齊魯醫(yī)學(xué)開展創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院再動員-創(chuàng)三甲醫(yī)院工作綜述

1、開展創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院再動員-創(chuàng)二甲醫(yī)院工作綜述2012年5月16日2021/9/301第一部分 關(guān)于創(chuàng)二甲醫(yī)院工作概述一、明確創(chuàng)二甲醫(yī)院的重要性創(chuàng)二甲醫(yī)院是醫(yī)院自身發(fā)展的需要。我國醫(yī)院等級評審工作的定位是通過分級評審管理，積極引導(dǎo)醫(yī)院明確自身定位，優(yōu)化資源配置，提高運行效率，實現(xiàn)科學(xué)發(fā)展，使醫(yī)院等級評審工作成為醫(yī)院改革、建設(shè)、發(fā)展的“助推器”，成為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要抓手。 2021/9/302 一、明確創(chuàng)二甲醫(yī)院的重要性 創(chuàng)二甲醫(yī)院是政府實施醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重要手段。醫(yī)院等級評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措；是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部

2、分；是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要抓手；是政府對醫(yī)院實施宏觀管理和分類指導(dǎo)，構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系的重要手段。2021/9/303 二、創(chuàng)二甲醫(yī)院的特點 評審標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一：衛(wèi)生部統(tǒng)一制定全國二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。為幫助醫(yī)院正確解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，加強自身建設(shè)和管理，衛(wèi)生部在評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上還印發(fā)了二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）。 評審方法創(chuàng)新：一是首次將追蹤方法學(xué)引入并應(yīng)用于醫(yī)院評審，二是引入了疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）方法來加強醫(yī)院評審的日常監(jiān)管，三是委托第三方進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，四是搭建醫(yī)療服務(wù)信息平臺并運用于醫(yī)院評審

3、，五是保留了傳統(tǒng)的專家現(xiàn)場評審。2021/9/304 云南省上一輪等級醫(yī)院評審止于1998年，在中止13年后，于2012年月下發(fā)云南省衛(wèi)生廳關(guān)于開展云南省醫(yī)院等級評審工作的通知，正式啟動了云南省新一輪的醫(yī)院等級評審工作。為加強對醫(yī)院評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，保證醫(yī)院等級評審工作有序開展，2012年3月，下發(fā)了云南省衛(wèi)生廳關(guān)于成立云南省醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)組織機構(gòu)的通知，成立了云南省醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、云南省醫(yī)院評審委員會、云南省醫(yī)院評審委員會辦公室，組建了云南省醫(yī)院評審省級專家?guī)?。三、云南省新一輪醫(yī)院評審工作進(jìn)展2021/9/305 醫(yī)院評審省級專家?guī)旃灿?0個專業(yè)組，按衛(wèi)生部規(guī)定遴選出了省

4、級專家?guī)斐蓡T532名。我院（管理組）、（行風(fēng)組）、（醫(yī)療組）、（醫(yī)療組）、 （后勤組）、（護(hù)理組）、（檢驗組）被確定為市級級專家?guī)斐蓡T，并通過了醫(yī)院評審省級專家培訓(xùn)。 省級專家?guī)斐蓡T負(fù)責(zé)全省二級醫(yī)院、二級甲等醫(yī)院的評審工作。三、云南省新一輪醫(yī)院評審工作進(jìn)展2021/9/306 四、創(chuàng)二甲醫(yī)院必須堅持的原則、方針 堅持“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正”的原則。 貫徹“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針。 圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)成效作為創(chuàng)二甲醫(yī)院的重點，實現(xiàn)管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，整體提升醫(yī)院的發(fā)展水平。 2021/9/307 明確目標(biāo)

5、，實現(xiàn)“三個提高”： 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全； 提高管理水平，調(diào)整管理思路； 提高醫(yī)務(wù)人員待遇，調(diào)動員工積極性。 五、明確目標(biāo)與導(dǎo)向2021/9/308 明確導(dǎo)向，實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”： 醫(yī)院建設(shè)，從重規(guī)模擴(kuò)張到提升質(zhì)量、效益轉(zhuǎn)變； 醫(yī)院管理，從粗泛的行政化管理到精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變； 醫(yī)院改革，從拼硬件到以質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，逐步提高醫(yī)務(wù)人員待遇轉(zhuǎn)變。2021/9/309 目前，我國公立醫(yī)院改革已進(jìn)入“深水區(qū)”，開展醫(yī)院等級評審是積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，穩(wěn)健進(jìn)入并淌過醫(yī)改“深水區(qū)”的重要手段。醫(yī)院等級評審是為作為公立醫(yī)院改革主力軍的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入“深水區(qū)” 整裝、給力。 契機？棄機

6、！2021/9/3010 全院上下要要高度重視，認(rèn)真組織廣大干部職工深入學(xué)習(xí)、全面領(lǐng)會二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版） 。 要有條不紊開展全員、全過程、全方位的全身運動 調(diào)平“心情”,調(diào)動“熱情”,燃燒“激情”! 能攻心則反側(cè)自消，不審勢即寬嚴(yán)皆誤！ “拿出認(rèn)識”，踩穩(wěn)路徑，解開“裹腳”，信步前行！ 要通過深入開展創(chuàng)二甲醫(yī)院活動，加強內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院運行效率，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)藥服務(wù)需求，努力實現(xiàn)創(chuàng)二甲醫(yī)院的目標(biāo)。六、高度重視、積極參與，努力實現(xiàn)創(chuàng)二甲醫(yī)院目標(biāo)2021/9/3011七、明確標(biāo)準(zhǔn)層析（一）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵剖析 1、明確劃分“醫(yī)院管理

7、”質(zhì)量與“醫(yī)療管理質(zhì)量” 4.1.1.有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系 ，明確了院長、科室主任在醫(yī)院質(zhì)量管理方面的責(zé)任。 4.1.2.有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 2021/9/3012 2、明確“兩個主體”觀念： 醫(yī)療活動，患者是主體： 第二、三、四、五章主要內(nèi)容均系圍繞患者權(quán)益、可得性、安全，為患者服務(wù)的效率、優(yōu)化、便捷程度，經(jīng)濟(jì)設(shè)定等。 醫(yī)院工作，醫(yī)護(hù)人員是主體：每個條款都關(guān)聯(lián)著醫(yī)務(wù)人員群體和個人應(yīng)有的風(fēng)范，應(yīng)守的規(guī)、紀(jì)，應(yīng)做的診療操作等。2021/9/3013 3、體現(xiàn)“線性運作”主旋律概念；強調(diào)“非線性運作” 的支撐功能： 以第六

8、章為例，人力資源、信息與圖書管理、財務(wù)與價格管理，后勤保障管理等條款，都圍繞臨床運行定制2021/9/30144、醫(yī)院層級管理路徑鋪排：“書面評價”應(yīng)有的院級規(guī)、制；院級授權(quán)部門、部門組合或部門-科室設(shè)置的規(guī)、制。實施細(xì)則明文要求的麻醉、手術(shù)操作層面的授權(quán)。診療技術(shù)準(zhǔn)入準(zhǔn)行的批復(fù)、報備等。2021/9/30155、構(gòu)筑信息決策“跑道”：信息化程度對“信息統(tǒng)計分析評價”有效支撐程度； 實施細(xì)則中有59項涉及信息化技術(shù)條款用于醫(yī)院內(nèi)部信息不對稱問題，助推醫(yī)院信息化建設(shè)；倒逼“信息決策”、避免醫(yī)院暨醫(yī)療決策的主觀性，提高醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率。2021/9/3016（二）條款解析1、條款涵蓋性六章節(jié)，一評價，

9、五層面六章節(jié)：醫(yī)院公益性，醫(yī)院服務(wù)，患者安全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),醫(yī)院管理。一評價：日常統(tǒng)計學(xué)評價，共六節(jié)。五層面：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。2021/9/3017 2、條款類型（類例見“解讀示例”） 程序、環(huán)節(jié)、位點類 “過程（或流程）”類 結(jié)果類 過程、結(jié)果混合類2021/9/30183、關(guān)于核心條款 核心條款設(shè)置權(quán)重： 常態(tài)項目、必須作、能做到、現(xiàn)實作得不到位的。 核心條款鋪排分布：如第四章，核心條款27條，分布：醫(yī)療技術(shù)管理“授權(quán)”2條，平均住院日1 條 ，住院超30天的評估1 條 ，手術(shù)科室安全指標(biāo)暨非計劃再次手術(shù)2 條 ，麻醉復(fù)蘇2 條 ，急會診

10、1 條 ，重癥管理3 條 ，藥事6 條 ，輸血4 條 ，多重耐藥菌管理3 條 ，ICD暨病案查詢2 條 。2021/9/30194、“關(guān)聯(lián)”；著手院內(nèi)各層面、各類別關(guān)系梳理、調(diào)整D-C、B、A關(guān)聯(lián)同一條款多視點設(shè)定：較多的相似性 以第四章為例 質(zhì)控組織院、科如何，末端質(zhì)控員如何？ 各類診療人員有否管控機制，如何起作用，效果如何2021/9/3020（三）考量（測量）事務(wù)1、章、節(jié)、條、款涵蓋性，條款類別，關(guān)聯(lián)性的把握與統(tǒng)一：條款多視點故事； 關(guān)聯(lián)層面及關(guān)聯(lián)度的設(shè)置 有限關(guān)聯(lián)：操作層末端運作不善管理層如何干預(yù)決策層是否介入干預(yù)。2021/9/30212、考量（測量）工具及其運用“工具”： 如項目

11、核查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、追蹤等運用：用于過程考量 用于結(jié)果考量 用于縱、橫向、逆向追溯 用于各類需要的判讀2021/9/3022 3、標(biāo)準(zhǔn)條款量的剛-柔度與考量尺度的把握 標(biāo)準(zhǔn)定制出來的剛性與柔度 “尺”與“寸”之間的間隙的掌控、運用2021/9/30234、各章節(jié)條款解讀示例第一章1311 （）C檔：行政指令、責(zé)任目標(biāo)書、支援協(xié)議、實施計劃、受查時實施狀況、相應(yīng)記錄B檔：主管部門核查項目進(jìn)展暨記錄A檔：受援醫(yī)院成效暨記錄2021/9/3024第二章2322 （）C檔：急診科制定急性創(chuàng)傷、急性心梗等六項規(guī)定急癥服務(wù)流程與規(guī)范，報院級批復(fù)執(zhí)行，送醫(yī)務(wù)管理部門備案；規(guī)范源追索；優(yōu)先搶救緊急會診記

12、錄；本科醫(yī)護(hù)熟悉流程及規(guī)范、工勤人員知曉流程B檔：科室搶救、案例分析、總結(jié)、改進(jìn)痕跡A檔：持續(xù)改進(jìn)及成效痕跡2021/9/3025第三章3621（）C檔：危急值定制授權(quán)，危急值“源”追溯，危急值信息確認(rèn)、標(biāo)識、傳送及交接流程和痕跡；臨床科接獲信息的“接點”、報告程序及應(yīng)答、處置程序，病歷中的實時表達(dá)B檔：信息系統(tǒng)支持雙向表達(dá)A檔：網(wǎng)絡(luò)具備檢測危急值動向功能2021/9/3026第四章4682 （）C檔：院級制定手術(shù)安全指標(biāo)，按本款五點要求分制各門類手術(shù)質(zhì)量臺賬錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)庫；按月或季度制作質(zhì)量趨勢圖，分析質(zhì)量指標(biāo)穩(wěn)態(tài)暨變異趨向B檔：根據(jù)數(shù)據(jù)分析，尋求解決辦法A檔：質(zhì)量與安全指標(biāo)顯現(xiàn)正向演進(jìn)20

13、21/9/3027第五章5321 （）C檔：醫(yī)院授權(quán)護(hù)理部制定并執(zhí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理規(guī)劃、實施方案、保障制度、考評暨激勵機制；定制服務(wù)目標(biāo)及服務(wù)項目；確保兩個知曉率B檔：坐實優(yōu)質(zhì)護(hù)理?？苹?、量化、細(xì)化；制定適宜激勵機制，實現(xiàn)“優(yōu)勞優(yōu)酬”；確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率達(dá)標(biāo)A檔：優(yōu)護(hù)病房覆蓋率100%；護(hù)、患滿意度持續(xù)提高2021/9/3028第六章6212 （）C檔：“三重一大”事項集體討論、職代會通過，依法規(guī)報批、公開；訂職工監(jiān)督機制B檔：事前有論證，公開多渠道，知曉率達(dá)標(biāo)A檔：有征求職工意見記錄2021/9/3029關(guān)于日常統(tǒng)計學(xué)評價：1、指標(biāo)、指標(biāo)數(shù)值、指標(biāo)監(jiān)測界定2、醫(yī)療質(zhì)量結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果的時限條件

14、征象的認(rèn)識3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計學(xué)表達(dá)模式：過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)4、認(rèn)識住院患者（結(jié)果）、單病種（過程）、重癥醫(yī)學(xué)（過程+結(jié)果）、合理使用抗菌藥（結(jié)果）、醫(yī)院感染控制（結(jié)果）五個方面指標(biāo)的展現(xiàn)暨運用2021/9/3030關(guān)于日常統(tǒng)計學(xué)評價5、按評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則要求，基于定制的病歷首頁，實事求是把六節(jié)監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計到位，做到數(shù)據(jù)來源真實，數(shù)值計算符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。2021/9/3031第二部分 關(guān)于醫(yī)院等級評審概述醫(yī)院等級評審是目前國際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評估制度,國際上通稱“醫(yī)療機構(gòu)評審”,其含意是由一個醫(yī)療機構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對這個機構(gòu)進(jìn)行評估，以判斷評定該機構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合

15、程度。 其本質(zhì)是為了強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平，與時俱進(jìn)地促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化建設(shè)與發(fā)展。2021/9/3032一、概 述醫(yī)院評審：是指醫(yī)院按照醫(yī)院評審暫行辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。2021/9/3033評審的目的-28字 通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建“目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。2021/9/303

16、4二、新一輪評審工作（一）衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定1.衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法。 2. 衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）。 3.衛(wèi)生部辦公廳醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）。 4. 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知。2021/9/3035（二）云南省衛(wèi)生廳的相關(guān)規(guī)定1.轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)院評審暫行辦法。云衛(wèi)發(fā)（2012）888號。2.轉(zhuǎn)發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）。云衛(wèi)辦發(fā)（2012）4號。3.關(guān)于開展云南省醫(yī)院等級評審工作的通知。云衛(wèi)發(fā)（2012）37號。4.轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）。云衛(wèi)辦發(fā)（2012）9號。5. 關(guān)于成立云南省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組

17、及相關(guān)組織機構(gòu)的通知（含領(lǐng)導(dǎo)小組、評審委員會、辦公室、專家?guī)烊藛T）。6.關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)院評審規(guī)劃、醫(yī)院評審計劃和云南省醫(yī)院評審手冊的通知。2021/9/3036（三）本周期評審的特點1. 評審原則:政府主導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)，社會參與，公平公正。2. 評審方針：以評促建，以評促改，評建并舉，注重內(nèi)涵。3.四個方面的評價：書面評價，醫(yī)療信息統(tǒng)計評價，現(xiàn)場評價，社會評價。2021/9/3037（四）評審標(biāo)準(zhǔn)的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、 管理、績效。 質(zhì)量：質(zhì)量上持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量“零”差錯、醫(yī)療技術(shù)“零”缺陷 安全：安全上更有保障醫(yī)療安全事件報告制度、醫(yī)療安全告誡談話制度、醫(yī)療安全專項督查制度、醫(yī)療安全事件

18、通報制度、醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。2021/9/3038（四）評審標(biāo)準(zhǔn)的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、 管理、績效。 服務(wù)：服務(wù)上更加完善醫(yī)療服務(wù)“零”投訴、醫(yī)患關(guān)系“零”距離。布局流程合理便捷、就醫(yī)環(huán)境優(yōu)美舒適。管理：效率上更加提高提高醫(yī)療技術(shù)水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高工作效率。2021/9/3039（四）評審標(biāo)準(zhǔn)的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、 管理、績效。 績效：降低資源的消耗時間、藥品、耗材消耗比。按照需要合理檢查、嚴(yán)格規(guī)范合理治療、掌握病情合理用藥、公開透明合理收費2021/9/3040（五）評審方法：采用聚焦法、追蹤法和運用質(zhì)量管理（PDCA）原理、診斷相關(guān)分組DRGS評價以及逐項檢查、文檔檢

19、查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、名查暗訪等。2021/9/3041評審方法1聚焦法：聚焦到容易出問題的地方和病例。即對重點科室、重點疾病、重點人群進(jìn)行檢查和評價。在二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中，主要聚焦到48個核心條款。2021/9/3042評審方法2追蹤法：追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)。包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。個案追蹤：是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤。可涉及各個系統(tǒng)和流程 。 系統(tǒng)追蹤：是從系統(tǒng)中的風(fēng)險管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤。包括藥物管理；醫(yī)院感染；改進(jìn)質(zhì)量與患者安全；設(shè)備管理與安全系統(tǒng)。2021/9/3043追蹤檢查主要從以下四個方面評價： 一是用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際

20、感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體服務(wù)的品質(zhì)。二是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。2021/9/3044追蹤檢查主要從以下四個方面評價：三是評價病人在接受診療服務(wù)的過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施、注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。 四是評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。2021/9/3045評審方法3： 質(zhì)量管理（PDCA）原理：即計劃實施檢查處理不斷循環(huán)的方法。 計劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計劃執(zhí)行Do：成立組織明確分工運行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度

21、檢查評價糾正措施預(yù)防措施處理Act：積累經(jīng)驗全面推廣持續(xù)改進(jìn)2021/9/3046評審方法4 診斷相關(guān)分組DRGs評價：通過分類比較，評價醫(yī)院的服務(wù)能力（DRG組數(shù)、病例綜合指數(shù)CMI，病情的復(fù)雜性）、服務(wù)效率（時間、藥品、耗材等消耗比，用加權(quán)平均值比較）、服務(wù)質(zhì)量（低風(fēng)險組和中低風(fēng)險組死亡率比較）。2021/9/3047（六）評審特點：四個轉(zhuǎn)變 1、由過去單一的專家現(xiàn)場評審，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u價、院內(nèi)外綜合評價，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評價； 2、由原來的分科室、分專業(yè)的評審，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評審，以病例追蹤方法，通過對病人服務(wù)全過程的追蹤，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評價；

22、2021/9/3048（六）評審特點：四個轉(zhuǎn)變 3、由原來看檢查文字資料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵉貦z查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價； 4、由原來采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\用質(zhì)量管理PDCA（計劃、實施、檢查、處理不斷循環(huán)）的原理，分為A、B、C、D四檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。2021/9/3049（七）二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)簡況： 1.標(biāo)準(zhǔn)共7章73節(jié)，設(shè)置378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共67節(jié)342條標(biāo)準(zhǔn)（設(shè)重點或核心標(biāo)準(zhǔn)48條，有標(biāo)志），用于對二級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用

23、于對二級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。2021/9/3050（七）二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)簡況：名 稱 章 節(jié) 條 款 核心條款 堅持醫(yī)院公益性 1 6 31 33 4 醫(yī)院服務(wù) 1 8 33 38 5 患者安全 1 10 25 26 4 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1 27 163 379 27 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn) 1 5 30 53 2 醫(yī)院管理 1 11 60 107 6 合計 6 67 342 636 482021/9/30511、評審結(jié)果表達(dá)與判定通則評審結(jié)果采用五檔的方式表達(dá)：A-優(yōu)秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E不適用。是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目

24、，或同意不設(shè)置的項目。2021/9/3052評審結(jié)果判定通則：要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求。要達(dá)到“A-優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B-良好”檔的要求。2021/9/30532、評審結(jié)果表達(dá)的方式由于第一至六章標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，其結(jié)果表達(dá)如下： A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 達(dá)標(biāo)率90% 達(dá)標(biāo)率80% 達(dá)標(biāo)率60% 達(dá)標(biāo)率60% 持續(xù)改進(jìn) 有監(jiān)管 有機制且 僅有制度規(guī)章成效良好 有結(jié)果 有效執(zhí)行 或流程未執(zhí)行 PDCA PDC PD 僅P或全無2021/9/30543、評審結(jié)果表達(dá)的方式第七章第一至六節(jié)各類指標(biāo)值有不同的性質(zhì)，其結(jié)果表達(dá)如下： A B C D

25、 25百分位 中位數(shù) 75百分位 75百分位 之上 之上 之上 之下 2021/9/30554、評審獲準(zhǔn)通過的要求第一至六章獲準(zhǔn)通過的要求：項目類別 第一至六章每章節(jié)各條 其中：核心標(biāo)準(zhǔn) C級 B級 A級 C級 B級 A級甲等 95% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10%2021/9/3056第七章獲準(zhǔn)通過的要求：項目類別 第七章 不良事件報告 第一節(jié) 第二節(jié) 第三節(jié) 第四節(jié) （每百床/年）甲等 前60百分位 前60百分位 前60百分位 前60百分位 20例乙等 前80百分位 前80百分位 前80百分位 前80百分位 10例2021/9

26、/30575、各項標(biāo)準(zhǔn)條款要素審核能滿足要求的時限項目類別 A級評審的時段 B級評審的時段 C級評審的時段基本標(biāo)準(zhǔn): 對12個月的各項 對12個月的各項 對12個月的各項 標(biāo)準(zhǔn)條款的評價 標(biāo)準(zhǔn)條款的評價 標(biāo)準(zhǔn)條款的評價 要素進(jìn)行審核， 要素進(jìn)行審核， 要素進(jìn)行審核， 能完全符合要素 能基本/部分符 很少/未執(zhí)行要 的要求。 合要素的要求。 素的要求。 可選標(biāo)準(zhǔn): 對6個月的各項 對6個月的各項 對6個月的各項激勵標(biāo)準(zhǔn): 標(biāo)準(zhǔn)條款的評價 標(biāo)準(zhǔn)條款的評價 標(biāo)準(zhǔn)條款的評價 要素進(jìn)行審核， 要素進(jìn)行審核， 要素進(jìn)行審核， 完全符合要素的 能大部分 符合 能基本符合要求； 要求 。 要素要求；或僅 或僅

27、有2個月完 有3個月完全符 全符合。 合。2021/9/3058（八）現(xiàn)場評審及評審準(zhǔn)備通常情況抽1012位專家進(jìn)行現(xiàn)場評審檢查。檢查專家通過設(shè)施環(huán)境、安全檢查、訪談患者、服務(wù)關(guān)鍵提供者（醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)生或技師）、觀察醫(yī)院的行政管理和臨床服務(wù)行為、評價硬件設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備、回顧文檔以追蹤醫(yī)院提供給患者的實際與現(xiàn)實服務(wù)情況。檢查時間：5天左右。2021/9/3059現(xiàn)場檢查議程：1.聽取匯報。醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)及服務(wù)總體介紹，20分鐘。提問10分鐘。2.文件檢查。約1小時30分鐘。3.領(lǐng)導(dǎo)訪談一：了解領(lǐng)導(dǎo)間的交流情況及對待績效問題。院長陳述20分鐘。提問40分鐘。領(lǐng)導(dǎo)訪談二：了解醫(yī)療

28、質(zhì)量和安全情況。院長陳述20分鐘。提問40分鐘。2021/9/3060現(xiàn)場檢查議程： 4、臨床追蹤檢查。約3天時間。包括臨床追蹤檢查、護(hù)理追蹤檢查、檢驗追蹤檢查、病理追蹤檢查、影像追蹤檢查、臨床用藥追蹤檢查、藥房管理追蹤檢查、病案管理追蹤檢查、信息管理追蹤檢查、員工管理追蹤檢查、醫(yī)院感染訪談追蹤、其他管理追蹤檢查等。 此外，還有康復(fù)、中醫(yī)管理、管理文檔檢查。 病歷檢查：查10份出院病歷，5份死亡病歷，5份運行病歷。 其中，穿插醫(yī)師、護(hù)士及其衛(wèi)技人員的資格及教育訪談。約2小時左右。2021/9/3061現(xiàn)場檢查議程：5.管理人員訪談。醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、行政部門就某一質(zhì)量安全項目改進(jìn)的過程與績效作

29、15分鐘的陳述。提問45分鐘。6.病人服務(wù)訪談。由醫(yī)院員工參加。約1小時。7.檢查匯總。8.檢查反饋。2021/9/3062（九）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價及醫(yī)院的材料準(zhǔn)備1.質(zhì)量控制指標(biāo)2.醫(yī)院工作計劃與方案3.制度、操作規(guī)程、書面文檔4.與法律法規(guī)有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn) 2021/9/3063質(zhì)量控制指標(biāo)：第四章的質(zhì)控人員、制度等相關(guān)指標(biāo)。第七章的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全檢測指標(biāo)。2021/9/3064第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 一是醫(yī)院運行基本檢測指標(biāo)。共7個方面：包括資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效率、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營；評審前5年科研成果。 二是住院患者指標(biāo)。住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標(biāo)：

30、重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與手術(shù)死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）3個結(jié)果質(zhì)量為重點。（1.住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；2. 住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)；3.麻醉指標(biāo)；4.手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)）。2021/9/3065第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)三是單病種指標(biāo)。質(zhì)量指標(biāo)方面是以：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎-住院、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染7項單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)為重點。 四是重癥醫(yī)學(xué)（ICU）的過程與結(jié)果質(zhì)量為重點的檢測指標(biāo)。2021/9/3066第七章：醫(yī)

31、院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 五是合理使用抗菌藥的檢測指標(biāo)。 六是醫(yī)院感染控制的檢測指標(biāo)。使用呼吸機、導(dǎo)管、導(dǎo)尿三項器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)為重點和以手術(shù)風(fēng)險評估類別來評價術(shù)后切口感染的結(jié)果指標(biāo)。2021/9/3067信息提供時限： 第四章：首次參加二級醫(yī)院評審者，為評審前6個月（半年）。參加二級醫(yī)院復(fù)審者，為評審前12個月（一年）。 第七章：首次參加二級醫(yī)院評審者，為評審前24個月（兩年）數(shù)據(jù)。參加二級醫(yī)院復(fù)審者，為評審前36個月（三年）數(shù)據(jù)。2021/9/3068質(zhì)量信息提供方式：一是直接調(diào)取由醫(yī)院提供病歷首頁信息錄入的全部數(shù)據(jù)。二是由第三方提供，醫(yī)院按照衛(wèi)生部要求錄入“單病種質(zhì)量檢測系統(tǒng)

32、”（/quality/Login.aspx）的病種質(zhì)量數(shù)據(jù)。2021/9/3069質(zhì)量信息用途： 一是以病歷首頁信息數(shù)據(jù)，提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)、第六節(jié)部分或全部指標(biāo)信息，按照25百分位、中位數(shù)、75百分位、四檔排位的結(jié)果。 二是以病歷首頁信息數(shù)據(jù)，開展DRGs相關(guān)指標(biāo)，評價醫(yī)院績效層次。 2021/9/3070DRGs評價： 1、醫(yī)院收治病種覆蓋廣度-DRGs組數(shù)，組數(shù)愈多，收治愈廣； 2、醫(yī)院收治病種覆蓋難度-病例組合指數(shù)值（CMI值），即各醫(yī)療機構(gòu)總病例的加權(quán)平均，數(shù)目愈大，難度愈高。2021/9/3071DRGs評價： 3、醫(yī)生工作量：每個執(zhí)業(yè)醫(yī)師年承擔(dān)DRGs權(quán)重數(shù)，數(shù)量愈大，效率愈高。 4、費用消耗指數(shù)：指數(shù)在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費用較低；大于1，表示醫(yī)療費用較高。 2021/9/3072DRGs評價： 5、時間消