烏什縣醫(yī)院多重耐藥菌的防控課件

1、多重耐藥菌的防控措施烏什縣人民醫(yī)院院感辦一、什么是多重耐藥菌 多重耐藥菌(multiple resistant bacteria)是指 有多重耐藥性的病原菌.其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷 類、大環(huán)內(nèi)酯類、內(nèi)酰胺類）或三類以上 抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株是指對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐藥鮑氏不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。二、常見多重耐藥菌 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE） （如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/

2、泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌，多重耐藥菌感染已成為延長住院時間、增加醫(yī)療費用和導(dǎo)致患者死亡的重要原因。因此，做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，對于降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有著重要的意義。耐藥菌究竟來自何處？國內(nèi)外細(xì)菌耐藥的情況？產(chǎn)生耐藥菌的后果是什么？多藥耐藥菌感染的治療？10/1/2022Dr.HU Bijie12 全球細(xì)菌耐藥情況2002年，科學(xué)家在醫(yī)院中發(fā)現(xiàn)了“耐萬古霉素金黃色葡萄球菌”。 2007年11月：JAMA刊登美國政府調(diào)查報告，被稱為“超級病菌” MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，

3、每年預(yù)計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年全球有數(shù)百萬人感染耐藥性金黃色葡萄球菌，其中約30%的人最終會不治身亡這比艾滋病毒的致死率還高2007年11月：新華社記者內(nèi)參報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細(xì)菌”感染患者 2007年11月：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會中國MRSA的流行和危害可能超過美國 10/1/2022Dr.HU Bijie14耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因

4、轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。增加病人的負(fù)擔(dān)和痛苦，甚至無藥可醫(yī)。10/1/2022Dr.HU Bijie1510/1/2022Dr.HU Bijie17 預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11 隔離患者9 嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1 接種疫苗2 拔除導(dǎo)管6 專家會診7 治療感染，而非

5、污染3 針對性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應(yīng)用5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10 及時停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價值越來越大！多重耐藥菌的預(yù)防與控制（1）隔離措施：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離的預(yù)防措施。隔離對象：確定多重耐藥菌感染或定植患者； 高度疑似多重耐藥菌感染或定植患者?；颊甙仓茫篗DROs陽性者最好住單間，如果沒有單間房，需要評估安置的位置，保證床旁隔離效果。如果病區(qū)內(nèi)有多例MDROs陽性患者，可以將同類MDROs感染或定植患者安置在同一房間，但不能將此類患者與有氣管插管、深靜脈留置、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間?；颊?/p>

6、傷口：敷料覆蓋。10/1/2022Dr.HU Bijie18多重耐藥菌的預(yù)防與控制（2）隔離標(biāo)識：在MDROs陽性患者床頭、病歷夾內(nèi)貼相應(yīng)的隔離標(biāo)識（藍(lán)色）。診療用品：聽診器、體溫表或血壓計等應(yīng)專用。手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是預(yù)防MDROs交叉感染的最簡單而有效的方法，不論是否采取防護(hù)措施，直接接觸患者前后必須洗手，接觸患者周圍環(huán)境物品后要洗手。如手無可見的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒劑擦手。洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟(jì)的方法。探訪者：盡量減少探訪，探訪者在離開病區(qū)前用快速手消毒劑消毒雙手，或使用皂液和流動水洗手。10/1/2022Dr.HU Bijie19多重耐藥菌的預(yù)防

7、與控制（3）病房房門：盡量關(guān)閉房門，尤其是在進(jìn)行床單元的清潔消毒、整理床鋪、更換衣物時?；颊咭卤惶幚恚呵逑礋o特殊要求，送洗衣房的袋子應(yīng)扎口；更換下來的床單、被套應(yīng)在患者床邊裝好、封口?；颊叻置谖?、排泄物：可直接倒入下水道。容器用流動水初步?jīng)_洗后，500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，再次沖洗干凈，晾干備用?；颊咿D(zhuǎn)移：如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。 在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪 同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。 接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。 10/1/2022Dr

8、.HU Bijie20多重耐藥菌的預(yù)防與控制（4）個人防護(hù)：接觸血液或體液、處理污染敷料和接觸感染性物質(zhì)的操作應(yīng)戴手套。并不需要在所有的直接接觸中戴手套，但接觸后必須洗手。診療護(hù)理操作時，應(yīng)對預(yù)計可能被含MDROs的感染性物質(zhì)污染的部位穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品。預(yù)計與病人或其環(huán)境有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。醫(yī)療廢物：MDROs陽性患者住的單間房內(nèi)不允許堆積醫(yī)療廢物，當(dāng)廢物袋內(nèi)廢物達(dá)3/4時，應(yīng)封扎。隔離解除：連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔24h）均未培養(yǎng)出MDROs，或臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈。 10/1/2022Dr.HU Bijie21多重耐藥菌的預(yù)防與控制（5）加強抗菌藥物的管理：抗菌藥物預(yù)防性使用：是否

9、有使用的指征、使用品種和療程抗菌藥物治療性使用：選藥是否合理、聯(lián)合的指征、病原學(xué)送檢率（培養(yǎng)與涂片相結(jié)合）臨床微生物監(jiān)測10/1/2022Dr.HU Bijie22開展多重耐藥菌監(jiān)測的必要性2004年衛(wèi)生部 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2006年衛(wèi)生部 醫(yī)院感染管理辦法2009年3月25日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 2009年4月1日 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范2011年1月17日 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知 10/1/2022Dr.HU Bijie24四、加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制 醫(yī)療機構(gòu)要按照抗

10、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報告本機構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。10/1/2022Dr.HU Bijie252009-3-25衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知多重耐藥菌的監(jiān)測和報告 臨床科室：接診可疑或明確有多重耐藥菌感染者后，應(yīng)采集相應(yīng)的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并及時做好隔離，如發(fā)現(xiàn)3例及以上多重耐藥菌感染患者和定植患者。應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科。如屬醫(yī)院感染立即電話報告

11、醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科；節(jié)假日向院值班報告，醫(yī)院組織專家組進(jìn)行調(diào)查，同時向上級相關(guān)部門報告。檢驗科 微生物實驗室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）； 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）；多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)應(yīng)在檢驗報告上標(biāo)注，并登記多重耐藥菌監(jiān)測報告表每天報醫(yī)院感染管理科。 10/1/2022Dr.HU Bijie27醫(yī)院感染管理科 院感專職人員每天到微生物實驗室了解多重

12、耐藥菌監(jiān)測情況；到科室指導(dǎo)接觸隔離工作。 10/1/2022Dr.HU Bijie28多重耐藥菌的篩查？10/1/2022Dr.HU Bijie2910/1/2022Dr.HU Bijie3010/1/2022Dr.HU Bijie3110/1/2022Dr.HU Bijie32多重耐藥菌感染的診治對策一、多重耐藥菌感染的診斷：定植：標(biāo)本培養(yǎng)陽性，但病人無感染癥狀、體征，實驗室檢查提示無感染。感染：標(biāo)本培養(yǎng)陽性，病人出現(xiàn)與培養(yǎng)出的病原菌相符的臨床癥狀、體征，實驗室檢查提示有感染。二、細(xì)菌的耐藥機制：細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生是細(xì)菌基因突變積累的結(jié)果?？咕幬飰毫ζ鸷Y選耐藥優(yōu)勢菌的作用,是細(xì)菌耐藥性發(fā)生的

13、主要源動力。一種抗菌藥物的使用可造成對其他藥物耐藥性的共選擇,一種細(xì)菌可通過多種機制對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。隨著抗菌藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用和有創(chuàng)技術(shù)的開展,細(xì)菌的耐藥性不斷增強,普遍呈現(xiàn)出高度耐藥、多重耐藥的態(tài)勢。了解常見耐藥菌的多重耐藥機制,針對產(chǎn)生耐藥性的各個環(huán)節(jié),及時采取相應(yīng)的防治對策已成為當(dāng)務(wù)之急。10/1/2022Dr.HU Bijie33（一）常見革蘭陰性桿菌的主要耐藥機制1、G-桿菌主要通過產(chǎn)生滅活酶、改變結(jié)合靶位、降低外膜通透性、產(chǎn)生主動外排、形成生物被膜等機制對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。2、長期使用第3代頭孢菌素(2CS)可選擇出產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌；ESBLs由質(zhì)粒介

14、導(dǎo),最早由大腸埃希菌(ECO)、肺炎克雷伯菌(KPN)產(chǎn)生,能水解大多數(shù)2內(nèi)酰胺類藥物，同時具有耐酶抑制劑的特點。3、腸桿菌屬細(xì)菌易被2CS等選擇產(chǎn)生頭孢菌素（AmpC）酶的去阻遏高表達(dá),氟喹諾酮類、氨基糖苷類和亞胺培南不誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生AmpC酶,克拉維酸不僅不能抑制AmpC酶反具有誘導(dǎo)產(chǎn)酶作用。產(chǎn)AmpC酶的ECO和KPN容易播散流行并有可能進(jìn)一步進(jìn)化,與ESBLs一樣往往也攜帶氨基糖苷類、磺胺類、四環(huán)素甚至喹諾酮類的耐藥基因,同時攜帶廣譜酶甚至ESBLs的情況也非常多見,常常多重耐藥。同時產(chǎn)ESBLs、AmpC酶菌株僅對碳青酶烯類敏感。10/1/2022344、銅綠假單胞菌(PAE)沒有經(jīng)典

15、的高通道蛋白、外膜通透性差是PAE對結(jié)構(gòu)不同的多類抗菌藥物固有耐藥的重要原因。其他機制主要有:產(chǎn)生滅活酶,如多種ESBLs、AmpC酶、AMEs及碳青酶烯酶等(2)靶位改變易致喹諾酮類耐藥, (3)外膜主動外排、生物被膜作用均可導(dǎo)致對2內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氯霉素、四環(huán)素等耐藥。主動外排是其固有耐藥和獲得性多重耐藥的主要原因，可在氟喹諾酮類、亞胺培南治療過程中出現(xiàn)?？蓪?dǎo)致美羅培南耐藥而對亞胺培南無作用。5、鮑氏不動桿菌(ABA) ABA對2內(nèi)酰胺類耐藥主要是產(chǎn)各種類型的 BLA, 易獲得耐藥性,常有多種耐藥質(zhì)粒共存。主要因產(chǎn)碳青酶烯酶、對亞胺培南耐藥,頭孢菌素的使用可選擇出2內(nèi)酰胺類(包括碳青酶

16、烯類)的耐藥性。主動外排過度表達(dá)導(dǎo)致對喹諾酮類耐藥,對氨基糖苷類耐藥主要是產(chǎn)AMEs。10/1/2022Dr.HU Bijie354、銅綠假單胞菌(PAE)沒有經(jīng)典的高通道蛋白、外膜通透性差是PAE對結(jié)構(gòu)不同的多類抗菌藥物固有耐藥的重要原因。其他機制主要有:產(chǎn)生滅活酶,如多種ESBLs、AmpC酶、AMEs及碳青酶烯酶等(2)靶位改變易致喹諾酮類耐藥, (3)外膜主動外排、生物被膜作用均可導(dǎo)致對2內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氯霉素、四環(huán)素等耐藥。主動外排是其固有耐藥和獲得性多重耐藥的主要原因，可在氟喹諾酮類、亞胺培南治療過程中出現(xiàn)?？蓪?dǎo)致美羅培南耐藥而對亞胺培南無作用。5、鮑氏不動桿菌(ABA) AB

17、A對2內(nèi)酰胺類耐藥主要是產(chǎn)各種類型的 BLA, 易獲得耐藥性,常有多種耐藥質(zhì)粒共存。主要因產(chǎn)碳青酶烯酶、對亞胺培南耐藥,頭孢菌素的使用可選擇出2內(nèi)酰胺類(包括碳青酶烯類)的耐藥性。主動外排過度表達(dá)導(dǎo)致對喹諾酮類耐藥,對氨基糖苷類耐藥主要是產(chǎn)AMEs。10/1/2022Dr.HU Bijie366、SMA(嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌)在抗菌藥物的選擇壓力下,多重耐藥的SMA有更大的生存空間,亞胺培南、頭孢他啶的使用是SMA出現(xiàn)的危險因素8，可產(chǎn)生多種BLA,如青霉素酶、 L2頭孢菌素酶、L1金屬鋅酶。介導(dǎo)BLA的質(zhì)?？稍诰N間傳播耐藥性。對喹諾酮類、氨基糖苷類、氯霉素等耐藥可能與菌膜通透性下降、主動外排及

18、滅活酶的產(chǎn)生有關(guān).(二）常見革蘭陽性球菌的耐藥機制1、PRSP(耐青霉素肺炎鏈球菌)PRSP耐青霉素基因位于染色體上,主要通過轉(zhuǎn)化方式獲得, 環(huán)境因素可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生感受態(tài)而發(fā)生轉(zhuǎn)化。PRSP因為是PBP改變所致,就或多或少地涉及到頭孢菌素等藥物,還可存在其他靶位改變、主動外排及生物被膜作用,通常對青霉素類、四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、克林霉素、磺胺類及利福平等多重耐藥。PRSP的高耐藥率在某種程度上與-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物不合理應(yīng)用有關(guān)。頭孢曲松單劑治療PRSP血藥濃度低于防突變濃度,易于產(chǎn)生耐藥。10/1/2022Dr.HU Bijie376、SMA(嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌)在抗菌藥物的選擇

19、壓力下,多重耐藥的SMA有更大的生存空間,亞胺培南、頭孢他啶的使用是SMA出現(xiàn)的危險因素8，可產(chǎn)生多種BLA,如青霉素酶、 L2頭孢菌素酶、L1金屬鋅酶。介導(dǎo)BLA的質(zhì)粒可在菌種間傳播耐藥性。對喹諾酮類、氨基糖苷類、氯霉素等耐藥可能與菌膜通透性下降、主動外排及滅活酶的產(chǎn)生有關(guān).(二）常見革蘭陽性球菌的耐藥機制1、PRSP(耐青霉素肺炎鏈球菌)PRSP耐青霉素基因位于染色體上,主要通過轉(zhuǎn)化方式獲得, 環(huán)境因素可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生感受態(tài)而發(fā)生轉(zhuǎn)化。PRSP因為是PBP改變所致,就或多或少地涉及到頭孢菌素等藥物,還可存在其他靶位改變、主動外排及生物被膜作用,通常對青霉素類、四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、克林

20、霉素、磺胺類及利福平等多重耐藥。PRSP的高耐藥率在某種程度上與-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物不合理應(yīng)用有關(guān)。頭孢曲松單劑治療PRSP血藥濃度低于防突變濃度,易于產(chǎn)生耐藥。10/1/2022Dr.HU Bijie382、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)：對甲氧西林高水平耐藥主要由染色體介導(dǎo), PBP2a是金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的主要分子基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)替考拉寧可引起金黃色葡萄球菌對萬古霉素或替考拉寧耐藥。在抗菌藥物選擇壓力下,金黃色葡萄球菌基因變異可能是菌株多重耐藥的主要原因。MRSA常發(fā)生于年老體弱、免疫低下、有開放性創(chuàng)傷或使用導(dǎo)管的住院患者,與抗菌藥物使用及感染控制措施等多種因素有關(guān)。3、

21、ENT(腸球菌屬)由于膜孔蛋白通道狹窄對多數(shù)抗菌藥物如頭孢菌素固有耐物,對多數(shù)氨基糖苷類及克林霉素低水平固有耐藥,對喹諾酮類中度敏感或耐藥,可利用體內(nèi)存在的外源性葉酸鹽而對磺胺類耐藥。腸球菌PBP與大多數(shù)-內(nèi)酰胺類親和力低下,可產(chǎn)生大量低親和力的PBP或BLA出現(xiàn)高水平耐青霉素,還可獲得產(chǎn)生對四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、紅霉素、喹諾酮類、克林霉素、萬古霉素、替考拉寧等抗菌藥物耐藥。10/1/2022Dr.HU Bijie39三、對付細(xì)菌耐藥性的途徑和策略（一）實行抗菌藥物控制,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：嚴(yán)格預(yù)防、治療用藥的適應(yīng)證,防止抗菌藥物在醫(yī)療及工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中的濫用,是防止和控制耐藥的重要環(huán)節(jié)。必須結(jié)合當(dāng)?shù)厍?/p>

22、況確定禁用、限用藥物,采取嚴(yán)格的控制措施,監(jiān)控、限定抗菌藥物的使用,慎用可能會誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的藥物,盡可能降低抗菌藥物選擇壓力。（二）重視病原學(xué)檢查,合理使用抗菌藥物送檢細(xì)菌的同時,參考經(jīng)驗治療選用抗菌藥物是合理用藥的實用途徑。盡早準(zhǔn)確確定致病菌,依據(jù)藥敏結(jié)果用藥是合理用藥的關(guān)鍵。參考藥敏將藥物濃度、作用時間、抗菌活性和機體狀況綜合考慮,根據(jù)藥動學(xué)、藥效學(xué)參數(shù)對時間/濃度依賴型藥物執(zhí)行不同的給藥方案,規(guī)范給藥劑量、途徑、間隔和療程,盡早改用高效、在感染部位能達(dá)到防突變濃度、直接作用于微生物靶位的藥物,必要時聯(lián)用不同作用機制的敏感藥物協(xié)同抗菌,盡量關(guān)閉或縮小“突變選擇窗”,縮短血藥濃度落在窗內(nèi)

23、的時間是減少耐藥菌株產(chǎn)生的科學(xué)方法。 由于抗菌壓力不同,細(xì)菌的耐藥性不同,藥物在不同部位的濃度不同,不同的耐藥株、不同的感染部位、不同的機體狀況和環(huán)境條件決定不同的用藥方案,不能照搬指南或教科書,應(yīng)強調(diào)盡早足量個體化用藥。濫用和使用不足(劑量、療程、抗菌活性)均易選擇出細(xì)菌的耐藥性,療程過長耐藥概率增大。10/1/2022Dr.HU Bijie40（三）建立耐藥監(jiān)控體系,控制耐藥菌傳播：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性的變遷,近期感染病原菌及耐藥狀況指導(dǎo)經(jīng)驗用藥,有利于延緩細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。提高臨床檢測水平,全面連續(xù)監(jiān)測耐藥變化,加強監(jiān)管和人員培訓(xùn),爭取全員參與,及時采取有效的感染控制措施是綜合防控耐藥菌流行

24、的基本要素。耐藥基因的水平轉(zhuǎn)移是臨床菌株耐藥性擴(kuò)散的主要途徑。用乙醇消毒液洗手是最重要最有效的感染控制措施,使用手套和隔離衣也可減少耐藥株水平傳播。對多重耐藥菌株要象對待烈性傳染病菌那樣予以嚴(yán)格隔離,及時切斷傳播,減少耐藥菌交叉感染。（四）開發(fā)抗耐藥新藥,滅活破壞耐藥基因：任何抗菌藥物使用后遲早都會產(chǎn)生耐藥性,最合理的用藥也不能避免。開發(fā)具有新型化學(xué)結(jié)構(gòu)、新作用機制、新作用靶位的藥物是克服細(xì)菌耐藥性的有效途徑。根據(jù)細(xì)菌的耐藥機制可篩選開發(fā)對滅活酶穩(wěn)定的藥物及有效的酶抑制劑、膜通道劑、主動外排泵抑制劑,可對藥物進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造和修飾獲取抗耐藥藥物。利奈唑胺、加替沙星、10/1/2022Dr.HU B

25、ijie41（五）總結(jié)經(jīng)驗成果,推行優(yōu)化抗菌治療策略1、降階梯治療策略：對重癥感染需盡早作經(jīng)驗性治療。主張初期選擇能覆蓋所有可能引起感染病原菌的廣譜藥物實施“猛擊”,確保殺滅致病菌,盡早根據(jù)藥敏結(jié)果選用針對性強、盡量窄譜的藥物“降階梯”治療。多項研究證實“降階梯治療策略”有助于避免產(chǎn)生耐藥性,并可減少資源使用。2、輪換用藥策略集中單一用藥容易產(chǎn)生選擇性壓力,而且遺傳學(xué)上耐藥機制的相互關(guān)系可以造成對其他藥物的耐藥性?？咕幏健皹?biāo)準(zhǔn)化、單一化”是危險的。碳青酶烯類是目前公認(rèn)的治療產(chǎn)ESBLs、AmpC酶菌株感染的可靠藥物,但也不能作為普遍的首選加以推薦和長期使用。策略性輪換用藥,不僅可降低導(dǎo)致耐藥

26、的選擇壓力,其依據(jù)是恢復(fù)調(diào)節(jié)基因發(fā)生突變理論。研究發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的輪換使用有助于消除耐藥菌的耐藥性15,可明顯降低與感染相關(guān)的病死率及醫(yī)院感染的發(fā)生率。在耐藥性監(jiān)測的基礎(chǔ)上,有計劃地輪換用藥可能是減少抗菌藥物耐藥的有效方法。10/1/2022Dr.HU Bijie423、聯(lián)合抗菌策略防止耐藥性傳播最確切的方法是徹底清除耐藥菌,細(xì)菌多重耐藥性的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然。個體化聯(lián)用不同作用機制的抗菌藥物除增加覆蓋面、取得協(xié)同抗菌效應(yīng)外,還可縮小突變選擇窗,減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。限制用藥與聯(lián)合用藥的目標(biāo)是一致的。對PAE、MRSA、ABA等高度耐藥菌多主張聯(lián)合治療?？辜賳伟?內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類聯(lián)

27、合治療PAE,可阻止耐藥性的產(chǎn)生。應(yīng)用超聲、弱電流破壞生物被膜,聯(lián)合滲透性強的藥物抗菌可提高療效。關(guān)鍵要掌握指征,科學(xué)、合理應(yīng)用。應(yīng)避免高誘導(dǎo)作用的亞胺培南與2CS聯(lián)合。EPIC建議局部與全身聯(lián)合預(yù)防治療可作為一項危重病治療指南但局部用藥易產(chǎn)生耐藥,尚不主張普遍推薦。 總之,耐藥基因經(jīng)過傳代、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散以及不斷變異可通過多種機制及其相互作用形成復(fù)雜的耐藥性。耐藥基因在不同菌株間傳播是導(dǎo)致耐藥性播散和難以預(yù)測的重要原因。控制多重耐藥菌株流行應(yīng)在查清原因的基礎(chǔ)上,有針對性地采取綜合措施。合理用藥十分重要、預(yù)防交叉感染不容忽視。10/1/2022Dr.HU Bijie43歷次重大醫(yī)院感染事件回顧20

28、09年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)某衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問題，主要原因：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實施有效監(jiān)測，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)；忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。歷次重大醫(yī)院感染事件回顧2009年11月16日，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5例新生兒醫(yī)院感染事件。該院兒科病房5名新生兒自2009年11月14日中午起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒有專職人員負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒有全面落實消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒有分開