BB滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床課件

1、倍他受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭診治中心張健 楊躍進(jìn)倍他受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 s 1988: “ 200 ”“自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來(lái)，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破” s 1988: “ -受體阻滯劑發(fā)展史1894年 發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素1948年 發(fā)現(xiàn)和受體1958年 發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑1962年 （丙萘洛爾）治療心絞痛，后因致癌性被淘汰1964年 心得安上市，治療心絞痛和高血壓， 發(fā)明者英國(guó) 爵士因此榮獲1988年諾貝爾獎(jiǎng)1970s以來(lái)廣泛用于治療高血壓、冠心病，

2、近年心力衰竭2004年 歐洲關(guān)于受體阻滯劑專家共識(shí)-受體阻滯劑發(fā)展史1894年 發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用歷史于1975年第一次報(bào)告在7例病人中靜注普萘洛爾改善心衰的癥狀于1981年第一次進(jìn)行了雙盲交叉試驗(yàn),觀察了擴(kuò)張性心肌病中-阻滯劑治療的經(jīng)驗(yàn)80年代初，在試驗(yàn)中，首次觀察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡率和猝死率-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用歷史于1975年第一次報(bào)告在7例共識(shí) 阻滯劑治療慢性心力衰竭有癥狀、穩(wěn)定、降低 (改善生存率) I A 無(wú)癥狀，有心梗史、左室收縮功能不良 I A 無(wú)癥狀，無(wú)心梗史、左室收縮功能不良 I B 收縮功能尚好 （降低心率)

3、C 后，急性，代償性心力衰竭 B 急性失代償后病情穩(wěn)定 I A (2004) 25, 13411362共識(shí) 阻滯劑治療慢性心力衰竭 (2004) 25, 2005年急性心力衰竭診斷治療指南在明確急性心力衰竭且肺部濕羅音較多的病人，使用受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)很小心。當(dāng)這些病人伴有心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可考慮靜脈注射美托洛爾。 推薦強(qiáng)度b級(jí)，證據(jù)水平C 然而，在急性心肌梗死病人發(fā)生急性心力衰竭而病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)盡早使用受體阻滯劑。 推薦強(qiáng)度a級(jí)，證據(jù)水平B 慢性心力衰竭病人在急性發(fā)作且病情穩(wěn)定后（通常4天后） 應(yīng)當(dāng)開(kāi)始使用受體阻滯劑。 推薦強(qiáng)度級(jí)，證據(jù)水平A2005年急性心力衰竭診斷治療指南在明確急性心力

4、衰竭且肺部濕- 阻滯劑抗心力衰竭機(jī)制改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小容量，增加降低心率延長(zhǎng)舒張期充盈和冠脈舒張期灌注時(shí)間降低心肌耗氧量抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的脂肪組織游離脂肪酸釋放改善心肌能量代謝上調(diào)受體密度和親和力減少氧化應(yīng)激有一定的抗心律失常的作用- 阻滯劑抗心力衰竭機(jī)制改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小容量，增加 & ， ， & ， ， 1999年;353:9-13 1999年;353:2001-07 N J 2001年;344:1651-8 受體阻滯劑治療心衰的里程碑試驗(yàn) 1999年;353:9-13 受體阻 n . 399126472289 11.0% 7.2% 17.3% 11.8% 18.5% 11.4

5、% -34% -34% -35% -41% -44% -36% n . 3 A0 0.5 1 1.5 2 95 A0 1. 2. 1 3. (, )4. ()5. ( )6. () J 2005 (2005) 1. J 20052004 共識(shí) 阻滯劑治療心力衰竭 “小量開(kāi)始, 緩慢加量” 美托洛爾控釋制劑 12.5-25 每2周劑量加倍至200 卡維地洛 （達(dá)利全） 3.125 每2周劑量加倍直至 25 比索洛爾（康忻） 1.25 每2周劑量加倍直至 10 每2-4周增加一次劑量；達(dá)最大耐受劑量后維持，不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)定劑量。2004 共識(shí) 阻滯劑治療心力衰竭 “小量開(kāi)始, 傳統(tǒng)做法是開(kāi)

6、始使用一種抑制劑，例如依那普利 1.25-2.5 每日兩次 通常每隔2-4周劑量加倍，直至 10 每日兩次 以后再開(kāi)始使用受體阻滯劑 若您將受體阻滯劑（例如比索洛爾）作為起始藥物，且將獲得怎樣的結(jié)果呢 ?心力衰竭的起始治療 傳統(tǒng)做法是開(kāi)始使用一種抑制劑，例如依那普利 1.25目的：用非劣效分析比較先用比索洛爾然后合用依那普利或相反用法在減少總死亡和總住院率的療效入選標(biāo)準(zhǔn)：65歲， 級(jí)，0.35是第一個(gè)也是迄今惟一一項(xiàng)在病人先使用受體阻滯劑后使用抑制劑與先使用抑制劑后使用受體阻滯劑比較安全性和療效的臨床研究目的：用非劣效分析比較先用比索洛爾然后合用依那普利或相反用法抑制劑和受體阻滯劑，特別是后者

7、，沒(méi)有很好地使用或增加劑量與抑制劑相比，受體阻滯劑使用的病人數(shù)量更少，而且使用的病人也往往達(dá)不到理想劑量 . . 2002; 360: 1631-9. M . . J 2005; 26: 1653-59. M . . J 2003; 24: 464-74. 研究的合理性抑制劑和受體阻滯劑，特別是后者，沒(méi)有很好地使用或增加劑量 新診斷的病人，在早期具有較高的死亡率主要是死于猝死受體阻滯劑減少猝死的作用可能優(yōu)于抑制劑受體阻滯劑與抑制劑從未進(jìn)行過(guò)直接比較 研究的合理性新診斷的病人，在早期具有較高的死亡率 研究的合理性交感神經(jīng)系統(tǒng)在疾病早期即被激活系統(tǒng)則在較晚時(shí)期被激活在病理生理學(xué)方面，以受體阻滯劑作

8、為起始治療藥物是合理的研究以受體阻滯劑或抑制劑作為治療起始藥物具有重要價(jià)值 研究的合理性交感神經(jīng)系統(tǒng)在疾病早期即被激活 研究的合理性先使用比索洛爾 (.)先使用依那普利 (.)比索洛爾 .依那普利 .比索洛爾 .依那普利 周研究結(jié)束1 - 2.5 年0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 周研究結(jié)束1 - 2.5 年第一種藥劑量遞增第一種藥劑量遞增第二種藥劑量遞增維持治療第二種藥維持治療22-100 周16-94 周1.252.53.755.07.51.252.53.755.07.52.55.02.55.0* * * * * * * * * * * * * * * * .

9、 * * * * * * = 隨訪10.0 10.0 10.0 10.0 研究設(shè)計(jì)比索洛爾 .依那普利 0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36* * * * * * * * * * * * * * * * . * * * * * . . 2005;112:2426-2435.維持治療第二種藥劑量遞增第二種藥維持治療先使用比索洛爾 (.)先使用依那普利 (.)比索洛爾 .依那意向治療 () 人群5060708090100061218先使用比索洛爾先使用依那普利按方案治療()人群5060708090100061218主要聯(lián)合終點(diǎn)無(wú)終點(diǎn)事件%無(wú)終點(diǎn)事件% 比 163例 比 16

10、5 例 0.97 (95% 0.78-1.21)非劣性 0.046 比 178例 比 186例 0.94 (95% 0.77-1.16)非劣性 0.01950349835635326525980735055053893882912778776月月在按方案治療人群，先使用比索洛爾不劣于先使用依那普利在意向治療人群，先使用比索洛爾不劣于先使用依那普利并具有顯著性。處于危險(xiǎn)的例數(shù)處于危險(xiǎn)的例數(shù)危險(xiǎn)降低3%危險(xiǎn)降低6% . . 2005;112:2426-2435.意向治療 () 人群5060708090100061218先整個(gè)研究期總住院率 (分析)5060708090100061218277763

11、8728985386無(wú)住院比例%505505月處于危險(xiǎn)的例數(shù)先使用比索洛爾先使用依那普利t 比 151 比 157 例病人住院治療 0.95 (95% 0.76-1.19)0.66危險(xiǎn)下降5% . . 2005;112:2426-2435.整個(gè)研究期總住院率 (分析)5060708090100061整個(gè)研究期總死亡率 (分析)7580859095100061218368125470379117475 比 65例 比 73例 死亡 0.88 (95% 0.63-1.22)0.44存活率%月505505先使用比索洛爾先使用依那普利處于危險(xiǎn)的例數(shù)危險(xiǎn)降低12% . . 2005;112:2426-2

12、435.整個(gè)研究期總死亡率 (分析)7580859095100061單藥治療期末總死亡率 (分析) 808590951000123456492473458448434254495481463453446234505505 比 23例 比 32例 死亡 0.72 (95% 0.42-1.24)0.24存活率%月處于危險(xiǎn)的例數(shù)先使用比索洛爾先使用依那普利危險(xiǎn)下降28% . . 2005;112:2426-2435.單藥治療期末總死亡率 (分析) 8085909510001隨訪1年的總死亡率 (分析) 75808590951000612470368475379505505 比 42例 比 60例 死

13、亡 0.69 (95% 0.46-1.02)0.06存活率%月處于危險(xiǎn)的例數(shù)先使用比索洛爾先使用依那普利危險(xiǎn)降低31% . . 2005;112:2426-2435.隨訪1年的總死亡率 (分析) 7580859095100結(jié)論： 在總死亡和住院的聯(lián)合終點(diǎn)方面，先用比索洛爾不劣于先用依那普利 2組安全性比較無(wú)明顯差別，先用比索洛爾不應(yīng)成為問(wèn)題隨訪1年總死亡率較先用依那普利顯著下降提示醫(yī)生可以根據(jù)患者的情況選擇先用比索洛爾或依那普利結(jié)論：阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護(hù)病房144例中重度心力衰竭患者有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下的治療與臨床資料的淺析阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護(hù)病房144例中重度心力衰竭患者14

14、4例中重度心力衰竭患者基本臨床特征例數(shù) 144年齡 51.3 13.6性別 男112 （77.8） 女 32 （22.2）診斷 擴(kuò)張型心肌病 73 50.7 缺血性心肌病 32 22.2 瓣膜性心臟病術(shù)后 17 11.8 其他 22 15.3% 144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征例數(shù) 144144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征分級(jí) 8.3 % 37.5% 54.2%血壓 收縮壓 108.4 19 舒張壓 71.5 17 心率 82.8 17.3 144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征分級(jí)144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征胸片肺淤血或水腫 64.6%心臟超聲 45.3 10.7 67.

15、0 13.0 33.8 12.4 39.0 17.2 144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征胸片肺淤血或水腫 項(xiàng)目右房壓（ ）8.166.15 右室壓（ ）20.9 10.5 肺動(dòng)脈壓（ ）31.9 13.5 肺動(dòng)脈楔壓（ ）22.4 12.4 心排血量（ ）4.26 1.47心排指數(shù) （）2.34 0.77 肺動(dòng)脈血管阻力（ 5）203.1 151.9外周血管阻力（ 5 ）1514.2 524.9 144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征項(xiàng)目右房壓（ ）8.166.15 右室壓（ ）20.144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征治療藥物利尿劑 100%地高辛 100% 72%受體阻滯劑 （131

16、例）91%安體舒通 100%硝普鈉或硝酸甘油 100%多巴胺或多巴酚丁胺 100%144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征治療藥物基線12h后24h后8.157.386.5220.98.18 10.2 31.928.1 26.5 22.417.6 15.3 2.342.342.32203.1212.7232.91514.21416.71361.6 治療前后有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化基線12h后24h后8.157.386.5220.98.1813例未使用患者分析風(fēng)心病術(shù)前 2例房顫伴長(zhǎng)間歇 1例 1例急性左心衰 2例哮喘 2例肺動(dòng)脈高壓 1例心動(dòng)過(guò)緩 2例心臟移植術(shù)前 2例13例未使用患者分析風(fēng)心病

17、術(shù)前 2例受體阻滯劑使用情況加量維持先加后減減量停用未用合計(jì)20404522731013040532瓣膜病術(shù)后57001417受體阻滯劑使用情況加量維持先加后減減量停用未用合計(jì)2040監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用-受體阻滯劑的經(jīng)驗(yàn)監(jiān)測(cè)出入液量 嚴(yán)格保證使用-受體阻滯劑初期負(fù)平衡 必須出量入量（每日多時(shí)間段統(tǒng)計(jì)）體重 晨起體重的測(cè)量更為準(zhǔn)確的反映了患者昨日全天的出入量情況。血壓和心率 心率55次 ，血壓90/60 (特別注意較基礎(chǔ)血壓和心率下降的程度) 二、三度房室傳導(dǎo)阻滯 應(yīng)將-受體阻滯劑減量或停用監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用-受體阻滯劑的經(jīng)驗(yàn)監(jiān)測(cè)出入液量恰當(dāng)掌握受體阻滯劑 心衰加重 心衰減輕受體阻滯劑加重心衰靜脈血管活性藥

18、物利尿劑恰當(dāng)掌握受體阻滯劑 心衰加重 新近的受體阻滯劑評(píng)價(jià)生存試驗(yàn)（）并未觀察到受體阻滯劑 布新洛爾對(duì)嚴(yán)重心力衰竭患者降低死亡率有效，可能與布新洛爾（和美托洛爾及卡維地洛不同）有內(nèi)在擬交感活性作用有關(guān) 在研究中， 級(jí)心衰患者的病死率雖然在美托洛爾組顯著低于安慰劑組（15.9對(duì)21.1），但死亡和住院率的綜合終點(diǎn)在美托洛爾組卻 比安慰劑組更高（47.8對(duì)43.4） 受體阻滯劑治療嚴(yán)重心衰的療效尚不肯定-阻滯劑治療嚴(yán)重心衰 新近的受體阻滯劑評(píng)價(jià)生存試驗(yàn)（）并未觀察到-阻滯劑治: : a 45%. . . . , 45%. ： 1-5 ， 20 , , GenderMale (9 cases)fem

19、ale (6 cases)Age61 18 (yrs) 63 15 (yrs)Weight65 16 (kg) 62 12 (kg)Height168 9 (cm) 159 8 (cm)SBP113 24 (mmHg)116 19 (mmHg)DBP68 11 (mmHg)66 9 (mmHg)HR66 14 (bpm)64 13 (bpm)LVDd60.4 5.3 (mm)57.6 7.5 (mm)LVEF38% 14%40% 11%NYHA classII(2)-III(7)II(1)-III(5) GenderMale (9 cases)female (6 GenderMale (9 c

20、ases)female (6 cases)Hypertension63Diabetes 33angina96OMI54AMI attack11 GenderMale (9 cases)female GenderMale (9 cases)female (6cases)SBP132 23 (mmHg)125 22 (mmHg)DBP71 13 (mmHg)67 10 (mmHg)HR87 21 (bpm)89 18 (bpm)Short breathseveresevereCough/expectorationmild 6 / severe 3mild 3 / severe 3orthopneayesyesCXRPul.cong.7/edema2Pul.cong.4/edema2ST segmentDepres.8/elevated1Depre.4/elevated2 GenderMale (9 cases)female Gendermale (9 cases)female (6cases)SBP106 20 (mmHg)101 17 (mmHg)DBP61 9 (mmHg)63 8 (mmHg)HR64 11 (bpm)62 13 (bpm)Short breat