關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)切開手術(shù)醫(yī)治膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎療效分析

1、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)切開手術(shù)醫(yī)治膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎療效分析沈生軍，李得春，米明珊，王登文【關(guān)鍵詞】 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)； 切開手術(shù)摘 要：目的探討兩種不同手術(shù)方式醫(yī)治膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的優(yōu)缺點(diǎn)。 方式回憶性總結(jié) 28 例患者的醫(yī)治通過及成效，采納傳統(tǒng)切開醫(yī)治 16 例，關(guān)節(jié)鏡下醫(yī)治 12 例。結(jié)果術(shù)前 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果為關(guān)節(jié)鏡組 （3609 535）分，切開組（3576463）分；國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì) （IKDC）膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分結(jié)果為關(guān)節(jié)鏡組（ 5937520）分，切開組（ 5846490）分；最后隨訪時(shí) Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)

2、分結(jié)果為關(guān)節(jié)鏡組 （8841561）分，切開組（7836517）分；IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分結(jié)果為關(guān)節(jié)鏡組 （8962420）分，切開組（ 7932530）分（P001）。關(guān)節(jié)鏡組與切開組相較，手術(shù)時(shí)刻、引流量、出血量、住院時(shí)刻及屈膝 90所需時(shí)刻均明顯減少（ P001）。關(guān)節(jié)鏡下醫(yī)治 PVS優(yōu)良率為 833%，傳統(tǒng)切開手術(shù)醫(yī)治 PVS優(yōu)良率為 750%；術(shù)后隨訪 6 個(gè)月 5 a ，兩組均有復(fù)發(fā)病例。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、準(zhǔn)確觀看病變范圍和鉗取病理組織和術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。關(guān)鍵詞：色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；切開手術(shù)色 素 沉 著 絨 毛 結(jié) 節(jié) 性 滑 膜

3、炎 （ pigmentedvillonodularsynovitis，PVS）臨床上少見， 發(fā)病率約每百萬人中18 例，膝關(guān)節(jié)是易受累關(guān)節(jié)其發(fā)生率為28%76%1。PVS是發(fā)生于關(guān)節(jié)、 腱鞘和滑囊的滑膜病變。傳統(tǒng)醫(yī)治需行關(guān)節(jié)切開，切除大部份滑膜；關(guān)節(jié)鏡具有損傷小、恢復(fù)快、診斷準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將作者自 19952000年，采納傳統(tǒng)切開手術(shù)醫(yī)治 PVS患者 16 例，采納關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì) 12 例 PVS患者行鏡下觀看滑膜切除術(shù)，現(xiàn)對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)比較分析如下。資料與方式一樣資料本組 28 例，男 16 例，女 12 例；年齡 1845 歲，平均 263 歲。左膝 11 例，右膝 17 例。病程 3 個(gè)月 2

4、 a 。有創(chuàng)傷史者 6 例。所有病例均有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)功能受限、滑膜肥厚，觸診時(shí)滑膜呈海綿樣韌度， 4 例可觸及較大的結(jié)節(jié)； 28 例行關(guān)節(jié)穿刺， 其中 17 例關(guān)節(jié)液呈暗紅色， 3 例呈深黃色、粘稠。 X 線片均未見骨質(zhì)破壞， 10 例行膝關(guān)節(jié) MRI檢查，其中 6 例有典型表現(xiàn)：滑膜的絨毛狀隆起及關(guān)節(jié)間隙周圍軟組織腫塊，病變滑膜在 T1T2 均為低信號(hào)。手術(shù)方式關(guān)節(jié)鏡手術(shù)仰臥位，硬膜外麻醉，置止血帶，常規(guī)選用膝前外側(cè)入路（ AL）和前內(nèi)側(cè)入路（ AM）進(jìn)關(guān)節(jié)鏡及器械，髕上內(nèi)側(cè)入路（ SM）入水，并輔以后內(nèi)或外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)從一個(gè)室到另一個(gè)室，全面系統(tǒng)地對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，鏡下見滑

5、膜明顯增生肥厚，呈暗紅色，觸之易出血。刨削滑膜按順序進(jìn)行，勿遺漏，僅刨削絨毛至滑膜淺層，為準(zhǔn)確切除滑膜深淺度，采納持續(xù)恒定的吸力裝置，為了充分切除后側(cè)間室的滑膜，常輔后內(nèi)或外側(cè)入口，后側(cè)間室小，入口必然要正確，幸免損傷血管、神經(jīng)。同時(shí)，必然將交叉韌帶、髁間窩、股骨髁側(cè)面表面病變切除，術(shù)中生理鹽水持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)畢棉花腿加壓包扎，外敷冰袋，術(shù)日即鼓舞患者行股四頭肌、肌的鍛煉，并屈伸膝關(guān)節(jié)，慢慢增加下床活動(dòng)。常規(guī)切開手術(shù)采納膝前方直切口， 切開關(guān)節(jié)腔，可見滑膜明顯增厚， 呈棕褐色，完全切除滑膜組織，切至滑膜深層，用刀片警惕刮除關(guān)節(jié)內(nèi)組織表面的病變組織，術(shù)后棉墊加壓包扎， 2 周后行功能鍛煉。術(shù)后

6、隨訪及評(píng)估方式術(shù)后按期隨訪。 按國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì) （internationalkneedocumentation commitee,IKDC）膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分表2和 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 3進(jìn)行評(píng)估，了解患肢功能恢復(fù)情形。 14 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式將數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行t 查驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié) 果本組 28 例，術(shù)后病理結(jié)果都證明為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，全數(shù)取得隨訪，時(shí)刻 6 個(gè)月 5 a。兩組手術(shù)住院資料比較結(jié)果見表 1，術(shù)前、后兩組病例 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分及 IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分比較結(jié)果見表 2。12 例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者，優(yōu) 7 例，良 3 例，差 2 例，優(yōu)良率

7、為 833%；6 個(gè)月 5 a 病癥復(fù)發(fā)者 4 例，其中 2 例再次行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除、粘連松解術(shù)， 2 例行開放手術(shù)，術(shù)后成效良好，未再復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)切開手術(shù)中， 優(yōu) 5 例，良 7 例，差 4 例，優(yōu)良率為 750%， 6 個(gè)月 5 a 病癥復(fù)發(fā)者 3 例，其中 1 例復(fù)發(fā) 2 次，均為重度滑膜增生，全數(shù)再次行切開手術(shù)， 術(shù)后未復(fù)發(fā)。 表 1 關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)切開手術(shù)比較注：*P001 結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)成效明顯優(yōu)于切開組 （P001），關(guān)節(jié)鏡組在手術(shù)時(shí)刻、引流量、出血量、住院時(shí)刻及屈膝90所需時(shí)刻均明顯減少（ P001）。討 論色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVS）是一種發(fā)生于關(guān)節(jié)、滑膜、腱鞘的

8、高度增生性疾病，多見于膝關(guān)節(jié)，多發(fā)生于青壯年，（ 80%在2040 歲之間），男多于女，其病因尚未確信，可能與局部反復(fù)出血、脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 4。臨床表現(xiàn)要緊為關(guān)節(jié)的腫脹，滑膜肥厚，以髕上囊為著。關(guān)節(jié)穿刺液呈暗紅色或棕紅色，有助于診斷，最后確診還需病理結(jié)果。 MRI 也有超級(jí)重要的診斷價(jià)值。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為局限或彌漫的團(tuán)塊樣增生，滑膜呈暗紅色或黃褐色，觸之易出血。初期采納開放手術(shù)切除病變滑膜， 是在直視下操作， 但切除范圍仍有局限性，后側(cè)間室病變無法完全切除， 切除滑膜的厚度深淺不一，手術(shù)創(chuàng)傷大，關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷重，術(shù)后病人無法行初期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。 而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于： 鏡下觀看

9、滑膜形態(tài)清楚，易識(shí)別?？闪私獠∽兊姆秶?，完全切除病變組織。鏡下操作對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷小，并發(fā)癥少，成效理想。關(guān)于復(fù)發(fā)病例，可在鏡下行再次手術(shù)，一樣能夠取得較好成效。張敏等以為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)優(yōu)勢(shì)超級(jí)明顯，應(yīng)看成為首選醫(yī)治方式5。Mack和 Clayton 也報(bào)導(dǎo)在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除術(shù)醫(yī)治PVS，以為滑膜切除加倍完全，成效理想1。關(guān)于滑膜增生肥厚嚴(yán)峻者，即便鏡下手術(shù)將全數(shù)關(guān)節(jié)滑膜切除，也很難將病變滑膜全層切除，易致使術(shù)后復(fù)發(fā)，成效差。這與PVS本身是一種滑膜高度增生疾病相關(guān)。兩種術(shù)式均以滑膜切除為主，但切除不完全均易復(fù)發(fā)，難以根治。鏡下操作時(shí)要按必然順序切除滑膜，以避免遺漏?；ぴ錾潭纫彩菦Q定手術(shù)方

10、式和術(shù)后成效的重要因素之一。蔡道章等6也以為病情嚴(yán)峻者一旦關(guān)節(jié)鏡下發(fā)覺滑膜為重度增生者，及時(shí)轉(zhuǎn)業(yè)切開手術(shù)。本組復(fù)發(fā)病例中滑膜增生程度都相當(dāng)嚴(yán)峻?？傊?，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、 沒有傷口瘢痕、 并發(fā)癥少、可準(zhǔn)確觀看病變范圍并取活檢、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡在檢查療效和確信有無復(fù)發(fā)中也具有重要的價(jià)值。部份復(fù)發(fā)病例可行重復(fù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。關(guān)于滑膜增生不嚴(yán)峻者、第一次手術(shù)者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是首選醫(yī)治方式。關(guān)于滑膜重度增生肥厚的患者、多次復(fù)發(fā)者，應(yīng)即時(shí)切開關(guān)節(jié)行病灶清除術(shù)。參考文獻(xiàn)：1 侯筱魁 , 主編 . 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué) M. 第 1 版, 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社， 2003,158157.2 Irrg

11、ang JJ,Ho H,Hamer CD,et of the internationalknee documentation committee guidelines to assess outcome following anterior cruciate ligament reconstruction J.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1998,6:107114.3 Lysholm J,Gillquist of the knee ligament surgeryresultswith specialemphasis on use of a scoringscale J.AmJ Sports,1982,10:150154.4 金先躍