糖尿病大血管病防治課件

1、糖尿病大血管病防治從知到行大血管并發(fā)癥是糖尿病患者的首位死因大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥卒中冠心病糖尿病足糖尿病眼病(視網(wǎng)膜病變&白內(nèi)障)腎臟疾病周圍神經(jīng)病變外周血管病Meltzer et al. CMAJ 1998;20(Suppl 8):S1-S29.DIABETES CARE, 1998;21(7):1138-1145勃起功能障礙約70%死于CVD糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)有多高？Haffner et al, NEJM, 339(4):229-34, 1998.Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-1019.CHD存活率（%）無(wú)DM/無(wú)MIDM/無(wú)

2、MI無(wú)DM/MIDM/MI心血管死亡率DM/CVDDM/無(wú)CVD無(wú)DM/CVD無(wú)DM/無(wú)CVD糖尿病患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)與CHD患者等同心血管疾病的主要病理機(jī)制大血管動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化特征發(fā)生早，進(jìn)展快女性保護(hù)作用消失病變彌漫，多支血管病變比例更高遠(yuǎn)端病變更多，難于血管重建即使血管重建，預(yù)后也更差支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄ACBG圍術(shù)期與遠(yuǎn)期預(yù)后更差因此，糖尿病大血管疾病預(yù)防更重要！糖尿病患者血脂異常特點(diǎn)sdLDLApoBTGVLDLHDLApo AILDL-C是最主要致動(dòng)脈粥樣硬化因素，與大血管病變關(guān)系密切UKPDS 23：評(píng)估基線危險(xiǎn)因素對(duì)2型DM患者CHD風(fēng)險(xiǎn)的影響入選2,

3、693名無(wú)CVD病史的2型糖尿病患者，平均隨訪7.9年評(píng)估基線心血管危險(xiǎn)因素對(duì)下列終點(diǎn)的影響冠心病致死/非致死性心梗致死性心梗Turner RC. et al BMJ 1998;316:823-828.2008 CTT薈萃分析：他汀平均治療4.3年，LDL-C每降低1mmol/L帶來(lái)的大血管獲益所有死亡血管性死亡主要血管事件冠脈血管重建卒中9%P=0.0213%P=0.00821%P0.000125%P40歲40歲ADA 201270mg/dl（1.8mmol/L）100mg/dl（2.6mmol/L）AACE 201170mg/dl（1.8mmol/L）2個(gè)RF者70mg/dl（1.8mmo

4、l/L）風(fēng)險(xiǎn)低危者100mg/dl（2.6mmol/L）ESC/EAS 201170mg/dl（1.8mmol/L）1個(gè)RF或靶器官損害者70mg/dl（1.8mmol/L）100mg/dl（2.6mmol/L）中國(guó)201080mg/dl（2.0mmol/L）100mg/dl（2.6mmol/L）代表推薦更積極Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53.European Heart Journal. 2011;32:176918184. 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社

5、指南眾說(shuō)紛紜，中國(guó)醫(yī)生何去何從？何去 何從理念上：樹立積極他汀治療理念強(qiáng)化，成為他汀治療的總趨勢(shì)冠心病患者LDL-C目標(biāo)水平越來(lái)越低指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2001NCEP ATP 指南-100mg/dL（2.6mmol/L)2004 NCEP ATP 更新高危100mg/dL（2.6mmol/L)2007 中國(guó)指南高危100mg/dL（2.6mmol/L)2009 加拿大指南高危77mg/dl（2.0mmol/L）或下降50%2011 ESC/EAS指南極高危50%注：加拿大指南“高危”是最高級(jí)別European Heart Journal 2011;32:17691818Can J Ca

6、rdiol 2009;25(10):567579中華心血管病雜志2007;35(5):390-413 Circulation 2004;110:227239他汀類藥物研究顯示：LDL-C水平低一些，獲益多一些依據(jù)現(xiàn)有冠心病一級(jí)預(yù)防研究推測(cè)，LDL-C降至約57mg/dl（1.48mmol/L），事件率可降至0Y=0.0599x-3.3952R2=0.9305P=0.0019109876542310-1557595115135155175195冠心病事件(%)LDL-C (mg/dL)WOSCOPS-pAFCAPS-pWOSCOPS-SASCOT-PAFCAPS-SASCOT-SJ Am Col

7、l Cardiol 2004;43:21426SANDS研究：積極 vs. 標(biāo)準(zhǔn)降壓降脂對(duì)2型糖尿病患者動(dòng)粥病變的影響隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)研究（2003年4月2007年7月）入選患者（n=499）:美國(guó)4個(gè)臨床中心的美洲印第安人2型糖尿病，既往無(wú)CVD事件年齡40歲積極降壓、降脂治療組(n=252):LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)SBP115mmHg隨機(jī)標(biāo)準(zhǔn)降壓、降脂治療組(n=247):LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)SBP130mmHg主要終點(diǎn)：以頸總動(dòng)脈的IMT評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展次要終點(diǎn)：其它頸部和心臟超聲學(xué)指標(biāo)和臨床事件JAMA. 2008;299

8、(14):1678-1689積極阿托伐他汀治療可穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊斑塊高回聲指數(shù)變化百分比 (%)阿托伐他汀組常規(guī)治療組0102030405042%10%P=0.021n=46n=50 GAIN研究：阿托伐他汀平均32.5mg/日穩(wěn)定冠脈斑塊冠心病患者(N=131)，隨訪1年；使用IVUS評(píng)估斑塊進(jìn)展和穩(wěn)定性。ESTABLISH研究：阿托伐他汀20mg/日逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊P0.0001阿托伐他汀組n=24-13.1與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P0.0001常規(guī)治療組n=24與基線比顯著進(jìn)展P=0.02768.71050-5-10-15-20逆轉(zhuǎn)斑塊體積變化百分比（%）進(jìn)展48名ACS-PCI術(shù)后患者，隨訪6個(gè)月，使

9、用IVUS評(píng)估非PCI節(jié)段的斑塊體積。Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.糖尿病積極他汀治療的臨床終點(diǎn)研究證實(shí)LDL-C降低更多，心血管獲益更多CARDSASCOT-DMTNT-DMPROVE IT-DM入選患者DMDM+高血壓DM+CHDDM+ACS治療干預(yù)阿托伐10mgVs. 安慰劑阿托伐10mgVs. 安慰劑阿托伐80mg vs. 10mg阿托伐80mg vs. 普伐40mg治療后LDL-C2.1 vs. 3.1mmol/L2.1 vs. 3.1mmol/L2.0 vs. 2.6 mmol/L1.5 vs. 2.1mmol/L主要終點(diǎn)事件降

10、低25%P=0.0325%P=0.02637%P=0.00122%P=0.036Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-696.Diabetes Care 28:11511157, 2005Shepherd J, et al. Diavetes Care. 2006;29:1220-1226European Heart Journal (2006) 27, 23232329（一）權(quán)威指南推薦：糖尿病患者LDL-C2.6mmol/L2010 ADA指南推薦：糖尿病患者的LDL-C目標(biāo)水平：100mg/dl(2.6mmol/L)DIABETES CARE,

11、2010;33(S1):S11-S61糖尿病合并CVD患者，使用高劑量他汀使LDL-C降至70mg/dl(1.8mmol/L)是可選擇的目標(biāo)糖尿病患者LDL-C目標(biāo)：100mg/dl(2.6mmol/L)2010中國(guó)2型糖尿病防治指南對(duì)糖尿病患者LDL-C目標(biāo)水平的推薦LDL-C目標(biāo)值糖尿病糖尿病+心血管疾病 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社危險(xiǎn)等級(jí)治療目標(biāo)值 (mg/dL)(mmol/L)低危:（10年危險(xiǎn)性5%）LDL-C160（4.2）中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C130（3.4）高危: 1) 冠心病或其等危癥(糖尿病) 2) 10年危險(xiǎn)性10-15%

12、LDL-C100(2.6)極高危: 1)急性冠脈綜合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C80(2.1）中華心血管雜志 2007;35(5):390-4192007中國(guó)成人血脂異常防治指南（二）證據(jù)顯示： LDL-C降至2.6mmol/L有效減少大血管事件LDL-C: 118(3.1)82(2.1)mg/dL(mmol/L)糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要冠脈事件的時(shí)間，主要冠脈事件包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括無(wú)

13、癥狀型心梗）、不穩(wěn)定性心絞痛、CABG 或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中年安慰劑阿托伐他汀累積危險(xiǎn) (%)051015012344.7537%P=0.001ASCOT-DM：LDL-C:125 (3.3) 82(2.1)mg/dl(mmol/L)糖尿病+高血壓患者CVD事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低Diabetes Care 28:11511157, 20050246810121400.51.01.52.02.53.03.5年安慰劑累積危險(xiǎn) (%)22%P=0.036阿托伐他汀主要終點(diǎn)：致死性CHD和非致死性MIGREACE-DM: LDL-C:188(4.9) 96(2.5)mg/dl(mmol

14、/L)糖尿病+CHD患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低Vasilios G, et al. Angiology. 2003:54;679-690313名糖尿病合并CHD患者，隨機(jī)接受阿托伐他汀10-80mg或常規(guī)治療，隨訪3年冠脈死亡主要冠脈事件所有死亡卒中所有事件或死亡事件降低%P=0.049P=0.042P=0.002P=0.046P=0.0001既往研究中糖尿病患者接受常規(guī)他汀治療，LDL-C降至2.6mmol/L均顯著獲益研究他汀及劑量基線LDL-C（mg/dl）(mmol/L)治療后LDL-C（mg/dl）(mmol/L)死亡或事件風(fēng)險(xiǎn)降低4S-DM辛伐20-40mg186 (4.8)11

15、9 (3.1)43%，P=0.087HPS-DM辛伐40mg123 (3.2)84 (2.2)22%，P0.0001CARE-DM普伐40mg136 (3.5)99 (2.6)25%，P=0.05CARDS阿托伐10mg118 (3.1)82 (2.1)37%，P=0.001ASCOT-DM阿托伐80mg125 (3.3)82 (2.1)22%，P=0.036GREACE-DM阿托伐他汀24mg188 (4.9)96 (2.5)58%，P0.0001 1. Diabetes Care. 1997;20(4):614-20. 2. Lancet 2003; 361: 200516 . 3. Ci

16、rculation 1998;98;2513-2519. 4. Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-696. 5. Diabetes Care 28:11511157, 2005. 6. Vasilios G, et al. Angiology. 2003;54(6):679-690.（三）實(shí)踐證明，常規(guī)劑量他汀，LDL-C輕松達(dá)標(biāo)（2.6mmol/L）既往研究中糖尿病患者接受常規(guī)劑量他汀治療LDL-C基本可降至100mg/dl(2.6mmol/L)以下研究他汀及劑量基線LDL-C（mg/dl）(mmol/L)治療后LDL-C（mg/dl）(mmol

17、/L)4S-DM辛伐20-40mg186 (4.8)119 (3.1)HPS-DM辛伐40mg123 (3.2)84 (2.2)CARE-DM普伐40mg136 (3.5)99 (2.6)CARDS阿托伐10mg118 (3.1)82 (2.1)ASCOT-DM阿托伐80mg125 (3.3)82 (2.1)GREACE-DM阿托伐他汀24mg188 (4.9)96 (2.5) 1. Diabetes Care. 1997;20(4):614-20. 2. Lancet 2003; 361: 200516 . 3. Circulation 1998;98;2513-2519. 4. Colho

18、un HM, et al. Lancet. 2004;364:685-696. 5. Diabetes Care 28:11511157, 2005. 6. Vasilios G, et al. Angiology. 2003;54(6):679-690.阿托伐他汀20mg/日可使絕大部分高?；颊週DL-C降至2.6mmol/LGREACE：入選1600例穩(wěn)定性冠心病患者，其中800例使用阿托伐他汀滴定劑量至LDL-C2.6mmol/L。結(jié)果阿托伐他汀平均24mg/日即可使95%的患者達(dá)標(biāo)各劑量阿托伐他汀使用人群百分比：10mg：4%20mg：82%40mg：11%80mg：3%95%達(dá)標(biāo)LDL-C2.6mmol/LAthyros VG, et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2002;18(4):220-228.醫(yī)保政策的影響阿托伐他汀20mg，有效達(dá)標(biāo)，逆轉(zhuǎn)斑塊醫(yī)療花費(fèi)低患者經(jīng)濟(jì)能力的影響藥物不良反應(yīng)的影響臨床不良反應(yīng)少見患者更容易