關(guān)于醫(yī)改的幾點思考課件

1、 近期醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保及衛(wèi)生相關(guān)領(lǐng)域總體改革的幾點思考一、近期關(guān)于新方案討論的一些觀點二、國家新政確定改革大方向三、幾個問題的思考與拙見一、近期關(guān)于新方案討論的一些觀點（一）醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保制度發(fā)展及相關(guān)領(lǐng)域改革存在的“三突出”問題 1 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的弊病突出“重治輕防” “預防為主”方針未能切實落實重大疾病流行仍較嚴重，疾病預防控制任務繁重； 城鄉(xiāng)和地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不平衡，居民健康狀況差距加大； 醫(yī)療費用上升過快，群眾負擔加重； 醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，暴力沖突等惡性事件時有發(fā)生； 2 醫(yī)保制度發(fā)展中的突出問題社會基本醫(yī)保制度覆蓋面太窄，從而使公平性差 參?；颊邆€人自付比例較高，負擔

2、較重沒有形成對供方強有力的有效控制費用控制的辦法不盡科學合理3 藥品、衛(wèi)生耗材、醫(yī)療器械的生產(chǎn)流通等領(lǐng)域的問題也十分突出藥品生產(chǎn)企業(yè)的GMP質(zhì)量管理制度與執(zhí)行的監(jiān)管乏力藥品的行政審評審批管理的監(jiān)督管理有缺陷，審批權(quán)力配置不科學、制約不合理、運行不公開、監(jiān)督不到位產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，質(zhì)量保障水平參差不齊藥品定價機制不合理藥品市場秩序混亂局面藥品安全風險仍存在于研制、生產(chǎn)、流通（購銷）、使用等各個環(huán)節(jié)不合理用藥現(xiàn)象嚴重虛假宣傳的藥品廣告鋪天蓋地 違法廣告屢禁不止；（二）近期關(guān)于新方案討論的一些觀點 1 既涉及醫(yī)療體制改革，也涉及醫(yī)保和藥品生產(chǎn)流通體制，集中在：政府財政是否能負擔全民基本醫(yī)療服務支出？醫(yī)

3、療衛(wèi)生領(lǐng)域市場失靈可否通過制度設計與完善予以克服？能否盡快建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系？即新體系與制度能否惠及全民？政府能否為全民看病就醫(yī)出資？出資后如何保證醫(yī)療服務和醫(yī)保制度的公平性和高效率運行？關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域諸多問題的成因一種觀點認為主要是“市場化”惹得禍；另一種觀點則認為主要是政府投入“缺位”、監(jiān)管“不到位”和功能“越位”造成的；還有多種成因論：理論認識上的局限和缺乏共識，對市場體制下衛(wèi)生事業(yè)內(nèi)在規(guī)律認識不足，衛(wèi)生改革缺乏強有力的理論指導 社會經(jīng)濟體制的制約：城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和東西部地區(qū)差別和現(xiàn)行財政體制 政治體制改革滯后，弱勢群體的呼聲得不到足夠重視既得利益者對衛(wèi)生改革的阻力過大政府國

4、民健康管理分工有問題，其監(jiān)管職能被分散在多個部委，難以形成合力，政策交易成本過高 政府職責缺乏有效界定，“不到位”、“缺位”、“越位”和“錯位”并存。十六屆六中全會以來圍繞新方案的討論首先，國家總體預算中價值傾向性問題。即政府能否在整個公共財政的支出中，拿出資金投在衛(wèi)生醫(yī)療方面？如果可行又能拿出多少？其次，公共財政支出投向醫(yī)療衛(wèi)生的優(yōu)先領(lǐng)域與環(huán)節(jié)？醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域本身是個大系統(tǒng)，由多個子系統(tǒng)構(gòu)成。從其功能看，它提供了醫(yī)療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育等多種服務形式的產(chǎn)品。公共財政支出投向的優(yōu)先領(lǐng)域是公共衛(wèi)生服務？還是醫(yī)療服務？在醫(yī)療領(lǐng)域是投向基本醫(yī)療還是投向特殊醫(yī)療？投入的取向?qū)ι鐣鱾€群

5、體的影響不同，直接涉及公平和效率問題。再次，政府確定了投入的優(yōu)先領(lǐng)域后，還必須解決投給需方還是投給供方，這涉及到具體醫(yī)療體制設計，涉及到衛(wèi)生資源配置效率和激勵機制問題。二、國家確定醫(yī)衛(wèi)等改革新政大方向 中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定 和諧社會九大任務和目標 2006年10月召開的黨的十六屆六中全會通過確定的目標和主要任務是： 社會主義民主法制更加完善，依法治國基本方略得到全面落實，人民的權(quán)益得到切實尊重和保障；城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展差距擴大的趨勢逐步扭轉(zhuǎn)，合理有序的收入分配格局基本形成，家庭財產(chǎn)普遍增加，人民過上更加富足的生活；社會就業(yè)比較充分，覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立；

6、基本公共服務體系更加完備，政府管理和服務水平有較大提高； 全民族的思想道德素質(zhì)、科學文化素質(zhì)和健康素質(zhì)明顯提高，良好道德風尚、和諧人際關(guān)系進一步形成；全社會創(chuàng)造活力顯著增強，創(chuàng)新型國家基本建成； 社會管理體系更加完善，社會秩序良好； 資源利用效率顯著提高，生態(tài)環(huán)境明顯好轉(zhuǎn)；實現(xiàn)全面建設惠及十幾億人口的更高水平的小康社會的目標，努力形成全體人民各盡其能、各得其所而又和諧相處的局面。三、思考與拙見醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)保及相關(guān)領(lǐng)域改革的總體框架及建議醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府主導與市場機制關(guān)系政府投入的“補需方”與“補供方”關(guān)系新方案對 “看病難與貴” 要標本兼治新方案要注重促進與提高享有醫(yī)保的收益水平與程度重視相關(guān)領(lǐng)域

7、改革的配套新方案要著力解決監(jiān)管體制問題需要繼續(xù)研究的理論與實踐問題（一）醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)保及相關(guān)領(lǐng)域 改革的總體框架及建議總體思路與目的：具體目標：堅持的原則：公平優(yōu)先，兼顧效率；以人為本，服務于民；明確定位，確定職責 ,量力而行，分類指導；同步推行，綜合協(xié)調(diào)強化監(jiān)管，形成合力 （二）醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域政府主導與市場機制關(guān)系2005年伊始，社會輿論、媒體及學界曾對公立非營利醫(yī)療機構(gòu)改革的取向展開了爭論，其焦點即指公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是“走市場競爭之路”？還是對其實行“以政府為主導”的集中管理？觀點各有所異,不斷見諸于報端和網(wǎng)絡。有的爭論所指往往不同，有的需通過研究取得共識；有的屬于學術(shù)爭論還會繼續(xù)。在市場體制下，

8、為了解決“以藥補醫(yī)”與“收費補償”模式帶來的負面影響引導公立非營利醫(yī)療機構(gòu)及公共衛(wèi)生機構(gòu)回歸到公益型的宗旨，必須實行補償機制的“政府主導”；同時，欲打破國有“大一統(tǒng)”的壟斷格局，使微觀運行有活力，醫(yī)療市場的調(diào)節(jié)作用還不可或缺。因此，新一輪改革，必須堅持實行政府主導與市場機制相結(jié)合的新體制。目前公共財政投向的優(yōu)先領(lǐng)域是公共衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生對醫(yī)療服務是否投入？投入哪些方面”如何投入？分歧甚多：一是對供方即：政府還繼續(xù)采取向“大一統(tǒng)”的1.7萬余家國有醫(yī)院實行“撒胡椒面”式的投入？還是盡量收縮“大一統(tǒng)”醫(yī)院過長過大的戰(zhàn)線，將有限的資金集中投入到已經(jīng)縮短的那些醫(yī)院身上？二是共識：加大對基本醫(yī)療服務的投入

9、，爭論的焦點集中在：基本醫(yī)療服務涉及兩個投向，是投向基本醫(yī)療服務的提供方？還是投向基本醫(yī)療的需求方（即享用基本醫(yī)保和新農(nóng)合的人群）？對上述問題，要對醫(yī)療資源城鄉(xiāng)配置狀況和不同級次醫(yī)療機構(gòu)的服務功能，作實事求是的具體分析。 總之，筆者認為，不能籠統(tǒng)地論定政府的投入只“補需方”或只“補供方”， 對醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保障這個世界性難題，需要理性的深入具體剖析，細致梳理，優(yōu)選方案，務實操作，這既是決策層與管理層需要認真對待的嚴肅政策性問題，也是政府駕馭醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管能力的嚴峻考量。（四）新方案對 “看病難與貴” 要標本兼治 “看病難的經(jīng)濟實質(zhì)是城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源提供的基本醫(yī)療服務不足，與城鄉(xiāng)眾多患者基本醫(yī)療需

10、求之間矛盾的突出表現(xiàn)； “看病貴”的經(jīng)濟實質(zhì)是城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源提供的基本醫(yī)療服務價格，高于城鄉(xiāng)眾多患者有支付能力需求之間矛盾的突出反映；看病的“難和貴”間一般沒有必然聯(lián)系，反映的經(jīng)濟關(guān)系完全不同:供求關(guān)系、價格與支付能力關(guān)系反映的經(jīng)濟實質(zhì)也不同?！翱床‰y”并不一定必然導致“看病貴”，計劃時期“看病難”問題尤為突出，但看病貴并不是醫(yī)療供需經(jīng)濟關(guān)系中的主要矛盾。因為收費低，有一定的醫(yī)療保障，這是當時看病不貴的兩大關(guān)鍵因素。“看病貴、看病難”的衛(wèi)生經(jīng)濟淺析載于2007年第1期中國衛(wèi)生經(jīng)濟從根源上、從整個醫(yī)藥鏈條上，從藥品衛(wèi)材和醫(yī)械的生產(chǎn)、流通購銷、到藥品加成和用藥環(huán)節(jié)，衛(wèi)材和醫(yī)械購銷使用等全過程；從

11、服務提供方經(jīng)營行為的轉(zhuǎn)變，到需求方就醫(yī)習慣的改變；同時盡快擴大基本醫(yī)保和新農(nóng)合的覆蓋面，提高收益水平等，全方位立體式的綜合治理，“對癥下藥”，遏制醫(yī)藥費用迅猛上漲的勢頭，徹底治理醫(yī)藥費用的不合理增長，從根本上解決 “看病難” “看病貴”的重大民生問題。（五） 新方案要注重促進與提高享有 醫(yī)保的收益水平與程度完善并健全醫(yī)保體系，提升各類人群的支付能力是解決“看病難與貴”的重要制度保障。在人們普遍強調(diào)擴大覆蓋面的同時還要注重提高人群享有不同醫(yī)保制度的收益程度與水平。有關(guān)研究表明，一方面城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中，參保職工個人負擔較重，另一方面醫(yī)?；鸸?jié)余額龐大，節(jié)余率偏高，不利于收益程度與水平提高；新方案要注

12、重促進與提高享有醫(yī)療保障的收益程度。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鸸?jié)余率偏高 1.從全國看，除了1998年以外，其它年份的基金累計結(jié)余率均在20以上 2.基金節(jié)余額中的統(tǒng)籌帳戶的基金節(jié) 余率增長也十分明顯減少個人帳戶基金沉淀，使其發(fā)揮互濟功能對原醫(yī)保方案和實施細則方案需要適時調(diào)整在保持適度節(jié)余率的前提下，適當降低目前過高的基金節(jié)余率，以提高參保者的收益水平；適當調(diào)整對供方的支付定額標準，使其支付標準科學合理。（六）新方案應重視相關(guān)領(lǐng)域改革的配套藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域（藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營）醫(yī)療器械生產(chǎn)與流通、衛(wèi)生材料生產(chǎn)與流通、醫(yī)療建筑領(lǐng)域、工商管理、醫(yī)藥廣告以及政府監(jiān)管部門等相關(guān)領(lǐng)域的也需配套改革，才能卓有成效的根本上解決基本醫(yī)療權(quán)益的保障問題才能實現(xiàn)提高人群健康水平目的。高科技醫(yī)療儀器設備與診斷設施的作用和問題高科技醫(yī)療儀器設備與診斷設施也是一把雙刃劍。其應用和發(fā)展有優(yōu)點和長處，有問題與短處，有合理一面，也有不合理一面，