異常子宮出血的內(nèi)窺鏡診治課件

1、異常子宮出血的內(nèi)窺鏡診治異常子宮出血的內(nèi)窺鏡診治異常子宮出血的宮腔鏡所見(jiàn)子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜息肉粘膜下肌瘤宮內(nèi)異物子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜癌異常子宮出血的宮腔鏡所見(jiàn)子宮內(nèi)膜增生異常子宮出血的宮腔鏡治療首選術(shù)式：經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜電切去除術(shù) -TCRE第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)式-EA 異常子宮出血的宮腔鏡治療首選術(shù)式：經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜電切去除術(shù)異常子宮出血治療的歷史破壞子宮內(nèi)膜： 化學(xué)方法：硫酸鋅、奎寧、95%酒精 物理方法：冷凍、微波、熱水、三氯醋酸1980年Gary激光去除子宮內(nèi)膜1988Lin用滾球電極電凝子宮內(nèi)膜(EA)1989寧Magos前列腺電切鏡去除子宮內(nèi)膜（TCRE）90年代中期第二代子宮內(nèi)膜去

2、除術(shù)問(wèn)世異常子宮出血治療的歷史破壞子宮內(nèi)膜：EA/TCRE基本原理：破壞或切除子宮內(nèi)膜全層及其下方部分的淺肌層組織目的：防止子宮內(nèi)膜再生，控制子宮的過(guò)度出血，可以代替部分子宮切除，治愈保守治療無(wú)效的月經(jīng)過(guò)多和功血優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷比值小，效價(jià)比高，并發(fā)癥少，與子宮切除相比有更大的優(yōu)越性。EA/TCRE基本原理：破壞或切除子宮內(nèi)膜全層及其下方部分的經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展用單極高頻電的第一代宮腔鏡手術(shù)已十分成熟被譽(yù)為經(jīng)典的宮腔鏡手術(shù)，現(xiàn)代微創(chuàng)外科成功的典范但遠(yuǎn)期預(yù)后仍是人們至為關(guān)心的問(wèn)題第一代EA術(shù)-金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展用單極高頻電的第一代宮腔鏡手術(shù)已十分成熟第一代EA優(yōu)點(diǎn)微創(chuàng)疼痛輕住院時(shí)間短恢復(fù)快有經(jīng)驗(yàn)者施術(shù)安

3、全患者接受性好費(fèi)用低（相對(duì)）EA優(yōu)點(diǎn)微創(chuàng)EA缺點(diǎn)效果不肯定常需第二次手術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)及技巧未診斷的病變，無(wú)法送標(biāo)本病理檢查促使子宮內(nèi)膜細(xì)胞進(jìn)入腹腔難以評(píng)估術(shù)后的異常子宮出血掩蓋子宮內(nèi)膜癌？子宮切除率未下降EA缺點(diǎn)效果不肯定EA適應(yīng)癥久治無(wú)效的異常子宮出血，已排除惡性疾患子宮8-9周大小，宮腔10-12cm粘膜下肌瘤4-5cm無(wú)生育要求EA適應(yīng)癥久治無(wú)效的異常子宮出血，已排除惡性疾患EA禁忌癥宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮腔者生殖道感染急性期心、肝、腎功能衰竭急性期患者接受能力差，本術(shù)旨在解除癥狀，而非根治術(shù)EA禁忌癥宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者宮腔鏡手術(shù)灌流液宮腔鏡手術(shù)灌流液宮

4、腔鏡手術(shù)灌流液種類(lèi)5%葡萄糖液（常用于宮腔鏡檢查）鹽水（電切術(shù)）5%甘露醇3%山梨醇1.5%甘氨酸蒸餾水宮腔鏡手術(shù)灌流液種類(lèi)5%葡萄糖液（常用于宮腔鏡檢查）灌流液作用膨脹宮腔清除宮腔內(nèi)血液降溫沖洗鏡頭灌流液作用膨脹宮腔EA/TCRE切除范圍全部切除：宮腔和宮頸上段內(nèi)膜部分切除：宮腔上2/3內(nèi)膜EA/TCRE切除范圍全部切除：宮腔和宮頸上段內(nèi)膜術(shù)前準(zhǔn)備1.詳細(xì)詢問(wèn)病史：1）年齡：大多數(shù)功血及子宮肌瘤患者年齡均大于40歲，這些患者是此術(shù)式的選擇對(duì)象。較為年輕的婦女應(yīng)先行性激素周期治療。原因a:功血常為暫時(shí)性內(nèi)分泌失調(diào)可能自愈；b:以后的生育問(wèn)題；c:復(fù)發(fā)率高。2）產(chǎn)次：多數(shù)此類(lèi)術(shù)式患者已有子女，未

5、產(chǎn)婦的宮頸長(zhǎng)而硬，術(shù)時(shí)宮頸口至少擴(kuò)張到10號(hào)，以置入電切鏡，術(shù)前宮頸插入擴(kuò)張棒或前列腺素等可使宮頸軟化。3）手術(shù)的適應(yīng)性：該手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)可在局麻加強(qiáng)化下進(jìn)行，但截石位對(duì)合并嚴(yán)重的呼吸道疾患者仍有困難，對(duì)支氣管炎、肺氣腫、冠心病、高血壓、慢性腎病等也存在同樣問(wèn)題。術(shù)前準(zhǔn)備1.詳細(xì)詢問(wèn)病史：術(shù)前準(zhǔn)備4）生育：成功的TCRE術(shù)可導(dǎo)致無(wú)月經(jīng)和不育，對(duì)于老年婦女完全能接受，對(duì)年輕婦女需仔細(xì)講解，充分溝通。宮外孕的可能性仍存在。與之相反，術(shù)后有周期性出血者，不管量有多少，均有妊娠的危險(xiǎn)。TCRE術(shù)同時(shí)腹腔鏡絕育可能更為合適，同時(shí)還能防止灌流液進(jìn)入腹腔。5）出血：評(píng)估患者失血情況，有周期的月經(jīng)過(guò)多對(duì)T

6、CRE術(shù)反應(yīng)良好，若為月經(jīng)中期、經(jīng)前、經(jīng)后出血或淋漓出血不凈，則應(yīng)仔細(xì)檢查，除外子宮內(nèi)膜增生或內(nèi)膜息肉。6）疼痛：子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病引起的經(jīng)期下腹痛，常伴有嚴(yán)重的下腰痛，TCRE術(shù)后可能完全無(wú)月經(jīng)，但嚴(yán)重的痛經(jīng)，只有子宮切除才能治愈。術(shù)前準(zhǔn)備4）生育：成功的TCRE術(shù)可導(dǎo)致無(wú)月經(jīng)和不育，對(duì)于老術(shù)前準(zhǔn)備7）既往手術(shù)史 ：多次刮宮、子宮肌瘤剔除術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中均有子宮穿孔的可能性，應(yīng)足夠重視。2.全面體格檢查：1）全身檢查：血壓、脈搏及全身檢查，以發(fā)現(xiàn)全身性疾患2）婦科檢查：子宮外形不規(guī)則，可以多發(fā)肌瘤，難以用激光及電切鏡治療。最適合的是粘膜下肌瘤。TCRE術(shù)成功的重要單一指標(biāo)是子宮大小

7、，尤其是子宮腔的大小，子宮12周，宮腔12cm，手術(shù)將十分困難。3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、凝血相、陰道分泌物、宮頸刮片等。術(shù)前準(zhǔn)備7）既往手術(shù)史 ：多次刮宮、子宮肌瘤剔除術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備4）特殊檢查：心電圖、胸透等。5)婦科B超：了解子宮大小、形態(tài)、位置、內(nèi)膜厚度及附件區(qū)有無(wú)包快等。6）宮腔鏡檢查：提供有關(guān)宮腔形態(tài)、有無(wú)息肉、內(nèi)突及變形等準(zhǔn)確信息，估計(jì)手術(shù)的可能性和難易程度，并可定位活檢。7）子宮內(nèi)膜活檢：圍絕經(jīng)期婦女的子宮內(nèi)膜的中、重度非典型增生者有25%發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌，因此，必須采取內(nèi)膜活檢，排除子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌。術(shù)前準(zhǔn)備4）特殊檢查：心電圖、胸透等。術(shù)前準(zhǔn)備3.咨詢

8、：就術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，遠(yuǎn)期預(yù)后、疼痛、出血等癥狀的緩解情況與病人充分溝通，得到病人正式的允諾。4.子宮內(nèi)膜預(yù)處理：藥物預(yù)處理可使子宮內(nèi)膜萎縮，子宮體積縮小，減少血管再生，縮短手術(shù)時(shí)間，出血減少，易于施術(shù)。常用的藥物有：達(dá)那唑、內(nèi)美通、GnRH-a等，GnRH-a效果最好，但費(fèi)用較高。機(jī)械性預(yù)處理，于TCRE術(shù)前吸宮可薄化子宮內(nèi)膜厚度。宮頸預(yù)處理，可放置海藻棒。術(shù)前準(zhǔn)備3.咨詢：就術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，遠(yuǎn)期預(yù)后、疼痛、出血術(shù)前準(zhǔn)備5.手術(shù)時(shí)期選擇 1）月經(jīng)后，子宮內(nèi)膜處于增生早期，內(nèi)膜厚度2000ml時(shí)可有嚴(yán)重低鈉血癥及酸中毒。2）TURE綜合征 c 酸堿平衡紊亂，應(yīng)立即停止手術(shù)。手術(shù)時(shí)間盡量控制在1小時(shí)內(nèi)。 d 盡量采取低壓灌流。 e 在中心靜脈壓測(cè)定下延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。 f 肌瘤較大，可分次切除。 g 一旦發(fā)現(xiàn)TURP綜合征，及早停止手術(shù)。 3）出血：TCRE時(shí)注意盡量避免傷及血管層。子宮肌壁血管層位于粘膜下5-6mm處。 4）空氣栓