如何充分發(fā)揮“抗菌藥物應(yīng)用指南”在指導(dǎo)臨床合理用藥中的價(jià)值課件

1、如何充分發(fā)揮“抗菌藥物應(yīng)用指南”在指導(dǎo)臨床合理用藥中的價(jià)值復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰10/1/20221Dr.HU Bijie抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用目的預(yù)防，治療抗菌藥物的品種選擇目標(biāo)性和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合療程特殊人群中的應(yīng)用抗菌治療的策略序貫治療，逐步升級(jí)與降階梯治療，輪換用藥10/1/20222Dr.HU Bijie抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何

2、）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）10/1/20223Dr.HU Bijie在中國(guó)臨床有供貨的抗菌藥物超過100種！青霉素類一代頭孢二代頭孢三代頭孢與四代頭孢B內(nèi)酰胺酶與酶抑制劑的復(fù)合制劑碳青霉烯類頭霉素類與其他B內(nèi)酰

3、胺類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類糖肽類抗真菌藥物10/1/20224Dr.HU Bijie臨床醫(yī)師在感染領(lǐng)域已陷入有史以來最嚴(yán)重的困境在傳統(tǒng)的感染病尚未完全控制的同時(shí)，新的感染病和病原體仍在不斷涌現(xiàn)在抗感染化療藥物不斷增加的同時(shí)，許多微生物對(duì)化療藥的耐藥現(xiàn)象在迅速加劇感染-微生物-抗生素的學(xué)科發(fā)展和知識(shí)爆炸程度不亞于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)，但臨床缺乏足夠認(rèn)識(shí)藥物選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致藥費(fèi)增加、治療失敗的現(xiàn)象屢屢發(fā)生10/1/20225Dr.HU Bijie制訂抗菌藥物應(yīng)用指南的目的 規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥，提高抗感染治療的成功率 避免用藥混亂，減少或延緩細(xì)菌耐藥性 減少抗菌藥物的毒副反應(yīng) 節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源10/1/20

4、227Dr.HU Bijie社區(qū)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)性治療 VS 目標(biāo)(病原學(xué))治療需要時(shí)間檢驗(yàn)技術(shù)落后尚未認(rèn)識(shí)的病原菌感染菌與污染菌區(qū)分常規(guī)培養(yǎng)病原菌分離不出常規(guī)抗菌藥物容易覆蓋10/1/20228Dr.HU Bijie哪些CAP需要病原學(xué)檢查？積累當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)流行病學(xué)資料需要住院的中度病情的肺炎需要住ICU的重癥肺炎必須做診斷有疑難或抗菌治療反應(yīng)不佳是否感染：肺栓塞、血管炎、過敏性肺炎是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，MRSA，PRSP是否特殊病原感染：結(jié)核，真菌，PCP，肺吸蟲10/1/202210Dr.HU Bijie應(yīng)該建立什么樣的經(jīng)驗(yàn)性用藥？經(jīng)驗(yàn)性用藥不是憑個(gè)人意志隨意制訂的用藥方案良好的經(jīng)驗(yàn)性

5、用藥應(yīng)該建立在以往類似感染的病原學(xué)診斷、耐藥性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性治療或具有良好效果的經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上的用藥方案“抗菌藥物應(yīng)用指南”可以規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥10/1/202211Dr.HU Bijie指導(dǎo)文件該如何稱呼？抗菌藥物臨床應(yīng)用指南抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)治療指南抗菌藥物使用規(guī)范抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案抗菌藥物應(yīng)用原則須強(qiáng)制執(zhí)行的程度差別：指南，規(guī)范，方法，原則。10/1/202212Dr.HU Bijie抗菌藥物應(yīng)用指南的類型總體原則與大綱專門領(lǐng)域或疾病的具體細(xì)則10/1/202214Dr.HU Bijie合理地使用抗生素原則（醫(yī)院感染管理規(guī)范）1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高

6、級(jí)的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合2、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對(duì)發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對(duì)性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染者，應(yīng)立即停用抗生素。3、對(duì)重癥細(xì)菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對(duì)眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理，掌握適應(yīng)癥。5、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及

7、時(shí)停用抗生素。明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素72小時(shí)后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用其它敏感的藥物。6、一般情況不要因預(yù)防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時(shí)間不要過長(zhǎng)，不要過分依賴抗菌藥物。7、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時(shí)要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。 10/1/202215Dr.HU Bijie內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活再治療高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患

8、者機(jī)會(huì)性感染10/1/202217Dr.HU Bijie10/1/202218Dr.HU BijiePrevention of endocarditis: Cardiac conditions and antimicrobial prophylaxis RecommendedNot recommendedprevious endocarditis prosthetic valvesmost congenital heart diseaseall acquired valvular heart diseasehypertrophic cardiomyopathymitral valve prol

9、apse with valvular regurgitationsurgically constructed systemic-pulmonary shunts, or conduitsisolated secundum atrial septal defectprevious coronary artery bypass graft surgerypacemakers and implanted defibrillatorsmitral valve prolapse without valvular regurgitationprevious Kawasaki disease without

10、 valvular dysfunctionprevious rheumatic fever without valvular dysfunctioncomplete surgical or device closure of atrial septal defect, ventricular septal defect or patent ductus arteriosus (6 months after repair)physiological, functional or innocent murmurs10/1/202219Dr.HU BijieDental procedures and

11、 antibiotic prophylaxis Prophylaxis recommended Not recommendedSee Dental procedures and upper respiratory interventions for antibiotic regimens.Any procedure that causes bleeding from the gingiva, mucosa or bone including:dental extractionssurgical drainage of dental abscessmaxillary or mandibular

12、osteotomiessurgical repair or fixation of a fractured jawdental implant and re-implantation of avulsed teethperiodontal procedures including probing, scaling, root planing and surgeryendodontic surgery and instrumentation beyond root apexplacement of orthodontic bands (but not brackets)intraligament

13、ary local anaesthetic injectionsnatural shedding of primary deciduous teethdental examination, other than periodontal probinglocal anaesthetic injections (apart from intraligamentary)intracanal endodontic treatmentrestorative dental treatment (operative or prosthetic)rubber-dam placementplacement/re

14、moval of prosthetic or orthodontic appliancestaking of impressionsfluoride treatmenttaking of intraoral radiographsorthodontic appliance adjustmentbrushing, flossing10/1/202220Dr.HU BijieOther procedures and antibiotic prophylaxis Prophylaxis recommendedNot recommendedRespiratory tract (see Dental p

15、rocedures and upper respiratory interventions for antibiotic regimens)tonsillectomy/adenoidectomyrigid bronchoscopysurgery involving bronchial mucosaflexible bronchoscopy +/- biopsyendotracheal intubationtympanostomy tube insertionGenitourinary tract (see Genitourinary and gastrointestinal procedure

16、s for antibiotic regimens)prostatic surgery, transrectal prostatic biopsy; urethral dilatation, cystoscopyvaginal delivery in presence of infection or prolonged labourcircumcision (ritual, especially in Aborigines)surgical procedures in the presence of infection (eg urethral catheterisation, uterine

17、 dilatation and curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures, insertion or removal of intrauterine contraceptive device)vaginal hysterectomyvaginal deliverycaesarean section (see Obstetric and gynaecological surgery for information on surgical prophylaxis for caesarean section)surgical

18、procedures in the absence of infection (eg urethral catheterisation, uterine dilatation and curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures, insertion or removal of intrauterine contraceptive device)Gastrointestinal tract (see Genitourinary and gastrointestinal procedures for antibiotic re

19、gimens)sclerotherapy for oesophageal varicesendoscopic retrograde cholangiographybiliary tract surgerysurgical operations involving the intestinal mucosa except for endoscopy (including colonoscopy), biopsy and percutaneous endoscopic gastrostomytransoesophageal echocardiographyendoscopy +/- biopsy,

20、 including colonoscopypercutaneous endoscopic gastrostomyOther procedures10/1/202221Dr.HU Bijie好的“抗菌藥物用藥指南”特征科學(xué)性根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理編寫，流行病學(xué)、耐藥性監(jiān)測(cè)和隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果等針對(duì)性有具體條款、細(xì)則，可操作性及時(shí)更新根據(jù)耐藥性變化、藥物供貨和最新證據(jù)等10/1/202222Dr.HU Bijie主要結(jié)果：8項(xiàng)研究共包括750名患者，年齡8-65歲以上，包括吸煙和非吸煙者。試驗(yàn)質(zhì)量不一。對(duì)結(jié)果測(cè)量變異進(jìn)行了評(píng)估。在許多情況下,只報(bào)道了兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異的結(jié)果?？傊股厥褂媒M

21、效果略勝于安慰劑組,隨訪中少有報(bào)道感覺不適（OR：0.42；95%CI:0.22至0.82），內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估無明顯改善（OR:0.43；95%CI:0.23至0.79），或有異常的肺部結(jié)果（OR:0.33，95%CI: 0.13至0.86），較快重返工作或恢復(fù)日?；顒?dòng)（加權(quán)均數(shù)差：早0.7天，95%CI: 0.2至1.3）。抗生素治療的患者報(bào)告更多的副作用（OR：1.64：95%CI:1.05至2.57）如:惡心，嘔吐，頭痛，皮疹或陰道炎。評(píng)價(jià)者結(jié)論：抗生素治療急性支氣管炎有少許治療效果，副作用危險(xiǎn)相對(duì)小。由于發(fā)表的研究?jī)A向于報(bào)道那些僅僅是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果數(shù)據(jù),所以本分析對(duì)抗生素的效果可能估計(jì)

22、過高。10/1/202224Dr.HU Bijie外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用全國(guó)臨床應(yīng)用指南10/1/202225Dr.HU Bijie抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 2847例選擇性清潔或清潔污染切口10/1/202227Dr.HU Bijie抗生素單次與多次給藥預(yù)防大手術(shù)SSI效果比較的系統(tǒng)綜述干預(yù)措施定義，

23、入選與剔除論文標(biāo)準(zhǔn)最后入選：28篇9478例病人總計(jì)： 單次比多次的OR為1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33)非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13婦產(chǎn)科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09)其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75盲法評(píng)價(jià)(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63)非盲評(píng)價(jià)(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P

24、 = 0.10多劑24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36)多劑24 h(12)：OR = 1.03 (0.76, 1.40). P = 0.9510/1/202228Dr.HU Bijie新加坡成人抗生素使用指南（2000.1）新加坡衛(wèi)生署 新加坡醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì) 新加坡醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)證據(jù)等級(jí)a 證據(jù)來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomised controlled trial, RCT）的薈萃分析b 證據(jù)至少來自1份RCTa 證據(jù)至少來自1份對(duì)照非隨機(jī)研究文獻(xiàn)b 證據(jù)至少來自1份設(shè)計(jì)周密設(shè)計(jì)的卡方檢驗(yàn)論文 證據(jù)來自周密設(shè)計(jì)的非卡方檢驗(yàn)論文，如比較研究、相關(guān)研究及病例研究。 證據(jù)來

25、自專家委員會(huì)報(bào)告或意見和/或有關(guān)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)推薦意見A （證據(jù)等級(jí)a、b） 在大量高質(zhì)量論文基礎(chǔ)上，至少有1篇RCT論文。B （證據(jù)等級(jí)a、b、） 需要有實(shí)用的嚴(yán)格的臨床研究，但不是隨機(jī)臨床研究。C （證據(jù)等級(jí)）證據(jù)來自專家委員會(huì)報(bào)告或意見和/或有關(guān)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)；未直接用于臨床研究10/1/202229Dr.HU Bijie無癥狀的細(xì)菌尿A 無癥狀的細(xì)菌尿病人不推薦使用抗生素，但孕婦需要使用。（A， b）UTI婦女A 女性膀胱炎可選用第一、二代頭孢霉素呋喃妥因。長(zhǎng)效磺胺、氟喹諾酮及甲氧氨芐嘧啶（A,b）B 女性膀胱炎使用頭孢霉素、呋喃妥因、長(zhǎng)效磺胺，療程7天；或用萘啶酸治療，療程7天。A

26、女性膀胱炎治療，用長(zhǎng)效磺胺或氟喹諾酮治療，推薦療程為3天。（A，b）A 單次劑量比多日療法效果差，不推薦為女性膀胱炎常規(guī)治療。（A，a）B 女性反復(fù)發(fā)作UTI的治療方法是，用小劑量持續(xù)預(yù)防或性交后預(yù)防，為期36個(gè)月。有效藥物是長(zhǎng)效磺胺、呋喃妥因、頭孢霉素或甲氧氨芐嘧啶(B,a)男性UTIB 急性前列腺炎推薦治療藥物有長(zhǎng)效磺胺、氟喹諾酮，療程4周。（B，）B 慢性前列腺炎推薦治療藥物有長(zhǎng)效磺胺、氟喹諾酮，療程12周。（B，）C 慢性無菌性前列腺炎的治療選擇是土霉素或紅霉素。（C，）10/1/202230Dr.HU Bijie女性腎盂腎炎B 女性急性腎盂腎炎的初始治療是用靜脈第1、2代頭孢霉素加氨

27、基糖甙類住院治療；或用內(nèi)酰胺酶抑制劑或氟喹諾酮類藥物亦有效；輕癥病人可選用口服第1、2代頭孢霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑。如有尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，可依次調(diào)整抗生素，療程為14天。（B，）孕婦UTIA 孕婦無癥狀細(xì)菌尿應(yīng)用根據(jù)培養(yǎng)與敏測(cè)結(jié)果選用抗生素，以減少腎盂腎炎及其他合并征。（A，a）B 孕婦急性膀胱炎推薦的經(jīng)驗(yàn)治療是第1、2代頭孢霉素、呋喃妥因、長(zhǎng)效磺胺（后3個(gè)月妊娠慎用）?？筛鶕?jù)細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素，療程為7天。(B,)B 孕婦腎盂腎炎的推薦經(jīng)驗(yàn)治療是第3代頭孢霉素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素，療程為14天。(B, )有合并癥UTIC 有合并征的UTI應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)選用抗生素

28、，出現(xiàn)癥狀后可用經(jīng)驗(yàn)治療，但用抗生素前應(yīng)先取標(biāo)本，作細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物。(C,)A 輕、中度有合并征的UTI 病人，推薦用口服氟喹諾酮、長(zhǎng)效磺胺。(A, b)C 輕、中度有合并征的UTI 病人，另一種治療方案是用第1、2代頭孢霉素或內(nèi)酰胺酶抑制劑。(C, )C 有基礎(chǔ)病或住院病人罹患有合并癥的UTI,推薦使用靜脈第3代頭孢霉素、氟喹諾酮或內(nèi)酰胺酶抑制劑；另一種治療方案是用靜脈氨芐青霉素加氨基糖甙類亦有效。(C，) 10/1/202231Dr.HU Bijie社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌軍團(tuán)菌肺炎衣原體肺炎支原體病毒金葡菌革蘭陰性桿菌10/1/2022

29、32Dr.HU BijieUniversity of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use PULMONARY INFECTIONS Clinical SettingEmpiric TreatmentLikely PathogensDefinitive TreatmentDosage RegimenDurationCommunity Acquired PneumoniaWithout comorbidity1 and 60 years of age or gram negative bacilli on sputum

30、 Gram stainlevofloxacin5as aboveas aboveas above10-14 days4H. influenzaeTMP/SMX8-10mg/kg/d TMP,IV in 3-4 divided dosesLegionella spp.azithromycin500 mg IV q 24 hr (change to PO within 48 hr)5 daysTransplant recipient (on cyclosporin A or tacrolimus)levofloxacin5 S. pneumoniaepenicillin G2,3600,000mu

31、 IV q 6 hr14-21 days4H. influenzaelevofloxacin500 mg q 24 hr10-14 days4Mycoplasma spp.Chlamydia pneumoniaeLegionella spp.10/1/202233Dr.HU BijieAspiration PneumoniaOutpatient acquiredpenicillin G + metronidazoleoral florapenicillin G +10-12mu IV q day in 4 divided doses10-14 days1metronidazole500mg I

32、V/PO q 12 hourNosocomial (includes nursing home)ampicillin/sulbactam + gentamicinoral floraampicillin/sulbactam1.5gm IV q 6 hour10-14 daysgentamicinsee Table VIEnterobacteriaceaeTMP/SMX +8-10mg/kg/d TMP IV in 3-4 divided dosesmetronidazole500mg IV/PO q 12 hourP. aeruginosapiperacillin +3gm IV q 6 ho

33、urgentamicinsee Table VIS. aureusnafcillin2 or2gm IV q 4-6 hourcefazolin2500mg IV q 8 hourA. baumaniireview susceptibility data10/1/202234Dr.HU Bijie2001年成人CAP 診治指南美國(guó)胸科協(xié)會(huì) I組： 無耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）、革蘭陰性腸道細(xì)菌和銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，無心肺疾病的門診病人II組：有心肺疾病和/或上述三類細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素的門診病人IIIA組：輕中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素IIIB組：輕中度住院病人，

34、無心肺疾病，無上述三類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素A組：重度住院病人，無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素B組：重度住院病人，有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素10/1/202235Dr.HU BijieI組：門診病人，無心肺疾病史，無修正因子常見病原治療肺炎鏈球菌新一代大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體 阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原體（單獨(dú)或混合）或流感嗜血桿菌多西環(huán)素呼吸道病毒其他病原體軍團(tuán)菌結(jié)核桿菌地方性真菌備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原體不能檢出；(3)紅霉素對(duì)流感嗜血桿菌作用差，而新一代大環(huán)內(nèi)酯類的耐受性好；(4)許多肺炎鏈球菌對(duì)四環(huán)素類耐藥；(*)病死率1510/1/202236Dr.HU Biji

35、eII組：門診病人，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危險(xiǎn)因素）常見病原治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細(xì)菌+不典型病原,V)流感嗜血桿菌腸道革蘭陰性桿菌呼吸道病毒其他病原體卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌吸入（厭氧菌）、結(jié)核桿菌、地方性真菌備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4)阿莫西林1g q8h；同時(shí)加多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類以覆蓋流感桿菌；(*)病死率5%。應(yīng)該住院而在門診治療病死率可達(dá)20%B-內(nèi)酰胺類（口服頭孢泊肟、頭孢呋辛、大劑量阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸；或先

36、頭孢曲松然后轉(zhuǎn)口服頭孢泊肟）加大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或（單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類10/1/202237Dr.HU BijieIIIa組：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住護(hù)理院）常見病原治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細(xì)菌+不典型病原)腸道革蘭陰性桿菌吸入（厭氧菌）病毒軍團(tuán)菌其他：結(jié)核桿菌、地方性真菌、卡氏肺孢子蟲備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4) 使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供合適的覆蓋面如果B-內(nèi)酰胺類對(duì)酶敏感；(5)抗假單胞菌的藥物不作常規(guī)

37、使用（如果無此項(xiàng)危險(xiǎn)因素）；(*)病死率525，常發(fā)生于頭7天內(nèi)靜脈用B-內(nèi)酰胺類（頭孢呋肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、大劑量阿莫西林）加（靜脈或口服）大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或（靜脈單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類10/1/202238Dr.HU BijieIIIb組：住院病人，未入ICU，無心肺疾病和其他修正因子常見病原治療肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細(xì)菌+不典型)病毒軍團(tuán)菌其他結(jié)核桿菌、地方性真菌、卡氏肺孢子蟲備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4) 使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供合適的覆蓋面如果

38、B-內(nèi)酰胺類對(duì)酶敏感靜脈單用阿奇霉素或多西環(huán)素B-內(nèi)酰胺類（大環(huán)內(nèi)酯類過敏或不能耐受）或（單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類10/1/202239Dr.HU BijieIVa組：ICU病人，無綠膿桿菌危險(xiǎn)因素常見病原治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團(tuán)菌腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體呼吸道病毒其他：肺炎衣原體、結(jié)核桿菌、地方性真菌備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4)抗假單胞菌的藥物不作常規(guī)使用（如果無此項(xiàng)危險(xiǎn)因素）；(*)病死率可達(dá)50%靜脈用B-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）加（靜脈用）大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素

39、）或加（靜脈用）氟喹諾酮類10/1/202240Dr.HU BijieIVb組：ICU病人，有綠膿桿菌危險(xiǎn)因素常見病原 治療綠膿桿菌肺炎鏈球菌(包括DRSP)軍團(tuán)菌腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體呼吸道病毒其他肺炎衣原體、結(jié)核桿菌、地方性真菌備注：(1)需要聯(lián)合用藥；(2)如果B-內(nèi)酰胺類過敏，用氨曲南氨基糖苷類抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類替代靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/三唑巴坦）靜脈用抗假單胞菌的氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）或靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類靜脈用氨基糖苷類靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）（或靜脈用不抗假單胞菌的氟喹諾酮類）10/1/

40、202241Dr.HU BijieThe epidemiology of CAP among hospitalized adultsPorath A, Schlaeffer F, Lieberman D. J Infect 1997 Jan;34(1):41-8 ；Thorax 1996 Feb;51(2):179-84%病例：346。男占53% ，平均年齡 49.3 +/- 19.5（17-94）；方法： 1年。血和胸水pleural fluid培養(yǎng)，特異血清試驗(yàn)確定病原結(jié)果：80.6%找到病原，133（38.4）為超過1種的病原體62148351015620192110/1/202242D

41、r.HU Bijie美國(guó)近十年軍團(tuán)菌病死率大幅度下降19801998年CDC監(jiān)測(cè)6757例軍團(tuán)菌病總體病死率為20%，1980年為34%，而1998年僅為11.5%（P0.001）院內(nèi)感染病死率平均28%，由早期的46%降至目前的14%（P60 years, no risk factors; age 16 years with risk factors; age 16 years, recent neurosurgery. An antibiotic regimen was recommended for patients in each of the categories. The guid

42、elines were disseminated in booklet form and the audit was begun 1 year after they were issued. Overall, only 87 patients (33%) received treatment that was in accordance with the guidelines; the rates of compliance for patients in the four groups ranged from 16% to 49%. Reassuringly, although adopti

43、on of the guidelines was poor, 95% of patients were treated with antibiotics to which their pathogens were susceptible. In the case of the 87 patients whose treatment was in accordance with the guidelines, 98% of pathogens were susceptible.van de Beek, D. et al. (2002) Journal of Antimicrobial Chemo

44、therapy 49, 6616 10/1/202249Dr.HU Bijie抗菌藥物應(yīng)用指南的缺陷沒有指南適用于所有臨床情況指南建議所依據(jù)的證據(jù)并非均很充分指南很少考慮合并存在的疾病或其他同時(shí)進(jìn)行的治療指南不能考慮病人的意愿以往的指南編寫存在方法學(xué)上的不足執(zhí)行指南的理想方法尚無一致的觀點(diǎn)編寫和執(zhí)行指南可能花費(fèi)較大指南剝奪臨床醫(yī)生的自主權(quán)，威脅他們的醫(yī)療自由一些指南質(zhì)量存在問題，可影響病人的醫(yī)療指南對(duì)醫(yī)療常規(guī)能否有效改變還存在不同研究結(jié)果10/1/202250Dr.HU Bijie指南的接受率為20% 90% 指南沒有有效的散發(fā)對(duì)指南建議缺乏足夠的熟悉對(duì)指南的一至多項(xiàng)建議不贊同缺乏對(duì)預(yù)期良好結(jié)

45、果的信心不能克服慣性作用外部障礙：指南、病人或環(huán)境等指南缺乏科學(xué)性和有效性不能代表重要成員的觀點(diǎn)非臨床因素：補(bǔ)償機(jī)制，害怕被起訴指南對(duì)某些人群不合適當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)不支持衛(wèi)生保健系統(tǒng)存在問題10/1/202251Dr.HU Bijie通過多種渠道散發(fā)“指南” publication in journals; newsletters; local reports or documents; junior doctors handbooks; configuration into a brief and portable format that is readily accessible to clini

46、cians; posters on wards and in relevant departments; patient literature; group educational programmes; personal visits. 10/1/202252Dr.HU Bijie指南編寫的注意事項(xiàng)專家組成有足夠的人員（610人），至少有人員會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)綜述某一主題如已有循證指南存在，可減少工作量指南應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)綜述，文獻(xiàn)檢索應(yīng)防范偏倚指南各項(xiàng)建議所依據(jù)的證據(jù)應(yīng)分級(jí)指南不要太長(zhǎng)（少于 2025頁）指南應(yīng)指出缺少的證據(jù)和需進(jìn)一步研究的領(lǐng)域指南應(yīng)該讓沒有參加編寫但系相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威進(jìn)行審評(píng)指南應(yīng)該定期

47、（如每?jī)赡辏┬抻?0/1/202253Dr.HU Bijie我國(guó)制訂“抗菌藥物應(yīng)用指南”的難點(diǎn)幅員遼闊，感染的病原譜和耐藥性差異甚大制訂“指南”所需的有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)普遍缺乏藥物供貨種類繁多；同種藥物的質(zhì)量也存在差異診斷技術(shù)設(shè)備的差別，影響與非感染性疾病鑒別的能力不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和藥物供貨情況差異顯著10/1/202254Dr.HU Bijie急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)(1999年昆明) 中耳炎 (otitis media)(一)概況1中耳炎是小兒URl使用抗生素的主要指征，但尚未受到國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)生們的普遍重視。2

48、區(qū)分急性中耳炎(acute otitis media，AOM)與滲出性中耳炎(otitis media effusion，OME)是合理使用抗生素的關(guān)鍵。OME指中耳內(nèi)有滲液、持續(xù)6周以上，但無急性感染的癥狀和體征，患兒多為13歲。AOM診斷標(biāo)準(zhǔn)是，中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀，如發(fā)熱、易激惹、頭痛、耳痛、嘔吐、腹瀉等，體檢發(fā)現(xiàn)耳廓牽拉痛、傳導(dǎo)性聽力減退，鼓膜充血膨出或緊張呈暗紅，或可視標(biāo)志區(qū)消失，鼓膜運(yùn)動(dòng)減弱、鼓膜后有黃色膿液或鼓膜穿孔。3復(fù)發(fā)性急性中耳炎(recurrent AOM，RAOM)指6個(gè)月內(nèi)有3次或1年中有4次的典型AOM發(fā)作。診斷RAOM時(shí)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)AOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以免與持續(xù)性O(shè)ME相混淆。對(duì)RAOM患兒要注意各種潛在誘因，如被動(dòng)吸煙、托幼機(jī)構(gòu)集居兒、過敏性鼻炎和各種顱面畸形包括腭裂、21三體綜合征等。(二) 病原學(xué)常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型)、卡他布蘭漢球菌，較少見的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原。10/1/202255Dr.HU Bijie(三) 抗生素合理使用原則165以上OME可以自