醫(yī)學(xué)生臨床思維概述課件

1、醫(yī)學(xué)生臨床思維概述 本ppt課件僅供學(xué)習(xí)使用 本ppt課件僅供學(xué)習(xí)使用 本ppt課件僅供學(xué)習(xí)使用 學(xué)習(xí)完畢請自行刪除醫(yī)學(xué)生臨床思維概述 本ppt課件僅供學(xué)習(xí)使用 我們學(xué)習(xí)疾病知識的模式From medical students to doctors 定義發(fā)病機(jī)制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后我們曾經(jīng)這樣學(xué)習(xí) 我們學(xué)習(xí)疾病知識的模式From medical stud 當(dāng)我們接診病人時(shí)From medical students to doctors 定義發(fā)病機(jī)制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后 當(dāng)我們接診病人時(shí)From medical student 臨床醫(yī)師的實(shí)際能力的培養(yǎng)，除其專

2、業(yè)知識、臨床經(jīng)歷外，很大程度上取決于其臨床思維的科學(xué)性。它是直接關(guān)系到醫(yī)生的成長、醫(yī)療質(zhì)量，是臨床醫(yī)師的根本素質(zhì)。 臨床醫(yī)師的實(shí)際能力的培養(yǎng)，除其專 臨床診斷是醫(yī)師的個(gè)人認(rèn)識過程分兩個(gè)階段 感性認(rèn)識階段 初級階段提供全面的、實(shí)際的材料 理性思維階段 高級階段分析、比較、類比、綜合、判斷 臨床診斷是醫(yī)師的個(gè)人認(rèn)識過程分兩個(gè)階段 臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過程中，對疾病現(xiàn)象進(jìn)展調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)。臨床思維定義 臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過臨床思維定義臨床思維的意義幫助選擇診治方式，爭取搶救時(shí)機(jī)；預(yù)測病情、轉(zhuǎn)歸，評價(jià)療效和后果；對新征象提出假設(shè)，防患于未然。臨床思維的

3、意義幫助選擇診治方式，爭取搶救時(shí)機(jī)；時(shí)間性 危重急癥、疾病的時(shí)間性表現(xiàn)。個(gè)體性 同一疾病的個(gè)體差異大，治療反 應(yīng)各異。動(dòng)態(tài)性 反復(fù)觀察、反復(fù)思考、反復(fù)驗(yàn)證。臨床思維的特點(diǎn)時(shí)間性 危重急癥、疾病的時(shí)間性表現(xiàn)。臨床思維的特點(diǎn)模糊性 初步印象，臨床診斷， XX可能大，XX待查， 試驗(yàn)性診斷或治療。性 臨床醫(yī)學(xué)具有明顯的經(jīng)歷性特點(diǎn)， 不能人云亦云，盲目信從。 疾病的個(gè)體差異，抑制經(jīng)歷主義。臨床思維的特點(diǎn)模糊性 初步印象，臨床診斷，臨床思維的特點(diǎn)臨床思維的要素臨床實(shí)踐通過各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，比 如說病史采集、體格檢查、診療操作等， 細(xì)致而周密地觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題、分析 問題，解決問題。科學(xué)的思維是對具體的

4、臨床問題進(jìn)展比 較、推理、判斷的過程，在此根底上建 立疾病的診斷。 臨床思維的要素臨床實(shí)踐通過各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，比 思維分類抽象性K-F環(huán)，蜘蛛痣等整體性水腫、腹瀉等 防止得出幾個(gè)結(jié)論； 防止就病論病息肉、色素、腫瘤 篩選性驗(yàn)證、對照、剔除 抽象思維邏輯思維思維分類抽象性K-F環(huán)，蜘蛛痣等 抽象思維邏輯思維 形象思維特征性概括特征性識別特征性推想思維分類 形象思維特征性概括思維分類 直覺思維靈感思維直接性初步印象突破性不嚴(yán)格、有待驗(yàn)證快速性急診處置或然性恍然大悟思維分類 直覺思維靈感思維直接性初步印象思維分類模型識別法順向思維法：診療常規(guī)；窮盡推理方法排除法系統(tǒng)思維法：篩掉缺乏支持的設(shè)想，最后

5、保存最為支持的診斷；假設(shè)演繹法推測：在臆斷的前提下，有目的制定出進(jìn)一步的病史搜索、體征檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的方案然后根據(jù)這些資料，鑒別并排除不支持的診斷；常用的臨床思維方法模型識別法順向思維法：診療常規(guī)；常用的臨床思維方法逆向思維法：與常規(guī)相反，打破慣性思維；類比相似差異法；歸縮法:歸納排除，縮小范圍；肯定之否認(rèn)法否認(rèn)之否認(rèn)法診斷性治療假設(shè)性診斷成立，求證結(jié)果，不常用。常用的臨床思維方法逆向思維法：與常規(guī)相反，打破慣性思維；常用的臨床思維方法常用的臨床思維方法 順向思維法 逆向思維法 差異法 肯定之否認(rèn)法 否認(rèn)之否認(rèn)法常用的臨床思維方法 順向思維法常用的臨床思維方法 順向思維法 是對一般比較典型的

6、常見疾病的診斷方法，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。 如：患者飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等病癥時(shí)，可以直接診斷為急性胃腸炎直接診斷法。常用的臨床思維方法 順向思維法 是對一般比較典型的常用的臨床思維方法 逆向思維法 是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否認(rèn)其中的大局部，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。 常用的臨床思維方法 逆向思維法 是根據(jù)病人的病史及體常用的臨床思維方法 肯定之否認(rèn)法 有時(shí)為了確定診斷，需要用“肯定之否認(rèn)的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來

7、解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否認(rèn)該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。常用的臨床思維方法 肯定之否認(rèn)法 有時(shí)為了確定診斷常用的臨床思維方法 肯定之否認(rèn)法 男性患者，56歲。主訴：發(fā)病前3小時(shí)，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛。當(dāng)時(shí)立即臥床休息，病情不但未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。 來院時(shí)病人自訴胸痛以前胸部為著、心慌、氣短，難以忍受。病例1常用的臨床思維方法 肯定之否認(rèn)法 男性患者，56歲。主訴： 體格檢查：T 37.8，R 24 次/分，P

8、110 次/分，BP 140 / 95 mmHg，意識清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹部平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。 ECG：除有輕度左心室肥厚外，無任何 其他異常改變。常用的臨床思維方法 肯定之否認(rèn)法病例1 體格檢查：T 37.8，R 24 次/分，P 110常用的臨床思維方法 肯定之否認(rèn)法病例1 再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年，平素活動(dòng)后就有些氣喘，周前，到醫(yī)院作胸部透視，結(jié)果說明有“肺大泡。但沒有進(jìn)展相應(yīng)治療。 重新細(xì)致的檢查了

9、病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明顯的多，同時(shí)右側(cè)聽診呼吸音根本消失。常用的臨床思維方法 肯定之否認(rèn)法病例1 再一次追問病人的常用的臨床思維方法 肯定之否認(rèn)法病例1-不當(dāng)之處 關(guān)鍵還是思維程序上先入為主，并且由此導(dǎo)致病史采集和體格檢查粗疏，險(xiǎn)些造成誤診。幸而在關(guān)鍵時(shí)刻敢于否認(rèn)自己，及時(shí)調(diào)整思路，修正診斷。在臨床診治工作中，“以否認(rèn)立肯定，確實(shí)是一個(gè)重要的診斷思維程序。常用的臨床思維方法 肯定之否認(rèn)法病例1-不當(dāng)之處 關(guān)鍵還常用的臨床思維方法 否認(rèn)之否認(rèn)法 在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。常

10、用的臨床思維方法 否認(rèn)之否認(rèn)法 在診斷初步成立以常用的臨床思維方法 差異法 是在臨床思維中，隨時(shí)注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點(diǎn)，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的根底，貫穿于整個(gè)思維過程。常用的臨床思維方法 差異法 是在臨床思維中，隨時(shí)注意 總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個(gè)疑診以肯定之否認(rèn)的方法，排除近似疾病，最后以否認(rèn)之否認(rèn)方法進(jìn)一步確定診斷。常用的臨床思維方法 總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替臨床診斷思維操作時(shí)應(yīng)遵循的原那么及時(shí)性原那么

11、及時(shí)判斷，早期診斷整體性原那么全面系統(tǒng)完整資料收集和解釋確定性原那么概念明確，與客觀相符，個(gè)別流向 一般具體性原那么確立個(gè)體診斷、具體情況具體分析)動(dòng)態(tài)性原那么就是要求用開展、變化的觀點(diǎn)對待 疾病，不能用靜止的、僵化的形而 上學(xué)的觀點(diǎn)對待疾病 平安性原那么必須從搶救和保障病人生命平安，有利 于病人身體康復(fù)出發(fā) 臨床診斷思維操作時(shí)應(yīng)遵循的原那么及時(shí)性原那么及時(shí)判斷，早期臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 1、臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì) 如：心尖部聽到雷鳴樣舒張期雜音 二尖瓣狹窄 風(fēng)心病臨床表現(xiàn)疾病本質(zhì)臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 1、臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì) 臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 2、主要矛盾與次要矛盾如： 患者

12、有腹脹、食欲不振、心悸、氣促、下肢浮腫、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、心尖部可聞雷鳴樣舒張中、晚期雜音等病癥、體征。 說明循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)是主要的， 而腹脹、腹瀉、食欲不振等只是次要的。 這是由于胃腸道淤血所致。臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 2、主要矛盾與次要矛盾如：臨床思維操作時(shí)需考慮的問題如 局部膿腫可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身 病癥。 風(fēng)濕熱 是全身性病，卻可以突出表 現(xiàn)為心臟、關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng) 等局部病變。 3、局部與整體臨床思維操作時(shí)需考慮的問題如 3、局部與整體 抓住共性-全面考慮 抓住個(gè)性-詳細(xì)鑒別臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 4、共性與個(gè)性如 水腫可見于心臟病、肝臟病和腎

13、臟病，這是共性。但表現(xiàn)各有其特點(diǎn)，這是個(gè)性，也就是特殊性。 臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 4、共性與個(gè)性如臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 5、典型與不典型如 腸穿孔腹膜炎腹痛和腹肌緊張 傷寒有重度毒血癥者發(fā)生腸穿孔，常 不能確定穿孔時(shí)間，其腹肌痙攣 也不明顯。臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 5、典型與不典型如臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 6、常見病與少見病如 咽痛的常見病因是咽喉炎，但如咽癌發(fā)生在白喉流行季節(jié)，或查體發(fā)現(xiàn)紅腫的扁桃體有假膜覆蓋，那么必須慎重考慮有無白喉的可能，應(yīng)作必要的細(xì)菌學(xué)檢查，以明確診斷。 臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 6、常見病與少見病如臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 7、原發(fā)與繼發(fā)如 冠

14、心病患者可有膽絞痛樣上腹痛。辨明病變的性質(zhì)對正確處理原發(fā)病有重要意義。 對已經(jīng)確診的疾病，如肺炎或胃潰瘍等，如經(jīng)治療未見預(yù)期效果，應(yīng)考慮有新的情況，進(jìn)展必要的其他檢查，慎防有癌變的可能 。 臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 7、原發(fā)與繼發(fā)如臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 8、器質(zhì)性與功能性如 顱外傷病人可在受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血病癥。 在沒有充分根據(jù)可排除器質(zhì)性疾病以前，不要輕易下神經(jīng)官能癥的診斷，以免延誤診斷。臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 8、器質(zhì)性與功能性如臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 9、病原性與醫(yī)藥源性 這些藥物不僅能掩蓋或改變病情，還能引起藥物熱、皮炎、皮疹等過敏反響，引起感染加劇、二

15、重感染、以及胃出血、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和感覺器官的各種反響和中毒病癥。 臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 9、病原性與醫(yī)藥源性 臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 10、一元論與多元論 臨床診斷疾病時(shí)，最好能用一個(gè)診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象，此即診斷的一元論觀點(diǎn)。 如有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，那么不應(yīng)受此限制，但須將所患疾病分清主次，先后排列，此即多元論。 臨床思維操作時(shí)需考慮的問題 10、一元論與多元論 臨理論思維 用理論幫助理解和指導(dǎo)認(rèn)識復(fù)雜的臨床現(xiàn)象； 單純理論思維易犯教條錯(cuò)誤 強(qiáng)調(diào)典型化、特征化。經(jīng)歷思維 指導(dǎo)思維方向，簡化思維過程； 強(qiáng)調(diào)經(jīng)歷易形成經(jīng)歷標(biāo)準(zhǔn)化， 強(qiáng)調(diào)經(jīng)歷易忽略觀察思考， 強(qiáng)調(diào)經(jīng)歷易產(chǎn)生片面和局限性。臨床思維的經(jīng)歷性與理論性相互貫穿臨床思維運(yùn)用的藝術(shù)理論思維臨床思維的經(jīng)歷性與理論性相互貫穿臨床思維運(yùn)用的藝術(shù)形象思維收集資料和歸納信息 反映疾病本質(zhì)和內(nèi)在聯(lián)系的根底 防止了一定的主觀臆斷 只反映疾病某一階段的狀況，不能反映疾病的整個(gè)過程 抽象思維綜合、分析 更深刻、更全面而正確地反映客觀疾病本質(zhì) 形象思維與抽象思維相結(jié)合臨床思維運(yùn)用的藝術(shù)形象思維收集資料和歸納信息 形象思維與抽象思維相結(jié)合臨床如何培養(yǎng)臨床思維 -經(jīng)歷點(diǎn)滴一對臨床工作要有濃厚的興趣前提二結(jié)實(shí)掌握根底醫(yī)學(xué)知識基石 如何培養(yǎng)臨床思維 -經(jīng)歷點(diǎn)三注重