斷指再植標準病歷模板

1、 .wd. .wd. .wd.住院記 錄姓名某某籍貫 黑龍江省性別 男單位 無年齡27歲入院日期 2015-11-13 09：00婚否已婚病史采取日期 2015-11-13 09：00民族漢病史記錄日期2015-11-13 09：00職別無供史者： 本人可靠主訴刀砍傷后致左手疼痛、出血、活動受限2小時?，F(xiàn)病史患者于2小時前做飯時不甚被菜刀砍傷左手指，當即疼痛劇烈，同時伴有患肢不能活動。傷后在當?shù)蒯t(yī)院給預簡單處置后，今為求進一步治療來我院。門診以“左手環(huán)指離斷傷收入院，入院以來精神好，未進飲食，大便未解，小便正常。過去史平素體健，無肝炎病史、結核傳染病史，無手術及外傷史，無食物及藥物過敏史。預防

2、接種隨當?shù)剡M展。個人史生于原籍，無外地長期居住史，無疫水、疫區(qū)、毒物及放射性物質(zhì)接觸史?；橛芬鸦橛?。家族史父母均體健，否認家族性遺傳、傳染病史。體格檢查體溫：36.8脈搏：80次/分呼吸：19次/分血壓：120/90mmHg一般情況：營養(yǎng)中等，自由體位，神清，語言流利，查體合作，步入病室。皮膚及粘膜：皮膚無黃染，彈性正常，無皮疹、水腫及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結：無腫大。頭部：顱形正常，毛發(fā)叢生色黑。眼：眼瞼無水腫，結莫無充血，鞏膜無黃染；瞳孔等大同圓，對光反射良好。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形，鼻旁竇無壓痛，無異常分泌物?？冢嚎诖綗o發(fā)紺，

3、伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺無腫大。胸部：胸廓無畸形。肺：視診：呼吸運動正常，肋間隙無增寬及變窄。觸診：語顫正常，無胸膜摩擦感。叩診：肺叩清音，肺肝界位于雙側鎖中線第肋間。聽診：無干濕羅音，無胸膜磨擦音。心：視診:：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心尖搏動位置無移位：觸診：心尖搏動正常，無細震顫?？墼\：心濁音界如以下列圖cm雙側側肋間左側 1.5 1.5 1.5 1.54.56.5注：左鎖骨中線距前正中線5.5 cm聽診：心率：80次/分，心率齊整，無病理性雜音。周圍血管征：無水沖脈、槍擊音及毛細血管異常搏動；無奇脈、脈搏短絀及交替脈。腹部：視

4、診：平坦，無腸形、蠕動波。觸診：肝脾未觸及叩診：無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲。脊柱四肢：脊柱正常，無下肢水腫及下肢靜脈曲張，關節(jié)正常。肛門及外生殖器：未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。檢驗及其它檢查：輔助檢查X線片當?shù)蒯t(yī)院示：左手環(huán)指中節(jié)指骨以遠缺失；專科情況：脊柱呈生理性彎曲，無側彎及后突畸形，腰椎活動正常。手無菌敷料包扎，翻開敷料可見位于左手環(huán)指自中節(jié)指骨以遠完全離斷，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)口深達骨質(zhì)，創(chuàng)口內(nèi)有活動出血，創(chuàng)口內(nèi)可見血管神經(jīng)肌腱及骨外露。創(chuàng)口周圍觸壓痛+，左手環(huán)指屈伸活動受限，環(huán)指末節(jié)皮膚感覺麻木，末節(jié)毛細血管反響消失，皮膚顏色蒼白，余肢無明顯異常。病 案

5、 小 結某某，男，27歲，刀砍傷后致左手疼痛、出血、活動受限2小時。患者于2小時前做飯時不甚被菜刀砍傷左手指，當即疼痛劇烈，同時伴有患肢不能活動。傷后在當?shù)蒯t(yī)院給預簡單處置后，今為求進一步治療來我院。門診以“左手環(huán)指離斷傷收入院，該患自發(fā)病以來生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，神清，語言流利，查體合作，步入病室，皮膚無黃染，彈性正常，無皮疹、水腫及出血點。全身皮膚黏膜無黃染及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清。心率齊整，80次/分，無病理性雜音。無水沖脈、槍擊音及毛細血管異常搏動；無奇脈、脈搏短絀及交

6、替脈。腹部：平坦，無腸形、蠕動波。肝脾未觸及。檢驗及其它檢查：見報告。診斷：左手刀砍傷左手環(huán)指離斷傷左手環(huán)指中節(jié)指骨骨折左手環(huán)指血管神經(jīng)肌腱離斷傷某某某確定診斷：左手刀砍傷左手環(huán)指離斷傷左手環(huán)指中節(jié)指骨骨折左手環(huán)指血管神經(jīng)肌腱離斷傷某某某首 次 病 程 記 錄2015-11-1309：00患者某某，男，27歲，系黑龍江省人。 以“刀砍傷后致左手疼痛、出血、活動受限2小時為主訴，于2015-11-1309：00入院?；颊哂?小時前做飯時不甚被菜刀砍傷左手指，當即疼痛劇烈，同時伴有患肢不能活動。傷后在當?shù)蒯t(yī)院給預簡單處置后，今為求進一步治療來我院。門診以“左手環(huán)指離斷傷收入院。查體：一般情況好，心

7、肺腹未見異常。病人步入病房，狀態(tài)一般，心率80次/分，血壓：120/90mmHg,血氧：100%，手無菌敷料包扎，翻開敷料可見位于左手環(huán)指自中節(jié)指骨以遠完全離斷，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)口深達骨質(zhì)，創(chuàng)口內(nèi)有活動出血，創(chuàng)口內(nèi)可見血管神經(jīng)肌腱及骨外露。創(chuàng)口周圍觸壓痛+，左手環(huán)指屈伸活動受限，環(huán)指末節(jié)皮膚感覺麻木，末節(jié)毛細血管反響消失，皮膚顏色蒼白，余肢無明顯異常。生理反射存在，病理性反射未引出。診斷：1、左手刀砍傷2、左手環(huán)指離斷傷3、左手環(huán)指中節(jié)指骨骨折4、左手環(huán)指血管神經(jīng)肌腱離斷傷診斷依據(jù)： 1、患者成年男性，明確外傷史。2手無菌敷料包扎，翻開敷料可見位于左手環(huán)指自中節(jié)指骨以遠完全離斷，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)口深達

8、骨質(zhì)，創(chuàng)口內(nèi)有活動出血，創(chuàng)口內(nèi)可見血管神經(jīng)肌腱及骨外露。創(chuàng)口周圍觸壓痛+，左手環(huán)指屈伸活動受限，環(huán)指末節(jié)皮膚感覺麻木，末節(jié)毛細血管反響消失，皮膚顏色蒼白，余肢無明顯異常。3、X線片當?shù)蒯t(yī)院示：左手環(huán)指中節(jié)指骨以遠缺失。診療方案：1、骨科護理常規(guī)，二級護理 。2、急診手術治療。某某某某某某主治醫(yī)師查房記錄2015-11-132209：20匯報病情，某某某主治醫(yī)師查體閱X線片后指示：目前患者診斷明確，因患者及家屬強烈要求手術治療，完善相關檢查，于今日急診在臂叢麻醉下行左手環(huán)指斷指再植術。遵囑執(zhí)行。某某某某某某主治醫(yī)師查房記錄2015-11-1317：30術后第一天，病人訴傷口疼痛，給予對癥治療后緩

9、解，查體：體溫正常，心肺腹未見異常，傷口敷料有少量血性滲出，手指末梢血運良好。某某某主治醫(yī)師指示：術后應給予抗三抗治療預防傷口感染，持續(xù)烤燈照射，保持局部溫度20-25度，給予抗凝，抗痙攣治療，遵囑執(zhí)行。某某某2015-11-14 08：30術后第二天，病人訴傷口疼痛，給予對癥治療后緩解，查體：體溫：39.6， 脈搏：100次/分， 呼吸： 20次/分， 血壓：122/76mmHg，心肺腹未見異常，患者突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，給預對癥治療后緩解，遵醫(yī)囑執(zhí)行。某某某2015-11-15 08：30術后第三天，病人未訴傷口疼痛，查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹未見異常，查體：皮溫正常，毛細血管反映正常，針眼無異常

10、滲出，左手指背側可見紅腫熱痛，遵醫(yī)囑執(zhí)行。某某某2015-11-18 08：30病人未訴傷口疼痛，查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹未見異常，查體：皮溫正常，毛細血管反映正常，針眼無異常滲出，左手指背側可見紅腫熱痛，遵醫(yī)囑執(zhí)行。某某某2015-11-21 08：30病人未訴傷口疼痛，查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹未見異常，查體：皮溫正常，毛細血管反映正常，針眼無異常滲出，左手指背側可見紅腫熱痛，遵醫(yī)囑執(zhí)行。某某某2015-11-22 08：30病人未訴傷口疼痛，查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹未見異常，查體：患肢末梢血運良好顏色紅潤，皮溫正常，毛細血管反映正常，針眼無異常滲出，給予創(chuàng)口大換藥一次，患者及家屬強烈

11、要求出院，經(jīng)勸阻無效后給預辦理出院，遵醫(yī)囑執(zhí)行。某某某出 院 小 結患者：某某 性別；男年齡：27歲籍貫：黑龍江省人 入院日期：2015-11-13出院日期：2015-11-22住院天數(shù)：9天入院診斷：1、左手刀砍傷2、左手環(huán)指離斷傷3、左手環(huán)指中節(jié)指骨骨折4、左手環(huán)指血管神經(jīng)肌腱離斷傷出院診斷：同上入院診療經(jīng)過：患者某某，男，27歲，系黑龍江省人。 以“刀砍傷后致左手疼痛、出血、活動受限2小時為主訴，于2015-11-1309：00急診入院?；颊哂?小時前做飯時不甚被菜刀砍傷左手指，當即疼痛劇烈，同時伴有患肢不能活動。傷后在當?shù)蒯t(yī)院給預簡單處置后，今為求進一步治療來我院。門診以“左手環(huán)指離斷

12、傷收入院。查體：一般情況好，心肺腹未見異常。手無菌敷料包扎，翻開敷料可見位于左手環(huán)指自中節(jié)指骨以遠完全離斷，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)口深達骨質(zhì)，創(chuàng)口內(nèi)有活動出血，創(chuàng)口內(nèi)可見血管神經(jīng)肌腱及骨外露。創(chuàng)口周圍觸壓痛+，左手環(huán)指屈伸活動受限，環(huán)指末節(jié)皮膚感覺麻木，末節(jié)毛細血管反響消失，皮膚顏色蒼白，余肢無明顯異常。生理反射存在，病理性反射未引出。入院后積極術前準備，急診在臂叢麻醉下行左手環(huán)指斷指再植術。術后給予抗感染及對癥支持治療。出院情況：創(chuàng)口愈合良好，無紅腫疼痛，無滲出。出院醫(yī)囑：1、保持傷口清潔枯燥。 2、制止吸煙，喝酒，繼續(xù)抗炎、促進骨折愈合治療、隔日換藥一次。出院后1周復查1次，1個月后負重鍛煉，術后6

13、-8周后回院復查，視愈合情況去除內(nèi)固定；3、加強營養(yǎng)，定期復查； 4、不適隨診。某某某手 術 記 錄姓 名 某某性別男年齡27歲X線號CT號手術日期及時間2015-11-13 09：30至2015-11-13 13:40術 前 診 斷1、左手刀砍傷2、左手環(huán)指離斷傷3、左手環(huán)指中節(jié)指骨骨折4、左手環(huán)指血管神經(jīng)肌腱離斷傷術后診斷同上手術名稱左手環(huán)指斷指再植術施術者某某某助手 司械無麻醉者麻醉種類臂叢麻醉藥物詳見麻醉記錄單輸血量無輸液量詳見麻醉記錄單麻醉成功后，病人取伸直仰臥位，體位固定牢靠，紗布擦干碘氟消毒三遍后，鋪無菌巾。清洗：置于清創(chuàng)臺上用肥皂水、雙氧水生理鹽水反復沖洗數(shù)次，將創(chuàng)口內(nèi)的污染物質(zhì)徹底去除后用紗布擦干碘氟消毒三遍后，鋪無菌巾。探查：中探查見環(huán)指中近節(jié)指骨跟