醫(yī)療保險費用的支付與控制課件

1、 第五章 醫(yī)療保險費用的支付與控制 第一節(jié) 費用支付的概念第二節(jié) 需方費用支付方式第三節(jié) 供方費用支付方式第四節(jié) 醫(yī)療費用的控制保險基金費用籌集費用支付費用支付:是醫(yī)療保險職能最終實現的基本途徑,是醫(yī)療保險改革中的重點和難點第一節(jié) 費用支付的概述費用支付(Payment)涵義 供方支付：醫(yī)療保險付費方（社會醫(yī)療保險機構、商業(yè)醫(yī)療保險公司、病人）對醫(yī)療服務提供方（醫(yī)院、醫(yī)生）所提供醫(yī)療服務所消耗的資源進行補償；需方支付：當被保險人患病時，醫(yī)療保險機構對被保險人接受醫(yī)療服務所發(fā)生的醫(yī)療費用給予經濟補償，以分擔其疾病的經濟風險。第一節(jié) 費用支付的概述供方支付醫(yī)療保險基金（保險人）被保險人繳納保費醫(yī)療

2、服務需方（被保險人）醫(yī)療服務供方（醫(yī)院、醫(yī)生）需方支付第一節(jié) 費用支付的概述醫(yī)療保險費用支付的內容支付項目醫(yī)療服務:門診服務、住院服務、醫(yī)學檢查、 醫(yī)學檢驗、護理、康復等等預防保健:兒童保健、家庭保健、計劃免疫、健康教育藥品:處方藥、非處方藥、基本藥物目錄內的藥支付水平支付方式基金的籌集水平、保險人群的疾病類型與分布、各個項目的成本與效果第一節(jié) 費用支付的概述費用支付 :影響醫(yī)療保險和衛(wèi)生系統(tǒng)改革的成效決定衛(wèi)生系統(tǒng)績效的關鍵因素:籌資、組織、規(guī)則、社會營銷與支付制度第二節(jié) 需方的費用支付意義激勵機制 醫(yī)療服務消費行為方式:醫(yī)療保險費用支付的途徑和方法起付線共付法封頂線混合支付第二節(jié) 需方的費用

3、支付中國的演變20世紀80年代: 針對需方,提高費用意識和費用分擔責任采取共付方式實行包干制20世紀90年代以來:醫(yī)療保險制度改革試點階段:”統(tǒng)賬結合”的”三段通道”模式“板快結合”模式目前的普遍做法第三節(jié) 供方的費用支付意義激勵機制 醫(yī)療服務提供行為支付方式的分類和特點按項目支付按病種支付按人頭支付按服務人次支付按住院床日付費總額預付第三節(jié) 供方的費用支付按服務項目支付(FFS)含義:醫(yī)療保險機構根據醫(yī)療服務供方提供的醫(yī)療服務的項目和數量，按照每個項目的價格向醫(yī)療機構提供補償的方式。優(yōu)點操作簡單,適用范圍廣病人對醫(yī)療服務的選擇范圍大,各種需求易于得到滿足利于調動供方積極性,開展新項目,提高服

4、務能力第三節(jié) 供方的費用支付按病種付費含義:按疾病的分類方法,將住院病人的按診斷分為若干組,每組又根據疾病輕重及有無合并癥分成不同的級別,然后對每一組不同疾病制定相應的價格.醫(yī)療保險機構根據這一統(tǒng)一的標準對醫(yī)療機構進行費用支付.優(yōu)點:激勵供方重視疾病診療的成本,提高工作效率促進醫(yī)院提高醫(yī)療質量:準確無誤的診斷和治療引導醫(yī)院提高管理水平第三節(jié) 供方的費用支付按病種付費缺點病種分類和付費標準的確定非常復雜，技術強度大、成本高易于攀升高支付費用病種出現推委高費用病人對醫(yī)療質量產生不良影響管理成本高第三節(jié) 供方的費用支付按人頭付費優(yōu)點激勵供方尋找內在的費用控制機制,以減少費用開支有效控制供方誘導需求促

5、使供方開展預防保健服務缺點供方可能存在”風險選擇”的問題供方會通過減少醫(yī)療服務來節(jié)約費用,對醫(yī)療質量帶來不利、影響第三節(jié) 供方的費用支付按服務人次付費含義:按門診人次和住院人次的平均定額進行付費。優(yōu)點控制次均費用和減少不必要的費用醫(yī)療費用的支付和結算相對便捷缺點次均費用的確定存在難度不利于選擇最合適的治療方法和開展新技術誘導供方分解門診和住院人次第三節(jié) 供方的費用支付按住院床日付費含義:按事先確定的住院床日的支付標準進行支付。適用于住院床日相對穩(wěn)定的病種和醫(yī)療機構。優(yōu)點支付和結算簡便,管理成本低激勵供方提高效率,降低成本缺點刺激供方延長住院日有選擇性收治病人:偏向病情輕的病人第三節(jié) 供方的費用

6、支付總額預付制含義:按醫(yī)療保險機構與醫(yī)院預先制定的年度總額進行支付。考慮：醫(yī)院等級、規(guī)模、醫(yī)療設施的水平、服務能力、服務人口以及上年度的費用總額、醫(yī)療價格變化等等。將一攬子服務捆綁起來提供，加成一個支付額形成總額預算，允許醫(yī)院在總額內靈活使用支付資金，同時規(guī)定醫(yī)院要達到的目標。關鍵:合理確定預算總額 ,確定預定的生產目標第三節(jié) 供方的費用支付總額預付制優(yōu)點促使供方自覺降低成本,控制費用,同時注重提高服務質量醫(yī)療保險機構可以很好地控制總支出缺點適用性較差，特別是保險沒有全覆蓋時合理確定和管理預算總額由一定難度：多方面因素服務提供目標的確定有可能產生誘導需求:如住院床日第三節(jié) 供方的費用支付我國的

7、支付方式 1999、6關于加強城鎮(zhèn)職工基本社會療保險費用結算管理的意見：基本社會醫(yī)療保險費用的具體結算方式，應根據社會保險經辦機構的管理能力以及定點醫(yī)療機構的不同類別確定，可采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，也可采取多種方式結合使用第四節(jié) 醫(yī)療保險費用的控制醫(yī)療費用的控制機制提供者支付機制：支付方式和支付時機（預付或后付）需方的風險分擔機制，費用分擔機制支付方式支付方風險分擔需方風險分擔對需方的影響免費所有風險無增加需求自費無有所風險減少需求起付線超過起付線部分低于起付線部分前：減少需求；后：增加需求共付率總費用的X總費用的（1-X）減少需求最高限額低于最高限額部分高于最高限額部分超過限額后減少需求第四節(jié) 醫(yī)療保險費用的控制醫(yī)療費用的控制機制費用責任約束機制供方：基本診療規(guī)范、醫(yī)藥規(guī)范提供者競爭機制對供需方的激勵機制支付方式本身具有激勵作用獎懲措施監(jiān)督和控制機制第四節(jié) 醫(yī)療保險費用的控制醫(yī)療費用控制措施從提供方控制費用從需方控制費用建立費用分擔機制:混合使用各種支付方式建立基本診療項目范圍及其自付比例醫(yī)療保險不予支付的項目醫(yī)療保險予以部分支付的項目第四節(jié) 醫(yī)療保險費用的控制醫(yī)療費用控制的對象醫(yī)療服務的提供方醫(yī)療費用的可控因素醫(yī)療費用控制的關鍵激