乳腺癌的診斷與鑒別診斷

1、乳腺癌的診斷與鑒別診斷能夠診斷乳腺癌的最可靠的依據(jù)是病理診斷。其它檢查如體檢、X線鉬靶攝片等對(duì)早期乳腺癌是不能夠做出明確病理診斷。但是對(duì)有較高危險(xiǎn)人群檢查時(shí)，乳腺鉬靶攝片、近紅外線掃描、熱圖像、超聲等有助于發(fā)現(xiàn)用手觸診檢查尚未發(fā)現(xiàn)的異常情況。但是對(duì)手觸診檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊時(shí)，盡可能采取病理檢查。病理檢查的最大優(yōu)點(diǎn)是一錘定音，并且對(duì)觀察、治療提供比較可靠的科學(xué)依據(jù)。臨床上常用的乳腺檢查方法有：.X線檢查診斷：世界許多國(guó)家都將乳腺X線攝影作為乳腺癌普查的主要手段。絕大部分早期乳腺癌是通過(guò)普查發(fā)現(xiàn)的。20年來(lái)美、英、加拿大、瑞典等國(guó)家8個(gè)臨床試驗(yàn)中心得出的結(jié)論是：4074歲婦女中進(jìn)行乳腺X線攝影普查可

2、降低乳腺癌死亡率20%43%。我國(guó)也做過(guò)大量的普查工作，結(jié)果均說(shuō)明乳腺X線攝片的檢出率最高。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議:4049歲婦女應(yīng)每12年攝片一次，大于50歲婦女應(yīng)每年攝片一次。凡具有下列情況之一時(shí)，應(yīng)列入X線普查對(duì)象:(1)臨床或自檢發(fā)現(xiàn)乳腺有異常時(shí)，包括局部增厚、結(jié)節(jié)、乳頭溢液等，或乳房較大,臨床觸診不滿意時(shí)；(2)30歲以上婦女而有母系乳腺癌家族史時(shí)；(3)高齡(30歲以后)初產(chǎn),或從未生育過(guò)的婦女；(4)曾患乳腺良性病變或?qū)?cè)乳腺癌者；(5)絕經(jīng)期較晚(50歲以后)的婦女。乳腺癌惡性鈣化的X線表現(xiàn)惡性鈣化的鈣化顆粒直徑常0.5mm,呈泥沙樣、桿狀或團(tuán)簇狀聚積成堆，密度低而不均勻。閱片時(shí)必須

3、用放大鏡在專(zhuān)用觀片燈下仔細(xì)搜索全乳。惡性鈣化常在腫塊內(nèi)部、外部或腫塊內(nèi)外兼有，或僅見(jiàn)惡性鈣化即可確診為乳腺癌。惡性鈣化是乳腺癌重要征象。中國(guó)生物治療網(wǎng)楊教授特別指出，鈣化形態(tài)與所發(fā)生部位的空間形態(tài)有關(guān)。泥沙樣、針尖狀、鈣化均出現(xiàn)在腺泡內(nèi)及乳導(dǎo)管腔內(nèi)，小桿狀及小叉狀鈣化均發(fā)生在乳導(dǎo)管腔內(nèi)，團(tuán)簇狀鈣化多位于壞死區(qū)。有學(xué)者認(rèn)為原位導(dǎo)管癌有兩種形式鈣質(zhì)沉積，一種是導(dǎo)管上皮細(xì)胞充滿導(dǎo)管腔，中心壞死鈣化，X線呈桿狀或分支鈣化；另一種為分泌物淤積，線呈針尖狀、怪異形或不規(guī)則形。惡性鈣化的典型表現(xiàn)是成簇分布，密集度越高，惡性可能性越大。有作者認(rèn)為每平方厘米鈣化數(shù)目20個(gè)可作為診斷惡性的一個(gè)指標(biāo)。部分惡性鈣化分

4、布與乳管走行類(lèi)似，呈線樣排列。原位導(dǎo)管癌常表現(xiàn)為微鈣化，鈣化呈桿狀沿導(dǎo)管分布，或呈針尖樣成簇聚集，鈣化顆粒大小、形態(tài)不一致。良性纖維腺瘤：為粗糙鈣化、空泡鈣化及團(tuán)塊鈣化。鈣化顆粒直徑0.5mm,可融合成團(tuán),均位于腫塊內(nèi).慢性纖維腺病的鈣化顆粒細(xì)小，數(shù)量多，常為雙側(cè)乳腺?gòu)浡植?。良惡性鈣化特征存在顯著差別。惡性鈣化不僅是診斷早期乳腺癌的依據(jù)，而且對(duì)術(shù)前定位、病灶是否已完全切除、病理切片的定位標(biāo)記及治療后復(fù)發(fā)的觀察均有重要意義。早期乳腺癌的X線征象：早期乳腺癌概念包括病理早期癌和臨床早期癌。病理早期癌包括原位導(dǎo)管癌、原位小葉癌、良性腫瘤惡變、早期浸潤(rùn)癌；臨床早期癌是指臨床未觸及腫塊的或腫塊直徑1c

5、m的乳腺癌(有學(xué)者認(rèn)為：一般認(rèn)為小于2cm,無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變?yōu)樵缙谌橄侔?而其中完全沒(méi)有癥狀,臨床視診、觸診均不能發(fā)現(xiàn)的乳腺癌,包括臨床檢查認(rèn)為是良性病變的,稱(chēng)為隱性乳腺癌。它又可分為無(wú)轉(zhuǎn)移的隱性早期乳腺癌和極少數(shù)轉(zhuǎn)移性隱性乳腺癌。),且病理證實(shí)無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。早期乳腺癌出現(xiàn)惡性鈣化占42%，提示惡性鈣化是乳腺癌早期診斷的有力證據(jù)。解放軍第458醫(yī)院楊博士WWW.458SWZL.com認(rèn)為，臨床早期乳腺癌可以出現(xiàn)局限性皮膚增厚，表現(xiàn)出大導(dǎo)管相，提示局限性皮膚增厚及乳暈后導(dǎo)管區(qū)增粗增寬亦為早期乳腺癌較常見(jiàn)X線征象。乳腺癌多以腫塊、結(jié)節(jié)影、局限性致密影或結(jié)構(gòu)紊亂為直接征象。但在乳腺癌腫塊

6、形態(tài)不明確情況下，相關(guān)征象越多，診斷乳腺癌的可能性越大；相關(guān)X線征象是早期乳腺癌X線診斷的可靠依據(jù)。乳腺X線攝影術(shù)診斷乳腺癌的準(zhǔn)確性各家報(bào)道不一，敏感性一般為82%89%,特異性為87%94%。這主要與X線機(jī)、攝片質(zhì)量和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。雖然乳腺X線攝影對(duì)于早期乳癌具有較高的敏感性，但對(duì)于表現(xiàn)不典型的病變，特別是致密型乳腺內(nèi)的病變易漏診。應(yīng)輔以B超、MRI等其他影像學(xué)檢查。X線鉬靶攝片與普查.超聲顯像檢查：良、惡性乳腺腫瘤的超聲圖像特征是，乳腺纖維瘤為低回聲光團(tuán)，圓形或橢圓形，邊界清楚，有光滑的包膜，內(nèi)部見(jiàn)細(xì)小光點(diǎn)，活動(dòng)度好。惡性腫瘤的超聲圖像特征多為低回聲光團(tuán)，形態(tài)不規(guī)整，邊界呈鋸齒狀或蟹足狀

7、，界線不清，內(nèi)部不均，可有強(qiáng)回聲光斑，伴聲影，腫塊后方可有衰減及側(cè)方聲影，腫瘤較大時(shí)內(nèi)部可有液性暗區(qū)，惡性腫瘤活動(dòng)度差或不活動(dòng)。高頻聲像圖:乳腺癌的共有表現(xiàn):腫塊邊界多不清晰,形態(tài)不規(guī)則,無(wú)明顯包膜,邊緣呈鋸齒狀、蟹足狀或分葉狀,可見(jiàn)角狀及毛刺狀突起,探頭加壓腫塊質(zhì)硬不變形,內(nèi)部回聲多為實(shí)性低回聲且回聲不均勻,較大腫塊內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū),癌瘤后方回聲多呈衰減暗區(qū)。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌及導(dǎo)管內(nèi)癌:表面分葉狀、串珠狀、塊中塊狀,邊界極不清楚,腫塊內(nèi)部低回聲并可見(jiàn)多發(fā)強(qiáng)光點(diǎn)。安徽濟(jì)民腫瘤醫(yī)院劉教授介紹，髓樣癌:腫塊多為單發(fā)，瘤體較大，邊界清楚,內(nèi)部為低至無(wú)回聲,質(zhì)地均勻。乳頭狀癌:腫塊位于乳頭下方的乳管內(nèi)

8、,聲像圖上可見(jiàn)乳頭下方的乳管擴(kuò)張,內(nèi)可見(jiàn)突向腔內(nèi)生長(zhǎng)的稍高回聲實(shí)質(zhì)性腫塊。黏液腺癌:腫塊內(nèi)部可見(jiàn)透聲不好的無(wú)回聲液性暗區(qū),聲像圖上表現(xiàn)為混合性腫塊。.熱圖像檢查.近紅外線掃描.CT檢查.MRI檢查1978年MRI開(kāi)始應(yīng)用于乳腺組織的研究；1982年Ross等首次報(bào)道MRI檢查乳腺病變的臨床應(yīng)用。隨著MRI技術(shù)的不斷改進(jìn),特別是脂肪抑制技術(shù)和對(duì)比增強(qiáng)的應(yīng)用,MRI比X線、B超能更好地顯示腫瘤的形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)特征，使MRI診斷乳腺疾病的敏感性和特異性大為提高。Harms等應(yīng)用RODEO技術(shù)研究了一組乳腺疾病，其檢測(cè)乳腺癌的敏感性為94%,特異性為71%。MullerSchimpfle等報(bào)道一組

9、的敏感性為91%,特異性為79%。Friedrich等報(bào)道X線平片+US+MRI診斷乳腺癌的敏感性可達(dá)97%,特異性為90%。單獨(dú)使用MRI診斷的特異性較低，如果同時(shí)做平片、B超和MRI,患者常難以承受高昂的檢查費(fèi)用，有造影劑過(guò)敏史的患者亦不適合做MRI。MRI的臨床主要適應(yīng)證:1).乳腺平片和B超均不能診斷的乳腺病變,尤其是腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而找不到原發(fā)病灶時(shí)。2).發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有診斷技術(shù)常常漏診的多中心病灶和多灶性病變。3).精確確定腫瘤的大小、數(shù)目、邊緣,幫助乳腺癌分期及手術(shù)方案的選擇。4).保留乳房乳癌切除術(shù)后的療效監(jiān)測(cè)。5).乳房假體植入術(shù)后乳房的評(píng)價(jià)。6).MRI引導(dǎo)下的穿刺活檢和介入治療。MRI的優(yōu)點(diǎn)是成像比其他影像檢查能更清楚的顯示組織細(xì)胞的損傷范圍,對(duì)腫瘤的邊緣和治療范圍的確定比其他檢查手段更為準(zhǔn)確。但MRI費(fèi)用較高，受設(shè)備條件限制較多。有時(shí)，靈犀的相悅會(huì)銘記一生，我不知道歲