危重患者的血管保護(hù)

1、基本概述靜脈輸液是運(yùn)用最頻繁的一項(xiàng)有創(chuàng)操作，具有潛在的感染及并發(fā)癥的危險(xiǎn)。適應(yīng)癥靜脈輸液過程中，多種因素可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，局部血小板凝集，形成血栓并釋放前列腺素1，血管壁通透性增強(qiáng)，中膜層出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤的炎癥改變，同時(shí)釋放組胺，使血管發(fā)生收縮、痙攣等，造成持續(xù)靜脈高壓，出現(xiàn)毛細(xì)血管滲透性增高，纖維蛋白漏入毛細(xì)血管周圍間隙，造成病變血管氧擴(kuò)散減少，妨礙營養(yǎng)物與代謝廢物交換。這一系列類病理生理改變，可誘發(fā)危重患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，護(hù)士在實(shí)施靜脈輸液時(shí)必須加強(qiáng)對(duì)血管內(nèi)膜的保護(hù)。原理和方法靜脈輸液常見并發(fā)癥（）皮下血腫或淤血：在靜脈輸液過程中，由于操作不當(dāng)可引起血管內(nèi)膜機(jī)械性損傷，使血液成分

2、漏出血管。如患者合并凝血機(jī)制障礙將加重此現(xiàn)象的產(chǎn)生。血腫、淤血是血栓性靜脈炎和感染的最初起因。（）滲出與外滲：是由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進(jìn)入正常的血管通路，二者的區(qū)分在于滲出是指非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織；外滲是指腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織。滲出早起不影響滴速，直至組織腫脹后壓力與重力持平才會(huì)影響輸注，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)造成不良后果。特別是外周靜脈應(yīng)用靜脈輸液泵應(yīng)高度重視滲出與外滲的發(fā)生。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)給出的滲出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（只要外滲就應(yīng)屬于標(biāo)準(zhǔn)量表中的第四級(jí)）備注：美國靜脈輸液滲出標(biāo)準(zhǔn)皮膚發(fā)白；水腫范圍的最大處直徑英寸；皮膚發(fā)涼；伴或不伴有疼痛皮膚發(fā)白；水腫范圍的最大處直徑

3、英寸；皮膚發(fā)涼；伴或不伴有疼痛皮膚發(fā)白、半透明狀；水腫范圍的最小處直徑英寸；皮膚發(fā)涼；輕到中等程度的疼痛皮膚發(fā)白、半透明狀；有滲出；皮膚變色、有瘀傷、腫脹；水腫范圍的最小處直徑英寸；可凹性水腫注：英寸約為（）血栓形成：由于血管內(nèi)膜機(jī)械性損傷、導(dǎo)管留置、不正確的沖管級(jí)封管因素，可使血管局部血小板聚集，形成血栓。（）靜脈炎：靜脈炎的發(fā)生原因很多，主要分為化學(xué)性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、拔針后靜脈炎。其臨床表現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)對(duì)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表局部發(fā)紅伴有或不伴有疼痛局部疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫局部疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；條索樣物形成；可觸摸到條索

4、狀靜脈局部疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫；條索樣物形成；可觸摸到靜脈條索狀物的長度英寸，有膿液流出靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的危險(xiǎn)因素()藥物因素：血液的未，超過正常范圍都可以干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和功能發(fā)生靜脈炎。當(dāng)為時(shí)即可使血管內(nèi)膜粗糙，血栓形成可能性大。()藥物因素滲透壓：正常的血漿滲透壓為，輸入與血液等滲的藥物不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)。輸入的低滲溶液，可使水分子向血管內(nèi)皮移動(dòng)，細(xì)胞水分過多，導(dǎo)致細(xì)胞破裂與靜脈炎；輸入高滲溶液，可導(dǎo)致細(xì)胞脫水發(fā)生萎縮、壞死，使靜脈收縮變硬。滲透壓越高，靜脈刺激越大，血漿滲透壓為低度危險(xiǎn)；為中度危險(xiǎn)；具有高度危險(xiǎn)，內(nèi)可造成化學(xué)性靜脈炎。()藥物因素輸注速度：如果

5、輸注速度大于血流的速度，會(huì)使血管側(cè)壓增高，血液回流受阻，血液稀釋藥物的能力下降，血管失去營養(yǎng)供給，發(fā)生靜脈炎和滲出。特別是偏癱、臥床或術(shù)后下肢活動(dòng)少、局部包扎與制動(dòng)的患者。()感染因素：主要來源于皮膚表面的微生物通過導(dǎo)管和表皮組織間的空間及經(jīng)皮隧道移動(dòng)，最終進(jìn)入血管內(nèi)，引起菌血癥，其次交叉感染，雙手是傳播的主要途徑。另外因?qū)Ч芪廴?、輸注液體的污染、腸道菌群移位均是感染的重要原因。()物理因素溫度“輸注低溫液體，血管受到冷的刺激發(fā)生收縮甚至痙攣，尤其是輸液側(cè)機(jī)體的血管收縮較為明顯，局部血流減少。藥物加溫后輸注可有效預(yù)防靜脈炎。但溫度調(diào)整應(yīng)根據(jù)藥物的理化性質(zhì)及患者的感受，維持在為宜。()血管通道器

6、材因素：通道器材作為異物對(duì)血管有慢性刺激。器材與組織相容性越差、時(shí)間越長，血栓與血管壁粘連越緊密，機(jī)化血栓明顯增多，代謝障礙越嚴(yán)重。()微粒因素：微粒對(duì)血管內(nèi)膜是機(jī)械性損害，其堆積堵塞毛細(xì)血管，血流不通暢出現(xiàn)肉芽腫、血栓。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)應(yīng)對(duì)護(hù)理人員增加靜脈輸液血管保護(hù)理念的培訓(xùn)，在患者入院或接診后，應(yīng)充分評(píng)估導(dǎo)致血管內(nèi)膜損害的危險(xiǎn)因素，確定血管保護(hù)策略，采取積極有效措施，再評(píng)價(jià)措施的實(shí)施效果，及時(shí)調(diào)整措施。護(hù)理要點(diǎn)對(duì)患者實(shí)施血管內(nèi)膜的保護(hù)策略，實(shí)現(xiàn)安全，程序化操作、減少穿刺次數(shù)、減少并發(fā)癥、更好的使用通道器材、減少患者的費(fèi)用、減少勞動(dòng)強(qiáng)度。認(rèn)真評(píng)估輸液目的、療程、輸液速度、溶液性質(zhì)、藥物及滲透壓、輸

7、液環(huán)境因素，采取積極的防范措施。如稀釋輸注藥物，改變，以減少對(duì)靜脈刺激的危險(xiǎn)；輸注高滲溶液時(shí)應(yīng)首選中心靜脈；在高滲溶液后注入等滲溶液以減少對(duì)靜脈壁的刺激；縮短靜脈輸液時(shí)間。關(guān)注患者差異對(duì)患者的年齡、性別、心理因素、活動(dòng)狀況、皮膚條件、病程及配合情況等作全面的評(píng)估，以實(shí)施個(gè)體化靜脈輸液護(hù)理。并提高護(hù)士操作的熟練程度，以減少患者血管應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。優(yōu)選穿刺部位穿刺前認(rèn)真選擇靜脈，以提高一次性穿刺成功率；所選的靜脈應(yīng)能夠滿足輸液的要求，并有足夠的血液稀釋；護(hù)士必須增強(qiáng)血管保護(hù)的意識(shí)，正確選擇穿刺靜脈，有計(jì)劃地使用靜脈?？山⒒颊哽o脈使用檔案。熟知導(dǎo)管特性要求護(hù)士應(yīng)熟悉各種導(dǎo)管特征、應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌

8、癥及并發(fā)癥等，提高輸液護(hù)理質(zhì)量。靜脈輸液導(dǎo)管優(yōu)選方案為：首先，確定所需要治療的患者，評(píng)估多種因素；其次，選擇最適宜此患者的血管通道材料并放置、使用此材料；再者，根據(jù)通道器材種類做好全方位護(hù)理，監(jiān)測(cè)使用效果。以經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（）為例。是指經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管由肘前部的外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）沿血管走行最終達(dá)到上腔靜脈的中下處。（）的適應(yīng)癥：需以上的靜脈治療；需反復(fù)輸血或血制品或反復(fù)采血；同時(shí)輸注多種高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物如、化療藥；外周靜脈狀況不良。（）的禁忌癥：上腔靜脈壓迫綜合癥；插管途徑有感染源；既往在預(yù)訂插管部位有放療史，靜脈血栓形成史，外傷史，或血管外科史，乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)；嚴(yán)重出血性疾病及順應(yīng)性差是相對(duì)禁忌癥。置入過程中常見問題：導(dǎo)管置入過深或過淺，導(dǎo)管異位，導(dǎo)管置入困難，誤傷神經(jīng)，誤穿刺動(dòng)脈；穿刺失敗。()置管后常見并發(fā)癥：穿刺部位出血，機(jī)械性靜脈炎，導(dǎo)管堵塞，血栓形成，導(dǎo)管損傷，拔管困難。更新無菌觀念嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則；監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行以及嚴(yán)格挑選消毒產(chǎn)品；實(shí)施輸液治療時(shí)應(yīng)使用手套，并且考慮設(shè)施最大的無菌屏障預(yù)防感染；合乎標(biāo)準(zhǔn)的洗手；醫(yī)用廢物處理得當(dāng)；與感染有關(guān)的發(fā)病率和病死率應(yīng)及時(shí)的回顧、評(píng)估和報(bào)告。科學(xué)封管維護(hù)臨床采用脈沖沖管、正壓封管技術(shù)。用等滲鹽水封管時(shí)，應(yīng)間隔8h封管一次；用稀釋肝素(10)，持續(xù)抗凝