ARB在心衰中的作用和地位培訓(xùn)課件-2

1、ARB在心衰中的作用和地位ARB在心衰中的作用和地位全球心衰的患病率流行病學(xué)調(diào)查顯示：成人心衰的的患病率為1-2%70歲以上的老年人患病率10% McMurray JJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847. Mosterd A, et al. Heart 2007;93:11371146.2ARB在心衰中的作用和地位全球心衰的患病率流行病學(xué)調(diào)查顯示： McMurray JJ,心力衰竭流行狀況英國(guó)美國(guó)患病率1%2%0.5%2%估計(jì)的患病人數(shù)60萬(wàn)200萬(wàn)每年新診斷的病例數(shù)約17萬(wàn)約40萬(wàn)每年的醫(yī)療費(fèi)約3.4億英鎊約70億美圓3ARB在心衰中的作用和

2、地位心力衰竭流行狀況英國(guó)美國(guó)患病率1%2%0.5%2%估計(jì)的中國(guó)心衰的患病率(2003年）中國(guó)心衰患病率為0.9%，并隨著年齡的增長(zhǎng)而升高 顧東風(fēng), 等. 中華心血管雜志2003;31(1):3-6.4ARB在心衰中的作用和地位中國(guó)心衰的患病率(2003年）中國(guó)心衰患病率為0.9%，并隨心衰逐漸成為最重要的心血管病癥目前全球心衰患者的數(shù)量高達(dá)2250萬(wàn)并且仍以每年200萬(wàn)的速度遞增5年存活率與惡性腫瘤相仿姜紅, 等. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志:2010;2:1-5.5ARB在心衰中的作用和地位心衰逐漸成為最重要的心血管病癥目前全球心衰患者的數(shù)量高達(dá)22疾病進(jìn)展標(biāo)志物（UAE，LAD，BNP，hsCRP

3、，LVH）早期干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展早期干預(yù)可以預(yù)防疾病顯現(xiàn)更新：增加代謝二字心血管代謝危險(xiǎn)因素強(qiáng)調(diào)靶器官損害為疾病進(jìn)展期并詳細(xì)分類新增：疾病顯現(xiàn)期心血管疾病和事件無(wú)癥狀或體征階段亞臨床靶器官損害階段早期臨床表現(xiàn)階段疾病進(jìn)展顯示階段終末期終末期心血管及腎臟疾病死亡MIPAD卒中CHF腎功能不全腎小球?yàn)V過(guò)率降低房顫HF-PEF炎癥纖維化心臟/血管重塑內(nèi)皮功能障礙糖代謝異常和糖尿病高血壓肥胖血脂異常吸煙時(shí)間心血管病事件鏈Volpe M et al. Blood Pressure 2010; 19:273-277Blood Pressure. 2010; 19: 273HF-PEF：左室射血分?jǐn)?shù)正常的

4、心衰、MI：心肌梗死、PAD：外周動(dòng)脈疾病、CHF：慢性心力衰竭6ARB在心衰中的作用和地位疾病進(jìn)展標(biāo)志物早期干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展早期干預(yù)可以預(yù)防疾病顯全球肥胖的流行趨勢(shì)Swinburn BA, et al. Lancet 2011; 378:804-8147ARB在心衰中的作用和地位全球肥胖的流行趨勢(shì)Swinburn BA, et al. 全球肥胖的流行趨勢(shì)Finucane MM et al. Lancet, 2011;377:5578ARB在心衰中的作用和地位全球肥胖的流行趨勢(shì)Finucane MM et al. L過(guò)去30年全球糖尿病患病率變化Danaei G, et al. Lance

5、t,2011;378:31-399ARB在心衰中的作用和地位過(guò)去30年全球糖尿病患病率變化Danaei G, et a美國(guó)冠心病發(fā)病的變化趨勢(shì)10ARB在心衰中的作用和地位美國(guó)冠心病發(fā)病的變化趨勢(shì)10ARB在心衰中的作用和地位Omapatrilat對(duì)心衰預(yù)后的影響Packer M et al. Circulation, 2002; 106: 920-92611ARB在心衰中的作用和地位Omapatrilat對(duì)心衰預(yù)后的影響Packer M eOmapatrilat在黑人中血管性水腫發(fā)生率明顯高于一般人群血管性水腫發(fā)生率（%）Omapatrilat5.54%Kostis JB, AJH 2004

6、;17:103-1112.17%因?yàn)镺mapatrilat的安全性存在種族差異，在黑人中的血管性水腫發(fā)生率明顯高于一般人群，F(xiàn)DA未通過(guò)其一線用藥地位12ARB在心衰中的作用和地位Omapatrilat在黑人中血管性水腫發(fā)生率明顯高于一般血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦治療心衰的研究結(jié)果Konstam MA et al. JAMA, 2007; 297:1319-3113ARB在心衰中的作用和地位血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦治療心衰的研究結(jié)果KonRASi治療舒張期心功能不全的匯總分析Shah RV, et al. J Card Fail 2010; 16:260-671.0314ARB在

7、心衰中的作用和地位RASi治療舒張期心功能不全的匯總分析Shah RV, e舒張性心衰的藥物治療目前還沒(méi)有任何藥物治療令人信服地顯示可降低HF-PEF患者的發(fā)病率和死亡率利尿劑象治療HF-REF一樣，被用于控制鈉水潴留，并緩解呼吸困難和水腫充分治療高血壓和心肌缺血也是很重要的兩項(xiàng)很?。宽?xiàng)30例）的研究顯示，限制心率的鈣通道阻滯劑（CCB）維拉帕米可改善這些患者的運(yùn)動(dòng)能力和癥狀-阻滯劑也可用于控制HF-PEF并AF患者的心室率 McMurray JJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.15ARB在心衰中的作用和地位舒張性心衰的藥物治療目前還沒(méi)有

8、任何藥物治療令人信服地顯示可降Ivabradine對(duì)慢性心衰病人預(yù)后的影響（SHIFT研究）在慢性心衰病人中開(kāi)展隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究，在37國(guó)677個(gè)中心入選18歲以上經(jīng)規(guī)范治療的穩(wěn)定的心衰病人6558例，心率70次/分，3268例入Ivabradine組，3290例入安慰劑組；Ivabradine從5mg,bid到7.5mg, bid;主要終點(diǎn)包括CVD死亡或心衰住院Swedberg K et al. Lancet 2010;376:87516ARB在心衰中的作用和地位Ivabradine對(duì)慢性心衰病人預(yù)后的影響（SHIFT研Ivabrdine治療心力衰竭（SHIFT)研究Swedberg

9、 K et al. Lancet 2010;376:87517ARB在心衰中的作用和地位Ivabrdine治療心力衰竭（SHIFT)研究SwedbIvabrdine治療心力衰竭（SHIFT)研究Swedberg K et al. Lancet 2010;376:87518ARB在心衰中的作用和地位Ivabrdine治療心力衰竭（SHIFT)研究Swedb4周 (41mg)6周 (80mg)8周 (151mg)基線基線2周 (21mg)2周 (17mg)4周 (32mg)6周 (64mg)8周與 3月 (76mg)心率 (次/分)美托洛爾控釋片劑量6570758085050100150200與藥

10、物劑量相關(guān)的事后亞組分析3 月 (192mg)小劑量組大劑量組Wikstrand J et al. for the MERIT-HF Study Group. In preparation.19ARB在心衰中的作用和地位4周 (41mg)6周 (80mg)8周 (151mg)基線總死亡率隨訪月百分比036912151820151050安慰劑美托洛爾p = 0.0096降低危險(xiǎn) = 44%安慰劑美托洛爾p = 0.0067降低危險(xiǎn) = 36%百分比低劑量組每3個(gè)月隨訪 (n=1016)高劑量組每3個(gè)月隨訪 (n=2635)隨訪月與藥物劑量相關(guān)的事后亞組分析201510500369121518Wi

11、kstrand J et al. for the MERIT-HF Study Group. In preparation.20ARB在心衰中的作用和地位總死亡率隨訪月百分比036912151820151050安慰隨訪月百分比0369121518安慰劑美托洛爾p = 0.001安慰劑美托洛爾p = 0.019百分比低劑量組 每3個(gè)月隨訪時(shí) (n=1016)高劑量組 每3個(gè)月隨訪 (n=2635)隨訪月與藥物劑量相關(guān)的事后亞組分析猝死 0369121518降低危險(xiǎn) = 55%降低危險(xiǎn) = 38%036912036912Wikstrand J et al. for the MERIT-HF Stu

12、dy Group. In preparation.21ARB在心衰中的作用和地位隨訪月百分比0369121518安慰劑美托洛爾p = 0.0低劑量與高劑量ACEi對(duì)心衰總死亡的影響Packer M, et al. Circulation, 1999; 100: 2312-18HR=0.92,P=0.12822ARB在心衰中的作用和地位低劑量與高劑量ACEi對(duì)心衰總死亡的影響Packer M低劑量與高劑量ACEi對(duì)心衰總死亡或再住院的影響Packer M, et al. Circulation, 1999; 100: 2312-18HR=0.88,P=0.00223ARB在心衰中的作用和地位低劑

13、量與高劑量ACEi對(duì)心衰總死亡或再住院的影響PackCHARM替代研究主要結(jié)果 CV death or CHF hospitalisation0123years01020304050PlaceboCandesartan%HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004Adjusted HR 0.70, p0.0001Number at riskCandesartan 1013929831434122Placebo 10158877984271263.5406 (40.0%)334 (33.0%)RR 23%24ARB在心衰中的作用和地位CHARM替代研究主要結(jié)果 CV

14、death or CHFCaptopril00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventVALIANT研究主要結(jié)果Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349：1893Valsartan490944644272400726481437357MonthsValsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726Capto

15、pril490944284241401826351432364Valsartan + Cap488544144265399426481435382ValsartanValsartan + Captopril25ARB在心衰中的作用和地位Captopril00.050.10.150.20.250.ELITE II研究 Pitt B, et al., Lancet 2000; 355: 158287.60歲，NYHA II-IV，EF40%入組前3個(gè)月內(nèi)無(wú)ACEI治療7天標(biāo)準(zhǔn)治療(地高辛/利尿劑)、受體阻滯劑卡托普利 50mg, tidN=1574氯沙坦 50mg, qdN=1578主要終點(diǎn)：全因

16、死亡次要終點(diǎn)：心源性猝死和/或復(fù)蘇成功的心臟驟停其他：全因死亡/住院 安全性和耐受性中位隨訪：555天26ARB在心衰中的作用和地位ELITE II研究 Pitt B, et al., LanELITE II研究：氯沙坦與卡托普利療效相當(dāng)，但統(tǒng)計(jì)效率不夠Pitt B, et al., Lancet 2000; 355: 158287.27ARB在心衰中的作用和地位ELITE II研究：氯沙坦與卡托普利療效相當(dāng)，但統(tǒng)計(jì)效率ELITE II研究：氯沙坦耐受性優(yōu)于卡托普利Pitt B, et al., Lancet 2000; 355: 158287.* p0.001*28ARB在心衰中的作用和地位

17、ELITE II研究：氯沙坦耐受性優(yōu)于卡托普利Pitt B蘆沙坦對(duì)RAS系統(tǒng)抑制的量效關(guān)系Gottlieb SS, et al. Circulation; 88:1602-0929ARB在心衰中的作用和地位蘆沙坦對(duì)RAS系統(tǒng)抑制的量效關(guān)系Gottlieb SS, HEAAL研究背景：ARB有效治療心衰，但其劑量與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系仍未知目的：比較高劑量 (150mg)與低劑量 (50mg)氯沙坦對(duì)于心衰患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響。設(shè)計(jì)：多國(guó)、多中心、隨機(jī)、雙盲研究 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.30ARB在心衰中的作用和地位HEAAL研究背景：

18、Konstam MA, et al.,150 mg qdHEAAL研究：研究方案篩查開(kāi)放調(diào)整隨訪2周50 mg qd100 mg qd50 mg qd +P1周1周(1周)氯沙坦 12.5 mg- 25 mg qd隨機(jī)化50 mg qd +P50 mg組150 mg組 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.31ARB在心衰中的作用和地位150 mg qdHEAAL研究：研究方案篩查開(kāi)放調(diào)整隨訪2HEAAL研究：患者入選/排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：NYHA II-IV級(jí)心力衰竭LVEF 40%不能耐受 ACEI排除標(biāo)準(zhǔn)：已知不能耐受 ARBs收縮壓BP

19、 90 mm Hg 心肌炎、心包炎或 或瓣膜狹窄性疾病研究開(kāi)始前12周內(nèi)發(fā)生MI，不穩(wěn)定型心絞痛，PTCA研究開(kāi)始前12周內(nèi)發(fā)生CVA或TIAKonstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.32ARB在心衰中的作用和地位HEAAL研究：患者入選/排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：KonstamHEAAL研究：患者基線特征 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048 氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦 50 mg(N=1913)年齡，平均（歲）64.464.1性別（%男性）69.770.7心房顫動(dòng)（%）27.928.

20、0缺血性心臟?。?）63.664.6高血壓 (%)59.859.7糖尿病(%)31.031.6NYHA 分級(jí)(% II/III/IV)69/30/170/30/1射血分?jǐn)?shù)，平均 (%)31.631.6血清肌酐 (mg/dL)1.21.1ARB (篩查時(shí)) (%)77.276.2-阻滯劑 (%)72.371.9利尿劑(%)76.9 75.6醛固酮拮抗劑 (%)37.9 38.4 33ARB在心衰中的作用和地位HEAAL研究：患者基線特征 Konstam MA, eHEAAL研究：患者隨訪時(shí)間及藥物用量氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦 50 mg(N=1913)中位隨訪時(shí)間 (年)*4.

21、74.7停藥 (%)28.327.3因不良反應(yīng)停藥 (%)7.77.0平均劑量 (mg/日)*128.945.6*隨訪 = 從隨機(jī)分配到研究結(jié)束或達(dá)到終點(diǎn)時(shí)的時(shí)間*包含不用藥時(shí)間 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.34ARB在心衰中的作用和地位HEAAL研究：患者隨訪時(shí)間及藥物用量氯沙坦 150 mgHEAAL研究：主要研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)：全因死亡或因心力衰竭住院次要終點(diǎn)：所有原因?qū)е碌乃劳龌蛞蛐难芗膊∽≡浩渌A(yù)設(shè)結(jié)果死亡死亡或全因入院心血管性死亡全因入院因心血管疾病入院因心力衰竭入院NYHA與基線相比改變Konstam MA, et a

22、l., Lancet 2009; 374: 184048.35ARB在心衰中的作用和地位HEAAL研究：主要研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)：Konstam MA,HEAAL研究：生存分析曲線50012345010203040首次事件發(fā)生的患者百分比（%）氯沙坦 50 mg氯沙坦 150 mg氯沙坦 150 mg氯沙坦 50 mg有風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比: 0.90, p=0.0271646 1683 1421 1492 1275 1343 1126 1205 644 711 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.36ARB在心衰中的作用和地位HEAAL研究：生

23、存分析曲線5001234501020304HEAAL研究：主要結(jié)果氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦 50 mg(N=1913)HR(95% CI)P值例數(shù)發(fā)生率*例數(shù)發(fā)生率*全因死亡或因心衰入院82811.188912.40.90(0.82-0.99)0.027全因死亡或因心血管疾病入院103715.6108517.00.92(0.85-1.01)0.068全因死亡6357.66658.20.94(0.84-1.04)0.24因心衰入院4506.05037.00.87(0.76-0.98)0.025因心血管疾病入院76211.582612.90.89(0.81-0.98)0.023*

24、每100患者-年Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.37ARB在心衰中的作用和地位HEAAL研究：主要結(jié)果氯沙坦 150 mg氯沙坦 50 mHEAAL研究：次要結(jié)果氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦 50 mg(N=1913)HR(95% CI)P值例數(shù)發(fā)生率*例數(shù)發(fā)生率*全因死亡或全因入院123721.6126922.80.95(0.88-1.03)0.24心血管死亡4485.44785.90.92(0.81-1.05)0.20全因入院107918.8109719.70.96(0.89-1.05)0.38心血管死亡或因心血管疾病

25、入院94214.2100315.70.91(0.83-0.99)0.034心血管死亡或因心衰入院6989.377110.70.88(0.79-0.97)0.011*每100患者-年 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.38ARB在心衰中的作用和地位HEAAL研究：次要結(jié)果氯沙坦 150 mg氯沙坦 50 mHEAAL研究：NYHA分級(jí)的變化Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.未調(diào)整死亡P=0.015調(diào)整死亡P=0.01339ARB在心衰中的作用和地位HEAAL研究：NYHA分級(jí)的變化Ko

26、nstam MA, eHEAAL研究：亞組分析結(jié)果 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.40ARB在心衰中的作用和地位HEAAL研究：亞組分析結(jié)果 Konstam MA, et HEAAL研究：不良事件發(fā)生率p=0.20p=0.65P0.22 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.41ARB在心衰中的作用和地位HEAAL研究：不良事件發(fā)生率p=0.20p=0.65P0HEAAL研究結(jié)論HEAAL是第一個(gè)調(diào)查HF患者中ARB與臨床結(jié)局的劑量反應(yīng)關(guān)系的研究與50mg/天相比，氯沙坦 150mg

27、/天能夠降低所有原因?qū)е碌乃劳龌蛞騂F住院的聯(lián)合終點(diǎn)盡管150mg/天組低血壓、高鉀血癥和腎功能損害的發(fā)生率高于50mg/天組，但引起的臨床相關(guān)性不良事件的總發(fā)生率較少 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.42ARB在心衰中的作用和地位HEAAL研究結(jié)論HEAAL是第一個(gè)調(diào)查HF患者中ARB與臨心衰的診斷與處理指南2012年ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南 McMurray JJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.43ARB在心衰中的作用和地位心衰的診斷與處理指南2012年ESC急、慢性

28、心力衰竭診斷和治慢性收縮性心衰的藥物治療對(duì)所有EF40%的患者，除了-阻滯劑外，推薦用ACEI降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)推薦證據(jù)水平AI推薦類別AI對(duì)所有EF40%的患者，除了ACEI（如不能耐受則用ARB）外，推薦用-阻滯劑降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)AI對(duì)所有盡管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和-阻滯劑治療，仍有持續(xù)癥狀（NYHA II-IV 級(jí)）EF35%患者，推薦用MRA以降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)McMurray JJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.44ARB在心衰中的作用和地位慢性收縮性心衰的藥物治療對(duì)所有EF40%的患者，除了-阻慢性收縮性心衰的藥物治療ARB被推薦用于癥狀性(NYHA IIIV級(jí))收縮性心衰的其它治療 推薦推薦類別證據(jù)水平ARB對(duì)EF40%且因咳嗽不能耐受ACEI的患者，推薦使用（還應(yīng)接受-阻滯劑和MRA）以降低心衰住院和早亡危險(xiǎn)IA對(duì)EF40%（NYHA II-IV級(jí)）、且盡管用了