臨床路徑業(yè)務(wù)知識課件

1、臨床路徑業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)中聯(lián)市場策劃部 謝海濤1、背景介紹產(chǎn)生背景最早起源于19世紀(jì)70年代早期，Shoemaker認(rèn)為：“將醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化是有益的，可促進(jìn)服務(wù)的完整性,還能評估患者的病程及治療的效果，同時(shí)也是一種教育的工具”。20世紀(jì)60年代美國人均醫(yī)療費(fèi)用為每年80美元，到了20世紀(jì)80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到每年1710美元，增加了21倍。美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用率，1983年10月1日以法律的形式確定了“診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGsPPS）”，用于老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）方案的住院醫(yī)療費(fèi)的支付。同一

2、種診斷相關(guān)分類（DRGs）病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院只有在所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGsPPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC）的護(hù)士Karen Zander第一個(gè)運(yùn)用臨床路徑(以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃)，這種方法被證實(shí)既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。國外應(yīng)用的情況目前，國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段。美國,英國，澳大利亞、日本、新加坡等國家美國已有60%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼采用臨床路徑方法。1996年新加坡樟

3、宜綜合醫(yī)院首先在新加坡開展臨床路徑，到2000年已應(yīng)用近30個(gè)病種。日本自1995年從美國引進(jìn)該模式后，已被許多醫(yī)院采納應(yīng)用。考慮到疾病的復(fù)雜性，有些國家和醫(yī)院允許有25%的病例不進(jìn)入路徑。目前選入臨床路徑的病種已經(jīng)不再局限于外科手術(shù)病種和常見病，而從急性病向慢性病，從外科向內(nèi)科，從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展。國內(nèi)應(yīng)用的情況(一)1995年，臺灣推行健康保險(xiǎn)制度，病人醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)量計(jì)費(fèi)(按量計(jì)酬制)的方式計(jì)算支付，轉(zhuǎn)為總額支付制度，最后建立按件計(jì)酬制醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在市場競爭中生存，就需要提高醫(yī)院的運(yùn)營效率，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)，因此臨床路徑在臺灣已開展起來，3-4年中都取得

4、了好的成果1998年以后，北京、天津、重慶、青島、成都等一些城市的大醫(yī)院相繼引入這一新的管理模式， 開展了部分病種的臨床路徑研究和試點(diǎn)工作。至2009年我國大約有162家醫(yī)院實(shí)施臨床路徑，占全國醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%。從地域分布上來看，華東地區(qū)實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院數(shù)量最多，占162家醫(yī)院的37.7%，華中、華北、華南三區(qū)實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院數(shù)量分別占17.9%、14.8%和13.0%，四區(qū)共占83.4%。東北、西南和西北分別占7.4%、4.9%和4.3%，共占16.6%。2、衛(wèi)生部臨床路徑推進(jìn)時(shí)間表臨床路徑推進(jìn)時(shí)間表時(shí)間事件核心內(nèi)容2009年4月6日中共中央、國務(wù)院發(fā)

5、布關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見簡稱”新醫(yī)改” 提出推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)是重點(diǎn)之一，要求大力改進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為2009年4月7日國務(wù)院印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（20092011年）方案中提出推進(jìn)公立醫(yī)院改革，重點(diǎn)提出改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。提出規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為2009年7月23日國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排的通知通知中要求推進(jìn)公立醫(yī)院改革, 推行電子醫(yī)療檔案和常見病臨床路徑,由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)擬定全國統(tǒng)一的醫(yī)院電子病歷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范以及100種常見疾病臨床路徑

6、，在50家醫(yī)院開展試點(diǎn)。2009年8月18日衛(wèi)生部成立臨床路徑技術(shù)審核專家委員會10位中國工程院及科學(xué)院院士22個(gè)臨床專家組1個(gè)綜合組護(hù)理專家組2009年9月25日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于增設(shè)衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會護(hù)理專業(yè)組的通知李秀華等9人形成護(hù)理專家組2009年10月16日衛(wèi)生部印發(fā)臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)該原則為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全提供了參照，包括了臨床路徑的組織管理、開發(fā)與制訂、實(shí)施、評價(jià)與改進(jìn)臨床路徑推進(jìn)時(shí)間表時(shí)間事件核心內(nèi)容2010年4月6日國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知通知

7、提出要繼續(xù)規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、用藥行為，制定100種常見疾病臨床路徑，繼續(xù)推動臨床路徑管理試點(diǎn)工作。2010年4月20日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于公布第三批臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院名單的通知主要增加了16個(gè)公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市的24家醫(yī)院，衛(wèi)生部的試點(diǎn)用戶增至110家,我們有兩家醫(yī)院在列，遵義醫(yī)院、河南科技大學(xué)附屬第二醫(yī)院2009年-2010年衛(wèi)生部發(fā)布了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑3、臨床路徑相關(guān)業(yè)務(wù)知識臨床路徑的概念臨床路徑（Clinical pathway） 指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有

8、嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，用以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，它強(qiáng)調(diào)的是把傳統(tǒng)的彈性治療變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療計(jì)劃。 單病種的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案、程序或流程臨床路徑與診療指南的比較特點(diǎn) 1 更簡潔，易讀2 適用于多學(xué)科多部門3 注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性4 注重治療的結(jié)果5. 注重時(shí)間性傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)每一位醫(yī)師依據(jù)自己的“路徑”進(jìn)行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量很難有所改進(jìn) 臨床路徑綜合專家的意見，制定出一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng) 一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化臨床

9、路徑與傳統(tǒng)醫(yī)療模式的區(qū)別臨床路徑的優(yōu)點(diǎn) 1 支持循證醫(yī)學(xué)、臨床治療指南2 加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流3 保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化4 減少治療過程的隨意化5 提高醫(yī)院資源的管理和利用6 加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制7 縮短住院周期，減低費(fèi)用8 為無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員提供教育機(jī)會9 改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性 臨床路徑的意義(一) 1、對主治及以上醫(yī)師而言大部份病例納入臨床路徑集中管理，可以有更多的時(shí)間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)水平提高。2、對住院醫(yī)師而言可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。3、對護(hù)理人員而言可由臨床路徑預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的

10、護(hù)理服務(wù)及愈后,使護(hù)理活動更具規(guī)范性。4、對患者而言可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)，縮斷住院日，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低并發(fā)癥。臨床路徑的意義(二) 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生提高工作效率，降低平均住院日保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù)，滿足病人知情權(quán)，增加患者滿意度4、衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則解讀 解讀一：臨床路徑開發(fā)不可“隨意”據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前我國已有一些醫(yī)院嘗試實(shí)施了臨床路徑，但通常是各醫(yī)院根據(jù)本院的情況來實(shí)施，選擇的病種不一樣，技術(shù)也不盡統(tǒng)一，缺乏統(tǒng)一的格式和規(guī)范，會產(chǎn)生不必要的麻煩。比如組織各醫(yī)院專家會診時(shí)，因?qū)嵭械呐R床路徑不同會意見

11、不一致。再比如循證醫(yī)學(xué)怎么來應(yīng)用，臨床路徑的實(shí)施需要一個(gè)規(guī)范，才能更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。基于這個(gè)考慮，衛(wèi)生部組織專家制定了指導(dǎo)原則。 解讀二：哪些病種和患者可被“準(zhǔn)入”指導(dǎo)原則對臨床路徑的開發(fā)與制定作出了詳細(xì)規(guī)定。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇常見病、多發(fā)病，治療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、診療費(fèi)用相對穩(wěn)定、疾病診療過程中變異相對較少的病種實(shí)施臨床路徑，并優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總

12、時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)基于專家(專業(yè)團(tuán)體)共識。制定臨床路徑的專家必須討論并評估證據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。 解讀四： “退出”機(jī)制保證患者安全為了確保醫(yī)療安全，指導(dǎo)原則規(guī)定，出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)退出臨床路徑：在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室實(shí)施治療的;在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的;患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適宜繼續(xù)完成臨床路徑的。指導(dǎo)原則還要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療

13、過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。 解讀五：處理“變異”有原則可循據(jù)了解，實(shí)施臨床路徑時(shí)，對變異情況的管理是重點(diǎn)。臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異包括兩方面，既有病人個(gè)體差異，也有醫(yī)院管理問題造成的變異。比如術(shù)前兩天應(yīng)完成的檢查，因檢驗(yàn)科室的工作效率問題沒完成。指導(dǎo)原則規(guī)定，處理變異情況的原則是“記錄、報(bào)告、討論”。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制定處理措施。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與

14、科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見;對于復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。臨床路徑管理指導(dǎo)原則4.1、組織管理組織管理個(gè)案管理員副主任以上醫(yī)生4.2、開發(fā)與制定開發(fā)與制定選擇病種確定流程時(shí)間診療項(xiàng)目臨床路徑文本主要診療階段的時(shí)間范圍總時(shí)間醫(yī)師版臨床路徑表患者版臨床路徑告知單臨床路徑變異記錄單。常見病、多發(fā)病參考衛(wèi)生部推薦文本醫(yī)囑類項(xiàng)目非醫(yī)囑項(xiàng)目.時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作詢問病史，體格檢查書寫病歷上級醫(yī)師、術(shù)者查房制定治療方案完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)

15、備交代病情、簽署手術(shù)知情同意書通知手術(shù)室，急診手術(shù)上級醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第1天病程記錄觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第2天病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：級護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前禁食水急查血、尿常規(guī)（如門診未查）急查凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長期醫(yī)囑：級護(hù)理術(shù)后半流食長期醫(yī)囑：級護(hù)理術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動以利于腸功能恢復(fù)觀察患者一般狀況，切口情況患者下床活動有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣飲食指導(dǎo)病情變異記錄無

16、 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名急性單純性闌尾炎臨床路徑表單時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）主要診療工作上級醫(yī)師查房復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)完成術(shù)后第3天病程記錄觀察患者切口有無血腫，滲血進(jìn)食情況及一般生命體征觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時(shí)間向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：級護(hù)理半流食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長期醫(yī)囑：級護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)

17、囑：通知出院主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù)觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名急性單純性闌尾炎臨床路徑表單入院第一天入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第 天（手術(shù)日）術(shù)前 術(shù)后入院第 天（術(shù)后第一天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第 天（術(shù)后第二天）入院第 天（術(shù)后第三天）入院第 天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作臨

18、床路徑患者告知單變異記錄單姓名： 性別： 住院時(shí)間： 住院號： 護(hù)士長簽名： 主治醫(yī)師簽名：日期變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o(hù)士簽名責(zé)任組長住院醫(yī)生主治醫(yī)生4.3、實(shí)施實(shí)施臨床路徑應(yīng)當(dāng)具備的條件（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本中所列項(xiàng)目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評估。實(shí)施臨床路徑前培訓(xùn)內(nèi)容:（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容和實(shí)施方法。實(shí)施臨床路徑前培訓(xùn)內(nèi)容:（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容和實(shí)施方法

19、。實(shí)施流程圖實(shí)施流程圖（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個(gè)案管理員和科室臨床專家對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。能按設(shè)計(jì)流程完

20、成路徑進(jìn)入臨床路徑患者的條件診斷明確沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥能按預(yù)計(jì)時(shí)間完成路徑41231患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的2患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的3發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的4患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的退出臨床路徑的情況緊急情況警告值制度:警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。臨床路徑變異的處理經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。記錄在變異記錄單內(nèi)記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意

21、見，共同分析變異原因并制訂處理措施對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論記錄討論報(bào)告4.4、評價(jià)與改進(jìn)評價(jià)與改進(jìn) 評價(jià) 改進(jìn)實(shí)施小組：根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案，及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小組。指導(dǎo)評價(jià)小組：每季度對臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。實(shí)施小組：每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小組臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)手術(shù)病人手術(shù)病人預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教

22、育知曉情況評價(jià)、患者滿意度非手術(shù)病人實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價(jià)、患者滿意度5、衛(wèi)生部推行臨床路徑試點(diǎn)工作實(shí)施步驟 臨床路徑試點(diǎn)安排試點(diǎn)工作自2009年12月始，至2011年12月結(jié)束。具體實(shí)施步驟如下：試點(diǎn)啟動階段（2009年12月）。1.印發(fā)試點(diǎn)方案。2.各試點(diǎn)省份省級衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院名單和各試點(diǎn)醫(yī)院擬承擔(dān)臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)報(bào)衛(wèi)生部審定。3.衛(wèi)生部召開臨床路徑管理試點(diǎn)工作會議和培訓(xùn)會。4.各試點(diǎn)省份省級衛(wèi)生行政部門和試點(diǎn)醫(yī)院制訂具體試點(diǎn)實(shí)施方案。組織實(shí)施階段（2010年1月-20

23、11年10月）。1.各試點(diǎn)省份省級衛(wèi)生行政部門和試點(diǎn)醫(yī)院開展試點(diǎn)工作。2.各試點(diǎn)醫(yī)院每月組織對本院臨床路徑管理試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行分析評估。3.各省級衛(wèi)生行政部門每季度對轄區(qū)內(nèi)各試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行分析評估，定期召開本?。ㄊ校┡R床路徑管理試點(diǎn)工作會，就試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行研討，交流經(jīng)驗(yàn)。4.衛(wèi)生部不定期對各地試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行抽查，每半年組織對各試點(diǎn)醫(yī)院上報(bào)的試點(diǎn)工作開展情況等相關(guān)信息進(jìn)行分析評估。實(shí)施中期評估（2010年10月-11月）。1.各試點(diǎn)醫(yī)院對本院臨床路徑管理試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)，并于2010年10月中旬將總結(jié)材料報(bào)省級衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生部。2.各省級衛(wèi)生行政部門

24、召開本?。ㄊ校┡R床路徑管理試點(diǎn)工作中期總結(jié)會，對本?。ㄊ校┰圏c(diǎn)工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)評估，并于2010年10月底前將中期總結(jié)評估材料報(bào)衛(wèi)生部。3.衛(wèi)生部組織對各?。ㄊ校┘案髟圏c(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行中期督導(dǎo)檢查和評估。試點(diǎn)工作評估總結(jié)（2011年11月-12月）。2011年12月31日前，衛(wèi)生部對各試點(diǎn)單位臨床路徑工作開展情況進(jìn)行綜合分析評估和總結(jié)，組織召開臨床路徑管理試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)交流會，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，研究部署下步臨床路徑管理相關(guān)工作。6、臨床路徑行業(yè)的專家介紹 陶紅兵介紹陶紅兵：男，漢族，醫(yī)學(xué)碩士，管理學(xué)博士；現(xiàn)任同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心副主

25、任、副教授，碩士生導(dǎo)師。陶紅兵教授及其帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)自2003年以來在臨床路徑管理的相關(guān)理論和方法以及相關(guān)政策方面開展了廣泛的研究，已完成的與正在進(jìn)行的課題和項(xiàng)目主要包括：一、2003-2004年，衛(wèi)生部立項(xiàng)課題：基于臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理的研究研究思路：運(yùn)用臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理的理念，通過對住院病人相關(guān)資料的回顧性分析，結(jié)合專家咨詢法和文獻(xiàn)資料法等研究相應(yīng)病種的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，比較差異、分析原因、提出措施，并對實(shí)施后的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本進(jìn)行評估，促進(jìn)醫(yī)院提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。二、2004-2006年，衛(wèi)生部立項(xiàng)課題:基于臨床路徑的醫(yī)療成本控制的研究研究概要

26、：運(yùn)用歷史成本法對醫(yī)院的病人按單病種進(jìn)行醫(yī)療歷史成本測算，分析病人在住院過程中所支出的醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額、構(gòu)成和實(shí)際水平，同時(shí)借鑒國內(nèi)外臨床路徑開發(fā)的經(jīng)驗(yàn)對該病種進(jìn)行研究，依據(jù)臨床路徑測算出相應(yīng)病種的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療成本，分析差異及其原因，提出相應(yīng)的措施，以減少不必要和不合理的醫(yī)療費(fèi)用，控制就醫(yī)成本。陶紅兵介紹三、2009年，衛(wèi)生部立項(xiàng)課題：臨床路徑管理指導(dǎo)原則的研究研究概要：本研究在臨床路徑管理相關(guān)理論和方法分析的基礎(chǔ)上，運(yùn)用文獻(xiàn)分析、專家咨詢、問卷調(diào)查和系統(tǒng)分析等方法，探索并制定出臨床路徑在實(shí)施過程中關(guān)于組織管理、文本的開發(fā)與制定、實(shí)施以及評價(jià)與改進(jìn)的指導(dǎo)性原則，為臨床路徑在我國的推廣提供指導(dǎo)。四、2

27、009年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所立項(xiàng)課題：醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案研究研究概要：本研究基于臨床路徑相關(guān)理論和方法，通過文獻(xiàn)分析、專家咨詢、問卷調(diào)查和系統(tǒng)分析等方法，根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則，研究制定出包括組織管理、試點(diǎn)醫(yī)院與專業(yè)的遴選原則以及試點(diǎn)的啟動、實(shí)施、評估等多個(gè)環(huán)節(jié)的方案，為醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作的順利開展提供依據(jù)。五、2009年，衛(wèi)生部課題：醫(yī)院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)研究研究概要：該課題與濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院合作，基于我國目前臨床路徑的工作實(shí)際，結(jié)合國內(nèi)外臨床路徑的基本理論和方法，制定出臨床路徑的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)，為臨床路徑在我國醫(yī)院的推廣提供標(biāo)準(zhǔn)。該研究是衛(wèi)生部醫(yī)療服

28、務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會組織研究的一系列醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)之一，標(biāo)準(zhǔn)制定后將廣泛征求國內(nèi)臨床路徑實(shí)施單位、科研機(jī)構(gòu)、專家和其他相關(guān)機(jī)構(gòu)的意見，并經(jīng)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會審查，衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心審核后，作為國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部發(fā)布并強(qiáng)制執(zhí)行。陶紅兵介紹六、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所課題：臨床路徑試點(diǎn)工作評估方案研究（20102011年）研究概要：本課題是在臨床路徑管理試點(diǎn)工作開展的基礎(chǔ)上，為了有效的評估試點(diǎn)工作的效果所進(jìn)行的一系列探索。通過文獻(xiàn)分析、專家咨詢、問卷調(diào)查和系統(tǒng)分析等方法，經(jīng)過多次召開專家論證會，根據(jù)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，研究制定出臨床路徑管理試點(diǎn)工作的基線調(diào)查、中期評估和終末評估方案，為臨床路徑試點(diǎn)工作

29、的評估提供依據(jù)。七、2006年-2007年期間與深圳市福田區(qū)第四人民醫(yī)院和湖北樊市襄陽區(qū)人民醫(yī)院臨床路徑在單病種醫(yī)療質(zhì)量管理模式中的應(yīng)用研究概要：該課題是與深圳市福田區(qū)第四人民醫(yī)院合作項(xiàng)目，通過采用文獻(xiàn)檢索法、專題小組討論法、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析方法等對收集的資料進(jìn)行分析，研究影響單病種質(zhì)量管理的影響因素，提出相應(yīng)的質(zhì)量控制策略，全面推進(jìn)臨床路徑工作。 八、武漢亞洲心臟病醫(yī)院臨床路徑項(xiàng)目研究概要：該項(xiàng)目是2007年-2008年與武漢亞洲心臟病醫(yī)院合作項(xiàng)目。通過指導(dǎo)亞洲心臟病醫(yī)院單純室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)等多個(gè)病種臨床路徑的實(shí)施，并對臨床路徑實(shí)施前后的效果進(jìn)行比較，分析評價(jià)臨床路徑實(shí)施對醫(yī)療質(zhì)量的影響，以及提出相應(yīng)的臨床路徑管理策略。專家建言 衛(wèi)生部選擇50家醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣臨床路徑管理，目的是為積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù)。然而，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別和水平并不相同，如果實(shí)行同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際效果恐怕難有可比性。若在技術(shù)水平相近、醫(yī)療設(shè)備相近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，效果可能會更好。王杉臨床路徑涉及的疾病范圍還應(yīng)擴(kuò)大，并應(yīng)全面推行。