CBL小兒腹瀉3學時課件

1、小 兒 腹 瀉 (Infantile diarrhea)重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院感染消化科 劉泉波小 兒 腹 瀉 重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院感染消化科 劉泉波病例：10月男孩、10kg、因發(fā)熱、腹瀉2天于2012年11月 入院。大便為蛋花湯樣、有時呈米湯樣，每天10余 次，無腥臭味;病后哭時淚少，尿量減少明顯。 查體：精神萎靡、眼眶凹陷、皮膚彈性差、無花紋、 肢端循環(huán)好，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹部平軟、腸 鳴活躍。 入院輔助檢查：血清鈉： 140mmol/L 大便常規(guī)：WBC(-)、RBC(-)問題： （1）該患兒目前的主要問題是什么？最可能的診斷是什 么，診斷依據是什么？確診需做哪項檢查？該病的機 理是什么

2、？可出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的其他疾病還有哪 些（需與哪些疾病鑒別）？ （2）該患兒目前的治療（最主要的治療、其他治療、 如何喂養(yǎng)）病例：10月男孩、10kg、因發(fā)熱、腹瀉2天于2012年11 小兒腹瀉的定義(definition)大便性狀改變大便次數(shù)比平時增多 小兒腹瀉的定義(definition)腹瀉病是兒童最常見疾病之一WHO資料顯示：亞、非、拉地區(qū)5歲以下的兒童，每年發(fā)生腹瀉10億人次以上，死亡500萬。我國資料顯示：5歲以下的兒童，平均年發(fā)病次數(shù)為2次/人，年死亡率約為0.05%。我院資料顯示：1993-2012年住院病人數(shù)565247，腹瀉病人數(shù)34760，占同期住院人數(shù)的6.15%。占感

3、染消化科住院病例的1/4-1/5。腹瀉病是兒童最常見疾病之一WHO資料顯示：亞、非、拉地區(qū)5歲2011年全球五歲以下兒童主要死因腹瀉病是兒童死亡的重要原因之一2011年，有690萬五歲以下兒童死亡（WHO）2011年全球五歲以下兒童主要死因腹瀉病是兒童死亡的重要原因腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要 累及兒童，好發(fā)年齡為6月-2歲。引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所 以說腹瀉是一種消化道綜合征。腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導 致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡 的重要原因。腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要 內因(易感因素) 嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 機體防御功能較差 人工喂養(yǎng) 外因感染性

4、因素（感染性腹瀉）非感染性因素（非感染性腹瀉）病因 (ETIOLOGY) 內因(易感因素)病因 (ETIOLOGY)感染性因素病毒：輪狀病毒（Rotavirus）最常見，其他如腸腺病毒、 諾瓦克病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、杯狀病毒、 冠狀病毒、星狀病毒等。圖1細菌： (1)腸毒素性細菌：如產毒性大腸桿菌（ETEC）、難辨梭 狀芽胞桿菌、霍亂弧菌等。 （2）腸侵襲性細菌：如志賀氏菌、侵襲性大腸桿菌(EIEC）、 空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、 耶爾森氏菌.圖2 寄生蟲：阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍氏賈第鞭毛蟲。 真菌：白色念珠菌.圖3感染性因素輪狀病毒腺病毒 冠狀病毒星狀病毒輪狀病毒腺病毒 冠狀病毒星

5、狀病毒 空腸彎曲菌菌 大腸桿菌痢疾桿菌 霍亂弧菌 空腸彎曲菌菌 大腸桿菌痢疾桿菌 霍亂阿米巴滋養(yǎng)體藍氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲白色念珠菌阿米巴滋養(yǎng)體藍氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲白色念珠菌非感染因素 飲食因素：即食餌性腹瀉 癥狀性腹瀉: 過敏性腹瀉: 其它：如乳糖不耐受、天氣因素 非感染因素發(fā)病機理 (PATHOPHYSIOLY)發(fā)病機理 (PATHOPHYSIOLY)病毒性腸炎（滲透性腹瀉） 輪狀病毒 小腸絨毛上皮細胞復制上皮細胞空泡變性、壞死、絨毛脫落、新生上皮細胞取代 雙糖吸收 腸腔滲透壓 腹瀉 雙糖酶活性回吸收面積糖、脂肪吸收載體減少G-Na與載體結合耦連轉運吸收障礙病毒性腸炎（滲透性腹瀉） 輪狀病

6、毒 小腸絨毛上皮細胞復制上皮機理：滲透性腹瀉病因: 各種病毒臨床特征: 1、水樣瀉； 2、大便鏡檢正常； 3、容易出現(xiàn)脫水電解質紊亂，中毒癥狀不重； 4、容易出現(xiàn)繼發(fā)乳糖不耐受。其他 最常累及部位有胃、十二指腸、空腸、回腸機理：滲透性腹瀉腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）ETEC 腸粘膜上皮細胞 繁殖 腸毒素 不耐熱腸毒素（LT） 耐熱腸毒素（ST） 上皮細胞膜受體結合 腺苷酸環(huán)化酶 鳥苷酸環(huán)化酶 ATP cAMP GTP cGMP 腸上皮細胞吸收減少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加腸液增多，超過結腸吸收能力 腹瀉 激活激活腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）ETEC 腸粘膜機理: 分泌性腹瀉病因 產毒性大腸桿

7、菌、霍亂弧菌、難辨梭狀芽胞桿菌臨床特點 1、水樣瀉； 2、大便鏡檢正常； 3、容易出現(xiàn)脫水電解質紊亂；中毒癥狀不重。其他 一般細菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產生 腸道病理改變 機理: 分泌性腹瀉侵襲性腸炎（滲出性腹瀉） 侵襲性細菌 侵入腸粘膜固有層 充血、水腫、浸潤 滲出、潰瘍、出血 腹瀉 侵襲性腸炎（滲出性腹瀉） 侵襲性細菌 侵入腸機理:滲出性腹瀉病因：志賀氏菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、 侵襲性大腸桿菌、耶爾森氏菌臨床特征 1、痢疾樣瀉：膿血便、粘液膿便、粘液血絲便； 2、大便鏡檢：大量WBC、膿細胞、RBC、吞噬細胞； 3、脫水、電解質紊亂較少而中毒癥狀可重其他 不同細菌侵入及累及

8、部位不同。機理:滲出性腹瀉食餌性腹瀉 飲食不當 食物未被充分消化、吸收 積滯在腸道上部，酸度下降 腸道細菌上移、繁殖 食物被發(fā)酵、腐敗 短鏈有機酸增多 腐敗性產物 （乙酸、乳酸） （如胺類） 腸腔滲透壓升高 水份進入腸腔 腸蠕動加快 腹瀉 食餌性腹瀉 飲食不當 食物未被充機理：滲透性腹瀉、動力性腹瀉病因:喂養(yǎng)不當；臨床特征 1、稀糊便或蛋花便,有酸味,有不消化食物殘渣； 2、一般無脫水和電解質紊亂，無發(fā)熱等中毒癥狀； 3、大便鏡檢：正常，可見大量脂肪滴。機理：滲透性腹瀉、動力性腹瀉一、腹瀉病的共同表現(xiàn) （一）胃腸道癥狀（嘔吐、腹瀉、腹痛、里急后重） （二）全身中毒癥狀（發(fā)熱、精神食欲差） （三

9、）脫水、電解質紊亂、酸堿失衡 臨床表現(xiàn)（ CLINICAL MANIFESTATIONS）一、腹瀉病的共同表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（ CLINICAL MANIF脫 水低鉀血癥低鈣血癥、低鎂血癥代謝性酸中毒 脫 水(一)病情分類輕型腹瀉 特點:胃腸道癥狀輕 無脫水、電解質紊亂或酸堿失衡 無中毒癥狀重型腹瀉 特點：胃腸道癥狀重 明顯脫水、電解質紊亂或酸堿失衡 中毒癥狀重二、腹瀉病的分類(一)病情分類二、腹瀉病的分類（二）病程分類 急性腹瀉： 腹瀉病程2周 遷延性腹瀉：腹瀉病程2周2月 慢性腹瀉： 腹瀉病程2月（二）病程分類（三）病因分類 腹瀉病感染性腹瀉非感染性腹瀉病毒性腸炎細菌性腸炎其他：真菌 寄生蟲食餌

10、性腹瀉癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其它：（三）病因分類 腹瀉病感染性腹瀉非感染性腹瀉病毒性腸炎食餌性歷史與現(xiàn)狀病原 A組輪狀病毒 圖4 流行病學 病人和病毒攜帶者為傳染源 糞-口或呼吸道傳播 好發(fā)年齡：6月-24月 小流行或散發(fā)，好發(fā)秋冬季 輪狀病毒腸炎（Rotavirus enteritis ）歷史與現(xiàn)狀輪狀病毒腸炎（Rotavirus enteritiRotavirusRotavirusRotavirusRotavirus臨床特點 1 起病方式 急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）； 2 腹瀉特征 大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)； 3 伴隨癥狀 脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒； 4 自然病程 3-8天； 5 腸

11、道外表現(xiàn) 心肌炎、腦炎、皮疹；確診依據 大便輪狀病毒抗原檢測（ELISA、PCR 及核酸探針技術）。臨床特點 遷延性和慢性腹瀉（ Prolonged and Chronic Diarrhea ） 病因 急性腹瀉未徹底治療或治療不當 營養(yǎng)不良 長期濫用抗生素 食物過敏 免疫缺陷 乳糖不耐受 炎癥性腸病 遷延性和慢性腹瀉（ Prolonged and Chron特點 病因復雜 發(fā)病機理不清 治療棘手 對兒童危害大特點 明確是否為腹瀉病 區(qū)分感染性與非感染性腹瀉 明確病因診斷（DIAGNOSIS） 明確是否為腹瀉病診斷（DIAGNOSIS）病史流行病史 季節(jié)、年齡、散發(fā)或流行、與腹瀉病接觸史、不潔飲

12、食史、有無飲食不當?shù)?；過去用藥情況 有無長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑等；糞便性質 膿血樣、粘液樣，水樣、蛋花樣，豆腐渣樣；伴隨癥狀 嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等；原發(fā)病的病史 有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等。病史流行病史 季節(jié)、年齡、散發(fā)或流行、與腹瀉病接觸 脫水、酸中毒、心臟體征、腹部壓痛、腸鳴音減低、末梢循環(huán)等實驗室檢查 糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢 （有無白細胞、紅細胞、吞噬細胞、脂肪球， 寄生蟲卵及原蟲，霉菌的菌絲和孢子） 糞便培養(yǎng) 大便抗原檢查 大便還原糖試驗體格檢查 脫水、酸中毒、心臟體征、腹部壓痛、腸鳴音減低、末梢循環(huán)等診斷思路腹瀉 大便白細胞多

13、大便白細胞無或少膿血便 水樣便 侵襲性細菌侵襲性大腸桿菌鼠傷寒沙門氏菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌志賀氏菌非感染感染食餌性癥狀性過敏性其他病毒腸毒素性細菌診斷思路腹瀉 治療（ TREATMENT） 調整飲食 預防脫水 糾正脫水 合理用藥 調整飲食 合理用藥 1 抗生素 2 微生態(tài)制劑 3 腸粘膜保護劑 4 營養(yǎng)支持治療 5 補鋅治療 6 抗分泌治療預防和治療脫水 補液：口服補液 采用ORS液 靜脈補液 治療（ TREATMENT） 調整飲食 預防脫水 糾正脫定義（掌握）病因 (熟悉)發(fā)病機理 （了解）臨床表現(xiàn) （重點、掌握）診斷 （重點、掌握） 治療 （熟悉原則）定義（掌握） 小兒腹瀉液體療法（Flu

14、id therapy in Infantile diarrhea） 小兒腹瀉液體療法（Fluid therapy i水電解質酸堿平衡失調(Fluid, Electrolyte & Acid-base Disorders)水電解質酸堿平衡失調(Fluid, Electrolyte脫水（Dehydration ）定義 指水分攝入不足或丟失過多所引起的 體液總量，尤其是細胞外液量的減少脫水（Dehydration ）定義脫水程度的判斷 脫水程度 輕度 中度 重度 體液丟失 10% 占體重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神 稍差 萎靡或煩躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹

15、 明顯凹陷 深凹 眼淚 有 減少 無 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 極干 皮膚彈性 好 差 極差 尿量 稍減少 明顯減少 無尿 肢端循環(huán) 暖和 暖和 涼、濕（厥冷） 脫水程度的判斷 脫水程度 輕度 CBL小兒腹瀉3學時課件CBL小兒腹瀉3學時課件CBL小兒腹瀉3學時課件CBL小兒腹瀉3學時課件脫水性質的判斷脫水性質 低滲性 等滲性 高滲性水與鈉丟 鈉水 鈉=水 鈉水失的比例血鈉(mmol/L) 150病理生理 細胞外脫水 細胞內外 細胞內脫水 無水移動臨床表現(xiàn) 易休克 一般脫水表現(xiàn) 高熱、煩渴 煩躁、驚厥原因 慢性腹瀉 急性嘔吐、腹瀉 中暑 營養(yǎng)不良 少部分輪狀 伴腹瀉 病毒腸炎 脫水性質的判斷

16、脫水性質 低滲性 等滲性電解質紊亂(Electrolytes disorder) 低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L 原因：（1）鉀攝入不足 （2）鉀丟失過多 （3）鉀向細胞內轉移 臨床表現(xiàn):（1）神經肌肉興奮性降低 （2）心電圖異常:出現(xiàn)U波 （3）心律紊亂電解質紊亂(Electrolytes disorder) 酸堿失衡(Acid-base Disorder)代謝性酸中毒原因：（1）細胞外液酸的產生過多 （2）細胞外液HCO3-的丟失臨床表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、 加快，口唇櫻紅，呼出氣體可 有酮味檢查：血氣分析HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低酸堿失衡(Aci

17、d-base Disorder)代謝性酸中毒液 體 療 法( Fluid therapy )液 體 療 法( Fluid therapy ) 口服補液ORS（Oral rehydration salts）配方 標準ORS和改良ORS的含量組成（mmol/L) 成分 WHO WHO 標準配方 低滲配方鈉 90 75氯 80 65無水葡萄糖 111 75鉀 20 20枸櫞酸鹽 10 10滲透壓（mOsm/L) 311 245適應癥 1）預防脫水 2）輕、中度脫水，無嘔吐者 口服補液口服量的計算 輕度脫水 中度脫水 50ml/kg 100ml/kg 4小時內 6小時以上 注意事項 口服量的計算靜脈補

18、液 適應癥 1）中度以上脫水 2）嘔吐頻繁者靜脈補液靜脈補液的步驟1. 第一天的補液：三量、三定(1)補充累積損失量 定補液量（定量） 由脫水程度決定脫水程度 輕度脫水 中度脫水 重度脫水累積損失量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg靜脈補液的步驟定補液成分(定性) 由脫水性質決定脫水性質低滲性等滲性高滲性液體張力2/31/2液體種類4 :3 :22 : 3 :1或1:11/3-1/5 1:2 - 1:4 定補液成分(定性) 由脫水性質決定脫水性質低滲性等滲性高滲性定補液的速度（定速）由脫水程度、性質決定累積損失量應在前812小時內補完，余下時間（后12-16小時

19、）補充繼續(xù)損失量和生理需要量。如果為重度脫水(即休克)，則應首先快速補液： 生理鹽水或21等張含鈉液1520ml/kg （ 300ml ），30-60分鐘內推完，然后再補充余下的累積損失量。高滲性脫水注意事項: 速度宜慢；最初輸入的液體選用等張、3/4張或2/3張的液體。有尿后改用1/2張液。定補液的速度（定速）由脫水程度、性質決定（2）補充繼續(xù)損失量 定補液量（定量） 10-40ml/kg 定補液成分(定性) 1/2-1/3張(1:1-1:2液) 定補液的速度（定速）在補完累積損失量后 的12-16小時勻速滴入（3）補充生理需要量 定補液量（定量） 60-80ml/kg/日 定補液成分(定性) 1/3-1