ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題培訓(xùn)課件

1、ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題典型病例 男，35歲?！疤彀挴従C合征” 病史2年，長期口服激素。 發(fā)熱、咳嗽5天，氣促2天。入住心內(nèi)科 ，抗感染、抗心 衰無效 。HR 150次/分 R45次/分 SPO2 85 ；血?dú)猓篜H 7.346 PCO2 27 PO2 44.22ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題典型病例 男，35歲。“天皰瘡綜合征”2ARDS診治中的若干3ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題3ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題如何診斷和治療？4ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題如何診斷和治療？4ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題指南背景5ARDS診治中的若干循證醫(yī)

2、學(xué)問題指南背景5ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知不容樂觀2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。 嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%-26%。 國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。 6ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知不容樂觀2005年的研究顯示，ALI/病理機(jī)制肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性

3、肺水腫。 肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。 大量炎性介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與了肺損傷過程。 7ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題病理機(jī)制肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水病理改變正常肺ARDS肺8ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題病理改變正常肺ARDS肺8ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題診斷標(biāo)準(zhǔn) 1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 急性起病；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200不管呼氣末正壓（PEEP）水平；正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg

4、，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。9ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題診斷標(biāo)準(zhǔn) 1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：9ARD診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有發(fā)病的高危因素； 急性起??； 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg不管呼氣末正壓（PEEP）水平； 胸部X線檢查雙肺浸潤陰影；肺毛細(xì)血管楔壓18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。10ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：10ARDS診治中的若干治療中的循證醫(yī)學(xué)意見11ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題治療中的循證醫(yī)學(xué)意見11ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見1 積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS

5、發(fā)展的必要措施（推薦級(jí)別：E級(jí)）12ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見1 積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的解 讀全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)ALI/ARDS。感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因。13ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致A推薦意見2 氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥 的基本手段（推薦級(jí)別：E級(jí)）14ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推

6、薦意見2 氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥14AR解 讀吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg。 ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。15ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）推薦意見3 預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)） 16ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見3 預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS解 讀NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼

7、吸衰竭的療效肯定。 尚無足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。 逐步回歸分析顯示，休克、嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV治療失敗的預(yù)測指標(biāo)。 ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIV。 17ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸推薦意見4 合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)） 18ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見4 合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首解 讀NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而

8、避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。 目前兩個(gè)小樣本RCT研究和一個(gè)回顧性研究結(jié)果均提示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NIV中獲益。 19ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有推薦意見5 應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推給級(jí)別：C級(jí)）20ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見5 應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)推薦意見6 ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推薦級(jí)別：E級(jí)） 21

9、ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見6 ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推薦級(jí)解 讀氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。 22ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸推薦意見7 對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過30-35cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)） 23ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見7 對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通解 讀ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺

10、泡過度膨脹和氣道平臺(tái)壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。 氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。 24ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣推薦意見8 可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級(jí)別：E級(jí)） 25ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見8 可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張解 讀充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段 。 目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及

11、壓力控制法（PCV法）。 肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。 肺外源性的ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS。 26ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效推薦意見9 應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP（推薦級(jí)別：C級(jí)）27ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見9 應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情解 讀應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。 薈萃分

12、析顯示：PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O時(shí)明顯改善生存率。 以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。 28ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，推薦意見10 ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)） 29ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見10 ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（解 讀自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。 30ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀自主呼吸過程

13、中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題培訓(xùn)課件解 讀由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高45度以上）VAP的患病率分別為34%和8%。 32ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣推薦意見12 常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級(jí)別：D級(jí)） 33ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見12 常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者推薦意見13對(duì)機(jī)械通氣的ARDS

14、患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估）（推薦級(jí)別：B級(jí)）34ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見1334ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見14對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級(jí)別：E級(jí)）35ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見1435ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見15 在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：B級(jí)）36ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見15 在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體解 讀研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的A

15、LI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。 應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 37ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)推薦意見16 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合（推薦級(jí)別：C級(jí)）38ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見16 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白解 讀ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭論。 研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

16、，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長，病死率也明顯增加。 對(duì)于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。 39ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭論推薦意見17 不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級(jí)別：B級(jí)） 40ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見17 不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS解 讀全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關(guān)。

17、 研究顯示糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒有治療作用。 41ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題解 讀全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要推薦意見18 不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療 (推薦級(jí)別：A級(jí)） 42ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題推薦意見18 不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療42AR典型病例 男，36歲?！疤彀挴従C合征” 史2年，長期口服激素。 發(fā)熱、咳嗽5天，氣促2天。入住心內(nèi)科 ，抗感染抗心 衰無效 。HR 150次/分 R45次/分 SPO2 85 ；血?dú)猓篜H 7.346 PCO2 27 PO2 44.243ARDS診治中的若干循

18、證醫(yī)學(xué)問題典型病例 男，36歲?！疤彀挴従C合征”43ARDS診治中的若治療措施 緊急氣管插管，過程中前后給予了咪唑安定、異丙酚、 芬太尼 。 插管后接呼吸機(jī)，血氧回升緩慢，即刻行2 次肺復(fù)張策 略，采用PEEP遞增法，每20S調(diào)大5cmH2O。最大30 后血氧能夠明顯好轉(zhuǎn)，給予18cmH2O PEEP維持。 插管后血壓一度明顯下降 ，即給予擴(kuò)容并使用升壓藥 物，即刻留置深靜脈管監(jiān)測CVP，CVP為 3cmH2O，加 快擴(kuò)容速度，后血壓可回升。44ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題治療措施 緊急氣管插管，過程中前后給予了咪唑安定、異丙酚、治療措施 維持咪唑安定鎮(zhèn)靜。 給予泰能、左氧氟沙星及更昔羅韋應(yīng)用，涵蓋典型和非典型病原體及病毒。 護(hù)肝 。 q2h嚴(yán)密監(jiān)測CVP、Glu、尿量、持續(xù)呼吸心電監(jiān)護(hù) 45ARDS診治中的若干循證醫(yī)學(xué)問題治療措施 維持咪唑安定鎮(zhèn)靜。 45ARDS診治中的若干循證轉(zhuǎn)歸 心率明顯下降：95次/分 R 32次/分。 WBC 6.28 N93.9。 血壓穩(wěn)定，稍煩躁。 PEEP 降至15cmH2O，F(xiàn)iO2 60。中午曾降為 12，漸出現(xiàn)呼吸變促，再次給予肺復(fù)張一次，維 持PEEP 15。生命體征繼續(xù)好轉(zhuǎn)。無發(fā)熱。 WBC 6.4 N78.8。 安靜。 PEEP 12cm