兒科學(xué)新生兒敗血癥培訓(xùn)課件

1、重 點(diǎn) 新生兒敗血癥的早期臨床表現(xiàn) 新生兒敗血癥確診的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 新生兒敗血癥的預(yù)防及處理原則1重 點(diǎn) 新生兒敗血癥的早期臨床表現(xiàn)1定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療2定義2 病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng) 常見的病原體為細(xì)菌，也可為霉菌、病毒或原蟲 本節(jié)主要闡述細(xì)菌性敗血癥 定 義3 病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中定 義3定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療4定義4病因和發(fā)病機(jī)制 病原菌 感染途徑 特異性、非特異性免疫功能5病因和發(fā)病機(jī)制 病原菌5病原菌 不同地區(qū)和年代而異我國 最多見 葡萄球菌 其 次 大腸桿菌等G 桿菌葡

2、萄球菌大腸桿菌6病原菌 不同地區(qū)和年代而異我國 最多見 葡萄球菌葡萄球菌 發(fā)達(dá)國家 B族溶血性鏈球菌（group B streptococcus，GBS） 李斯特菌B族溶血性鏈球菌李斯特菌7 發(fā)達(dá)國家 B族溶血性鏈球菌李斯特菌7 近年 機(jī)會(huì)致病菌,如凝固酶陰性的葡萄球菌 （coagulase-negative staphylococci，CONS）、 綠膿桿菌、克雷伯桿菌等有增加趨勢綠膿桿菌表皮葡萄球菌克雷伯桿菌8 近年 綠膿桿菌表皮葡萄球菌克雷伯桿菌8 細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于 細(xì)菌的毒力 數(shù)量 入侵方式 入侵時(shí)間 新生兒當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài) 特異性、非特異性免疫功能9 細(xì)菌入侵后是否發(fā)展

3、為敗血癥取決于特異性、非特異性免疫功屏障功能淋巴結(jié)補(bǔ)體中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞非特異性免疫功能10屏障功能非特異性免疫功能10屏障功能差 皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩 易損傷 臍殘端未完全閉合 細(xì)菌易進(jìn)入血液皮膚臍部11屏障功能差 皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩 臍殘端未完全閉血腦屏障功能不全 細(xì)菌性腦膜炎 呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差12血腦屏障功能不全 呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差12 胃液酸度低、膽酸少， 殺菌力弱 腸粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染13 胃液酸度低、膽酸少， 腸粘膜通透性高，分泌型13 淋巴結(jié) 缺乏吞噬細(xì)菌的過濾作用感染不能局限在局部淋巴結(jié)14 淋巴結(jié) 缺乏吞噬細(xì)菌的過濾作用14 補(bǔ) 體經(jīng)典及

4、替代補(bǔ)體途徑的部分成分（C3、C5、調(diào)理素等）含量低 機(jī)體對(duì)某些細(xì)菌抗原調(diào)理作用差 15 補(bǔ) 體經(jīng)典及替代補(bǔ)體途徑的部分成分（C3、C5、調(diào)理素等）產(chǎn)生、儲(chǔ)備少，趨化性及粘附性低下 吞噬和殺菌能力不足 中性粒細(xì)胞的趨化中性粒細(xì)胞16產(chǎn)生、儲(chǔ)備少，趨化性及粘附性低下中性粒細(xì)胞的趨化中性粒細(xì)胞1產(chǎn)生粒細(xì)胞-集落刺激因子（G-CSF）、白細(xì)胞介素8等細(xì)胞因子能力低下單核細(xì)胞單核細(xì)胞17產(chǎn)生粒細(xì)胞-集落刺激因子（G-CSF）、單核細(xì)胞單核細(xì)胞17特異性免疫功能 體液免疫 IgG 來自母體，胎齡愈小，含量愈低 早產(chǎn)兒更易感染 IgM和IgA 不能通過胎盤，新生兒含量低 對(duì)G- 桿菌易感 18特異性免疫功

5、能 體液免疫18未接觸特異性抗原T細(xì)胞處于naive狀態(tài)細(xì)胞因子不能有效輔助B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞細(xì)胞免疫19未接觸特異性抗原T細(xì)胞處于naive狀態(tài)細(xì)胞免疫19定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療20定義20臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型和晚發(fā)型 早發(fā)型 生后7天內(nèi)起病 感染發(fā)生在出生前或出生時(shí) 由母親垂直傳播引起 病原菌以大腸桿菌等G 桿菌為主 常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高21臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型和晚發(fā)型21早發(fā)型感染途徑母菌血癥或其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒產(chǎn)前感染22早發(fā)型感染途徑母菌血癥或其它感染產(chǎn)前感染22產(chǎn)道細(xì)菌上行局部絨毛膜羊膜炎細(xì)菌擴(kuò)散至羊膜腔胎兒吸

6、入污 染的羊水23產(chǎn)道細(xì)菌上行局部絨毛細(xì)菌擴(kuò)散胎兒吸入污23羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒24羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒24產(chǎn)時(shí)感染抽羊水氣管插管急產(chǎn)或助產(chǎn)時(shí)消毒不嚴(yán)胎膜早破污染羊水，宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入污染的羊水產(chǎn)鉗損傷皮膚粘膜25產(chǎn)時(shí)感染抽羊水氣管插管急產(chǎn)或助產(chǎn)時(shí)胎膜早破污染羊水，宮內(nèi)窘迫 晚發(fā)型 出生7天后起病 感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后 由水平傳播引起 病原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主 常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染 死亡率較早發(fā)型低26 晚發(fā)型26感染途徑 產(chǎn)后感染 是新生兒敗血癥的主要病因臍部消化道皮膚呼吸道27感染途徑 產(chǎn)后感染 是新生兒敗血癥的主要病因臍消皮呼吸道靜

7、脈留置針吸痰 暖箱內(nèi)水箱中的水極低出生體重兒中醫(yī)源性感染有增加趨勢 醫(yī)務(wù)人員的手機(jī)械通氣28靜脈留置針吸痰 暖箱內(nèi)水箱中的水極低出生醫(yī)源性感染有增加趨勢早期癥狀、體征不典型 “五不”反應(yīng)差、嗜睡（不動(dòng)）發(fā)熱或體溫不升不吃不哭體重不增29早期癥狀、體征不典型 “五不”29以下體征高度懷疑敗血癥 黃疸 有時(shí)是唯一表現(xiàn)肝脾腫大 輕至中度腫大（出現(xiàn)較晚）出血傾向休克 其他 中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停 合并肺炎、腦膜炎等臟器感染30以下體征高度懷疑敗血癥 黃疸 有時(shí)是唯一表現(xiàn)30定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療31定義31細(xì)菌學(xué)檢查血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)尿培養(yǎng)其他病原菌抗原及DNA檢測32細(xì)菌學(xué)檢

8、查血培養(yǎng)32應(yīng)在用抗生素前做嚴(yán)格消毒取血量要足已用抗生素者作L型細(xì)菌培養(yǎng)疑為腸源性感染者行厭氧菌培養(yǎng)血培養(yǎng) 是金標(biāo)準(zhǔn)33應(yīng)在用抗生素前做血培養(yǎng) 是金標(biāo)準(zhǔn)33腦脊液培養(yǎng) 應(yīng)同時(shí)涂片找細(xì)菌尿培養(yǎng) 恥骨上膀胱穿刺取尿液 以上培養(yǎng)陽性有助診斷其他培養(yǎng) 胃液、外耳道分泌物（生后1h內(nèi)進(jìn) 行）、皮膚、臍殘端、肺泡灌洗液等， 培養(yǎng)陽性僅證實(shí)有細(xì)菌定植，不能 確立診斷34腦脊液培養(yǎng) 應(yīng)同時(shí)涂片找細(xì)菌34方法：對(duì)流免疫電泳（CIE）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、乳膠顆粒凝集（LA）等，用已知抗體測血、腦脊液和尿中未知致病菌抗原采用16SrRNA基因的PCR分型、DNA探針等分子生物學(xué)技術(shù)協(xié)助診斷其他病原菌抗

9、原及DNA檢測35方法：對(duì)流免疫電泳（CIE）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）非特異性檢查 周圍血象白細(xì)胞總數(shù) 白細(xì)胞分類 血小板計(jì)數(shù) C-反應(yīng)蛋白（CRP） 血清降鈣素原（PCT） 白細(xì)胞介素6（IL-6）36非特異性檢查36周圍血象白細(xì)胞總數(shù) 5109/L，或增多（3天者WBC20109/L）白細(xì)胞分類 桿狀核細(xì)胞中性粒細(xì)胞（IT）0.16 血小板計(jì)數(shù) 100109/LCRP 8gml（末梢血方法） 可作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo) 感染控制后迅速 評(píng)估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程 37周圍血象白細(xì)胞總數(shù) 5109/L，或增多37PCT：細(xì)菌感染后PCT出現(xiàn)較CRP早，有效抗生素治療后其水平迅速降低

10、，因此具有更高的特異性和敏感性。一般PCT2.0g/L為臨界值。IL-6：其敏感性為90%，陰性預(yù)測值95%。炎癥發(fā)生后反應(yīng)較CRP早，炎癥控制后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常。有條件單位可測定。38PCT：細(xì)菌感染后PCT出現(xiàn)較CRP早，有效抗生素治療后其水定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療39定義39診 斷確診敗血癥具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條： 血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌 如果血培養(yǎng)出機(jī)會(huì)致病菌，則必須與另次（份）血、或無菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。臨床診斷敗血癥 具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條： 非特異性檢查2條。 血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測陽性。40診 斷確診敗血癥40定義病

11、因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療41定義41治 療抗生素治療處理嚴(yán)重并發(fā)癥支持療法免疫療法清除局部感染灶42治 療抗生素治療42用藥原則 早用藥：臨床上懷疑敗血癥者，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素 靜脈、聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌株情況選擇革蘭陽性和陰性兩種抗生素聯(lián)合使用；病原菌明確后可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥；藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥抗生素治療43用藥原則抗生素治療43療程足 血培養(yǎng)陰性，但經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)繼續(xù)治療57天；血培養(yǎng)陽性，療程至少需1014天；有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上注意藥物毒副作用：生后1周，尤其是早產(chǎn)兒肝腎功能不成熟，給藥次

12、數(shù)宜相應(yīng)減少。氨基糖甙類抗生素因可能產(chǎn)生耳毒性，目前我國已禁止在新生兒期使用。44療程足 血培養(yǎng)陰性，但經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)繼續(xù)治療5處理嚴(yán)重并發(fā)癥 休克 新鮮血漿或全血 每次10ml/kg 多巴胺或多巴酚丁胺 清除感染灶 糾正酸中毒和低氧血癥 減輕腦水腫45處理嚴(yán)重并發(fā)癥45支持療法 注意保溫 供給足夠熱卡和液體 維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平46支持療法 46 免疫療法 靜注免疫球蛋白（IVIG) 200600mg/kg.d 35日重癥可交換輸血，換血量 100150ml/kg中性粒細(xì)胞明顯減少 輸粒細(xì)胞 1109/kg粒細(xì)胞血小板減低 輸血小板 0.10.2u/5kg47 靜注免疫球蛋白（IVIG) 200600mg/kg.d抗菌藥物 每次劑量（mg/kg） 每日次數(shù) 主要病原菌 7天 青霉素G 510萬U 23肺炎球菌，鏈球菌，對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌 氨芐青霉素 5023嗜血流感桿菌，G-桿菌，G+球菌 苯唑青霉素 2550 234 耐青霉素葡萄球菌 羧芐青霉素 100234綠膿桿菌，變形桿菌，多數(shù)大腸桿菌，沙門菌 氧哌嗪青霉素 5023綠膿桿菌，變形桿菌，大腸桿菌，肺炎球菌 頭孢拉定 50100 23金葡菌，鏈球菌，大腸桿菌 頭孢呋新 5023G-桿菌，G+球菌 頭孢噻肟 5023G-菌，