)功能不良，同時(shí)在房顫發(fā)作時(shí)癥狀明顯、必須接受抗心律失常藥物治療，應(yīng)建議患者考慮永久起搏器植入治療。心臟起搏治療一方面可以提高心率、改善心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的癥狀，另一方面可以為抗心律失常藥物治療創(chuàng)造條件，同時(shí)還可以避免老年患者特別是虛弱的老年患者接受導(dǎo)管消融治療時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)性房顫合并癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，包括緩慢心室率以及長(zhǎng)RR間歇，推薦永久起搏器治療。合并心衰的心臟起搏治療目前建議房顫伴心衰患者接受CRT的適應(yīng)證：房顫伴射血分?jǐn)?shù)下降(LVEF≤40%)的心衰患者，無(wú)論心功能(NYHA分級(jí))如何，若存在心室起搏適應(yīng)證或高度房室傳導(dǎo)阻滯，推薦CRT;房顫伴L(zhǎng)VEF≤35%,經(jīng)藥物優(yōu)化治療后心功能仍為Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)(NYHA分級(jí)),QRS時(shí)限≥130ms,使用適當(dāng)方法確保雙心室起搏或者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律患者，應(yīng)考慮CRT以改善癥狀，降低死亡率。專家建議6.1老年房顫起搏治療：老年房顫合并心動(dòng)過(guò)緩或心衰，可考慮心臟起搏治療。二、非藥物心率和節(jié)律控制3、導(dǎo)管消融治療專家建議6.2推薦癥狀性房顫患者或陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)出現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，不伴有其他起搏治療適應(yīng)證的老年患者接受消融治療。存在抗凝藥物治療禁忌證的患者不應(yīng)選擇導(dǎo)管消融治療。目前建議老年房顫患者的導(dǎo)管消融適應(yīng)證：①癥狀性、陣發(fā)性房顫，接受至少1種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受；②癥狀性、持續(xù)性房顫，使用抗心律失常藥物治療后無(wú)效或不能耐受；③反復(fù)發(fā)作的癥狀性、陣發(fā)性房顫，不愿長(zhǎng)期接受抗心律失常藥物治療；④陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)出現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，不伴有其他起搏治療的適應(yīng)證；⑤癥狀性、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療后無(wú)效或不能耐受；⑥癥狀性、持續(xù)性房顫患者，不愿長(zhǎng)期接受藥物治療。二、非藥物心率和節(jié)律控制4、房顫外科手術(shù)房顫外科手術(shù)治療方式包括迷宮手術(shù)、微創(chuàng)消融手術(shù)及內(nèi)外科雜交手術(shù)。5、房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療適用于藥物治療無(wú)效的老年房顫患者，尤其是已植入起搏器的患者。6、左心耳封堵與左心耳切除目前左心耳封堵在老年房顫患者獲益研究證據(jù)不足，考慮到老年患者復(fù)雜的血栓風(fēng)險(xiǎn)，共識(shí)不建議左心耳封堵常規(guī)用于老年房顫患者治療（專家建議6.3）。三、抗栓治療1、抗栓治療建議老年房顫具有心源性、動(dòng)脈血栓等復(fù)雜血栓風(fēng)險(xiǎn)；與接受抗血小板治療或不進(jìn)行抗栓治療相比，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)、心衰、慢性腎臟疾病/肝病、惡性腫瘤等復(fù)雜臨床情況的高危老年房顫患者可從抗凝治療獲益。老年抗凝治療存在依從性差、抗凝劑量不足等問(wèn)題，共識(shí)建議加強(qiáng)抗凝治療隨訪管理，監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度及安全性（專家建議7.1）。同時(shí)，抗栓策略需兼顧血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和抗栓出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡，CHA2DS2-VASc評(píng)分>2分（男）或>3分（女）房患者應(yīng)長(zhǎng)期接受抗凝治療。2、抗凝藥物選擇老年房顫患者優(yōu)選新型口服抗凝藥（NOAC）抗栓治療（共識(shí)建議達(dá)比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治療），NOAC使用劑量為達(dá)比加群酯150mg或110mg每日2次，艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次（下圖）。如果使用華法林，INR維持2.0-3.0或1.6-2.5（≥75歲或HASBLED評(píng)分≥3分的出血高危者）（專家建議7.2）。三、抗栓治療3、抗凝藥物管理：（專家建議7.3）①加強(qiáng)對(duì)抗凝治療的隨訪管理，進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別和糾正可逆的出血危險(xiǎn)因素；②監(jiān)測(cè)肝腎功能，調(diào)整劑量；③評(píng)估老年患者認(rèn)知功能，加強(qiáng)患者教育，避免漏服或重復(fù)服藥，提高治療依從性。4、抗凝出血管理：（下圖）（專家建議7.4）①NOAC相關(guān)的輕微出血，必要時(shí)停藥12-24h；②中度以上出血，可根據(jù)使用的抗凝藥物考慮使用血制品、血液透析等；③致命性出血，使用特異性拮抗劑（維生素K、依達(dá)賽珠單抗或Andexanetα等）。出血后是否或何時(shí)恢復(fù)抗凝治療需審慎權(quán)衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后決定。四、聯(lián)合治療1、雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓療程需權(quán)衡動(dòng)脈血栓、房顫心源性血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)（專家建議8.1）房顫接受擇期PCI患者，建議1周內(nèi)停阿司匹林，繼續(xù)雙聯(lián)（氯吡格雷+口服抗凝藥物），1年后單口服抗凝治療，如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高，雙聯(lián)抗栓6個(gè)月可以考慮單口服抗凝藥物治療；房顫合并急性冠脈綜合征接受PCI治療，三聯(lián)治療1個(gè)月，繼以雙聯(lián)抗栓，1年后單口服抗凝藥物治療；穩(wěn)定性冠心病或慢性冠脈綜合征，建議標(biāo)準(zhǔn)劑量單口服抗凝藥物治療。2、共識(shí)建議NOAC的使用劑量（專家建議8.2）：達(dá)比加群酯150mg或110mg每日2；艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次；NOAC減量原則同房顫腦卒中防治。共識(shí)對(duì)聯(lián)合治療的推薦作用及使用范圍抗凝及抗血小板聯(lián)合治療時(shí)，NOAC優(yōu)于華法林。當(dāng)房顫合并冠心病，聯(lián)合抗血小板治療，NOAC使用劑量：達(dá)比加群酯150mg或110mg每日2次，艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次。達(dá)比加群酯及艾多沙班減量原則同房顫腦卒中防治。高出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分≥3分)房顫患者，聯(lián)合抗血小板治療時(shí)，可選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較低的NOAC。房顫接受擇期PCI患者，建議早期停用(1周內(nèi))阿司匹林，繼續(xù)雙聯(lián)(氯吡格雷+口服抗凝藥物),1年后單口服抗凝治療。如果支架血栓風(fēng)險(xiǎn)較低，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，雙聯(lián)抗栓6個(gè)月可以考慮單口服抗凝藥物治療。房顫合并急性冠脈綜合征接受PCI治療，支架血栓風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)，三聯(lián)治療1個(gè)月，繼以雙聯(lián)抗栓(抗血小板+抗凝),1年后單口服抗凝藥物治療。房顫合并穩(wěn)定性冠心病或慢性冠脈綜合征，建議標(biāo)準(zhǔn)劑量的單口服抗凝藥物治療。五、合并缺血性腦卒中的治療1、缺血性腦卒中（專家建議10.1）老年急性缺血性卒中出血和死亡率均高于年輕患者，但仍能從溶栓治療中獲益。服用NOAC期間發(fā)生急性腦卒中，早期是否溶栓，取決于NOAC血藥濃度，如末次用藥在24-48h內(nèi)，或服藥后4h抗Xa因子血漿水平＜30ng/ml，或使用特異性逆轉(zhuǎn)劑逆轉(zhuǎn)抗凝強(qiáng)度后可考慮溶栓。急性腦卒中后再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)權(quán)衡梗死灶大小、腦梗死出血轉(zhuǎn)化，重啟抗凝治療。除非有明確適應(yīng)證（如近期冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后），對(duì)于房顫合并缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防應(yīng)在開(kāi)始或重啟NOAC時(shí)停用阿司匹林。2、缺血性腦卒中合并頸動(dòng)脈狹窄（專家建議10.2）老年房顫心源性腦卒中合并大動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高。①如果行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），手術(shù)前后使用阿司匹林，恢復(fù)NOAC后停用阿司匹林；②如行頸動(dòng)脈支架植入，近期考慮抗血小板及抗凝治療，穩(wěn)定病變單獨(dú)抗凝治療；③無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化或頸內(nèi)動(dòng)脈和/或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的房顫患者，不需要抗血小板治療。3、出血性腦卒中（專家建議10.