代謝綜合征課件

1、關(guān)于代謝綜合征課件第1頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四內(nèi)容代謝綜合征的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)代謝綜合征的形成原因與防治代謝綜合征的中醫(yī)辨證施治與中藥合理用藥第2頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四代謝綜合征的定位代謝綜合征是一個(gè)診斷分類, 并非病理生理術(shù)語, 無論采用那一種診斷標(biāo)準(zhǔn), 都存在一定的人為因素和片面性。提出這一診斷的主要目的: 更全面地體現(xiàn)患者存在的心血管綜合危險(xiǎn)性, 以及改善這種狀態(tài)可能帶來的臨床預(yù)后的改善。( metabolic syndrome, MS )第3頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四代謝綜合征的定

2、義 2005年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）定義：代謝綜合征（MS）是以糖、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝紊亂為主的一種慢性代謝性疾病，是肥胖、高甘油三酯、高血糖、高血壓等多種危險(xiǎn)因素相互集結(jié)的病理狀態(tài)，是心腦血管疾病的直接致病因子。 第4頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四代謝綜合征目前已成為心內(nèi)科和糖尿病(DM)醫(yī)師共同關(guān)注的熱點(diǎn). 第5頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四MS概念的形成和發(fā)展1923年，首次將高血壓、肥胖和痛風(fēng)這一組疾病定義為X-syndrome；1966年，根據(jù)胰島素與心血管疾病的關(guān)系，提出“代謝性三重綜合征”（trisyndrome met

3、abolique）1977年，將血脂異常、高血壓、肥胖、糖尿病、高UA血癥、脂肪肝納入代謝綜合征范疇。第6頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四1989年，Kaplan進(jìn)一步提出：腹型肥胖、IGT、高TG血癥和高血壓并存，并將其稱為（deadly quartet）1991年，提出與X-綜合征相一致的概念，即胰島素抵抗綜合征。第7頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四1998年 WHO提出MS工作定義，MS概念的發(fā)展逐步統(tǒng)一。特點(diǎn)是: 所采用的MS各組分的診斷標(biāo)準(zhǔn)是WHO 公布的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn), 規(guī)范性強(qiáng); 較全面地集中了心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素; 以胰島

4、素抵抗作為MS 各組分的共同發(fā)病環(huán)節(jié), 反映MS 的病理生理特征。(該定義的腹型肥胖判斷的腰圍切割點(diǎn)不適用于美籍非洲人, 南歐白種人，中國人。)第8頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四MS概念的統(tǒng)一2001年NCEP-ATP 提出的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)中并未將胰島素抵抗及糖尿病列入必要條件。2004年,CDS提出國人MS 初步工作定義。2005年，IDF頒布了全球統(tǒng)一的MS第9頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四 2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（ CDS ）診斷標(biāo)準(zhǔn)第10頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四體重指數(shù)(BMI-Bo

5、dy Mass Index)是評(píng)估身高體重比例的參考指數(shù)。它的計(jì)算公式為：體重(kg)除以身高(m)的平方(BMI =公斤/m2)BMI指數(shù)（Body Mass Index）即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全身性超重和肥胖。體重指數(shù):19以下 體重偏低19-25 健康體重25-30 超重30-39 嚴(yán)重超重40及40以上 極度超重 第11頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四研究表明中國人有總體脂不多，但是體脂易在腹腔內(nèi)積聚的傾向。更為嚴(yán)重的是, 中國人內(nèi)臟脂肪面積達(dá)80 100 cm2 時(shí),MS 及其組成成分的患病率已與100 cm2 者相近,

6、表明在中國人中內(nèi)臟脂肪積聚時(shí)對(duì)健康的危害性較大。第12頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四2005 年4 月,IDF 提出新的適合于世界范圍的MS 的臨床實(shí)用定義。目的:通過簡便易行的“臨床實(shí)用定義”, 以尋找出更多的MS 人群, 進(jìn)行早期的預(yù)防及干預(yù), 從而遏止DM 和心血管疾病的流行。特點(diǎn): 強(qiáng)調(diào)了中心性肥胖在MS 中的核心地位, 即“確認(rèn)一個(gè)MS 的個(gè)體必須具備中心性肥胖” , 在此基礎(chǔ)上另有甘油三酯(TG) 升高, 高密度脂蛋白膽固醇( HDL-C) 水平降低, 血壓升高, 空腹血糖升高中的任意兩項(xiàng)。第13頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星

7、期四第14頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四第15頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四第16頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四第17頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四腰圍比腰臀比值更適于檢測(cè)腹型肥胖腰圍的測(cè)量方法：被測(cè)者站立位，兩腳分開2530厘米，測(cè)量位置在水平位髂前上棘和第十二肋下緣連線中點(diǎn)。臀圍測(cè)量是環(huán)繞臀部最突出點(diǎn)測(cè)出的身體水平周徑。第18頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四1、基本危險(xiǎn)因素：腹型肥胖、血脂紊亂、高血壓、糖代謝異常；肥胖尤其是中心性肥胖（以腹部肥

8、胖為主）為根本的始動(dòng)因素；胰島素抵抗為中心環(huán)節(jié)中心性肥胖導(dǎo)致內(nèi)臟的脂肪組織分泌具有脂毒性的細(xì)胞因子；MS的危險(xiǎn)因素多種危險(xiǎn)因素組合第19頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四MS的危險(xiǎn)因素 2、疾病因素（糖尿病、睡眠呼吸障礙、脂肪肝、人類免疫缺陷病毒感染、炎癥、膽囊結(jié)石）3、生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素（飲食因素、體力運(yùn)動(dòng)不足）；4、遺傳因素（家族遺傳、種族遺傳）；代謝綜合征是遺傳和環(huán)境因素共同作用所致第20頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四代謝綜合征的危害有多種危險(xiǎn)因素聚集者臨床預(yù)后不良的危險(xiǎn)，大于僅有一種危險(xiǎn)因素患者，而且其效應(yīng)不是簡單相加，而是協(xié)

9、同加劇。代謝綜合征的危害：發(fā)生糖尿病和冠心病與其他心血管病的危險(xiǎn)明顯增加。第21頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四M S 的主要后果M S 的主要后果是心血管疾病。在971 例 40 歲中國人進(jìn)行的5 年隨訪研究表明, WHO 和NCEP-ATP定義對(duì)心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為3.92 和2.6。CDS 建議對(duì)心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為6.59。CDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)中國人心腦血管事件危險(xiǎn)明顯高于NCEP-ATP標(biāo)準(zhǔn), 也優(yōu)于WHO 標(biāo)準(zhǔn)。第22頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四（1）代謝綜合征為糖尿病的預(yù)告指標(biāo)不論男女代謝綜合征對(duì)糖尿病的發(fā)生有很

10、高的預(yù)告意義。人群糖尿病特異危險(xiǎn)近半數(shù)可用代謝綜合征來解釋。（2）代謝綜合征為冠心病的預(yù)告指標(biāo)分析資料顯示單有代謝綜合征預(yù)告新發(fā)生冠心病總數(shù)約25。（3）代謝綜合征加速冠心病和其他粥樣硬化性血管病的發(fā)生發(fā)展和死亡危險(xiǎn)。 第23頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四第二部分 代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制與防治措施第24頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四目前，對(duì)代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一的結(jié)論，對(duì)它的病因?qū)W也存在不同觀點(diǎn)。美國心臟學(xué)會(huì)/美國心、肺、血液研究所/美國糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)表的臨床共識(shí)中, 將代謝綜合征的病因歸納為以下3個(gè)方面:第25頁，共129頁，20

11、22年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四(1)肥胖和脂肪組織功能障礙(2)胰島素抵抗(3)一系列獨(dú)立的因素(如: 肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞起源的一些分子)引起諸如高血壓、高凝狀態(tài)、脂蛋白代謝老化和功能障礙。第26頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四這些心血管危險(xiǎn)因子傾向于在中年人集聚, 引起脂質(zhì)異常、中心性肥胖、血壓升高、糖代謝異常。這些危險(xiǎn)因子都與成人肥胖和超重有關(guān)； 增加體力活動(dòng)和降低體重可能減少或延遲這些危險(xiǎn)因子出現(xiàn)。第27頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四1.胰島素抵抗胰島素抵抗是一種生理狀態(tài)描述, 是一種全身代謝障礙, 包括骨骼

12、肌、肝臟、脂肪組織的胰島素功能不足(不是一種疾病) 。血漿游離脂肪酸濃度的升高通過特異性地阻斷胰島素的信號(hào)傳導(dǎo)通路,在胰島素抵抗的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用。胰島素抵抗是代謝綜合征和2型糖尿病發(fā)病的主要環(huán)節(jié), 具體機(jī)制, 可能與炎癥有關(guān)第28頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四胰島素抵抗正常細(xì)胞第29頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四胰島素抵抗細(xì)胞第30頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四胰島素抵抗會(huì)引起一系列的后果 對(duì)重要器官產(chǎn)生損害，胰腺也是胰島素抵抗受累的主要器官。 為了代償對(duì)胰島素需求增加，胰島素分泌也相應(yīng)增加。在這

13、種應(yīng)激狀態(tài)下，存在糖尿病遺傳易感因素的個(gè)體胰腺細(xì)胞的凋亡速度就會(huì)加快，非常容易出現(xiàn)高血糖，發(fā)展為臨床糖尿病。第31頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四胰島素抵抗還會(huì)造成全身性的影響。胰島素抵抗會(huì)啟動(dòng)一系列炎癥反應(yīng)。 胰島素抵抗個(gè)體的內(nèi)皮功能障礙表現(xiàn)為粘附因子增多、平滑肌細(xì)胞增生以及血管擴(kuò)張功能下降。這一系列改變是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成的重要因素。 第32頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四胰島素抵抗還引起凝血和纖溶狀態(tài)的失衡，出現(xiàn)高凝狀態(tài)： 由于纖維蛋白原、纖溶酶原激活劑抑制因子1（PAI-1）水平明顯增加，一旦體內(nèi)發(fā)生血液凝固，患者不能正常啟動(dòng)纖

14、溶過程，極易造成血栓的形成。 第33頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四醫(yī)學(xué)專家指出一些臨床醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為測(cè)量血清胰島素濃度可以診斷胰島素抵抗。 實(shí)際上, 胰島素水平不是評(píng)價(jià)胰島素抵抗的很好指標(biāo), 而且對(duì)胰島素抵抗的測(cè)定在臨床上并無明確的實(shí)際意義。 第34頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四臨床應(yīng)該把重點(diǎn)從胰島素抵抗放到識(shí)別危險(xiǎn)因素上如: 快速檢測(cè)血糖、血脂水平、高血壓和中心性肥胖等這些屬于代謝綜合征指標(biāo), 以及對(duì)這些危險(xiǎn)因素的積極干預(yù)。第35頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四2.肥胖尤其是腹型肥胖與代謝綜合征、胰島素抵

15、抗密切相關(guān)。第36頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四胰島素抵抗與肥胖用于提供能量的葡萄糖減少，以脂肪形式儲(chǔ)存于身體內(nèi)的葡萄糖增多；因?yàn)樯眢w不能有效地將食物轉(zhuǎn)化為能量，所以需要從外界攝入更多的食物；因?yàn)樯眢w不能充分發(fā)揮功能，所以常有疲勞感；胰島素抵抗直接導(dǎo)致食欲增加，導(dǎo)致肥胖；第37頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四研究顯示胰島素抵抗和機(jī)體的慢性炎癥反應(yīng)是伴隨存在的。內(nèi)臟性肥胖與慢性、低水平炎癥反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。提示炎癥可能是肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗的機(jī)制。第38頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四3.丙酮酸水平的降低丙酮酸是糖代

16、謝中間產(chǎn)物, 是活性氧的一種有效清除劑, 動(dòng)物模型中, 可以抑制TNF-（腫瘤壞死因子） 信號(hào)途徑。胰島素通過作用于糖代謝影響丙酮酸產(chǎn)生, 且丙酮酸促進(jìn)胰島素分泌, 提示丙酮酸水平的降低可能在代謝綜合征的發(fā)生機(jī)制中起作用。第39頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四其他過氧化物激活酶增生激活受體( PPAR )。11-羥基類固醇脫氫酶1( 11-HSD1)。解偶聯(lián)蛋白( UCP)：降低線粒體膜電位的作用，其中UCP2 被認(rèn)為是糖尿病基因。血管 內(nèi)皮細(xì)胞基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)。遺傳學(xué)因素。第40頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四代謝綜合征的防治策略積極

17、改善生活方式是預(yù)防和治療代謝綜合癥的根本和首要措施全面控制各項(xiàng)代謝危險(xiǎn)因素：超重及腹部肥胖、血糖、血脂異常、 高血壓、低度炎癥第41頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四代謝綜合征的防治指南國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出一級(jí)干預(yù)二級(jí)干預(yù)一般大眾高危人群 生活方式干預(yù)效果不顯著和處于心血管疾病高危狀態(tài)人群，采用藥物治療。 目前沒有一種藥物單獨(dú)使用能夠改善所有的代謝異常。1.健康教育 科普教材及健康教育2.倡議引導(dǎo)健康的生活方式1.高危人群界定 (1)糖尿病、高血脂及高血壓家族史 (2)曾患妊娠糖尿病(GDM) (3)肥胖2.早期健康干預(yù) (1)重點(diǎn) a.體重控制、b.均衡膳食

18、 c.適量運(yùn)動(dòng) (2)干預(yù)對(duì)象a.社區(qū)、b.學(xué)校、 c.辦公人群、d.部隊(duì)第42頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四一級(jí)干預(yù)措施加強(qiáng)健康理念的教育，提出科學(xué)的生活方式，可總結(jié)為四句話十六個(gè)字：合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡 健康的四大基石 1992維多利亞宣言第43頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四膏粱之變，足生大疔黃帝內(nèi)經(jīng)膏粱厚味，吃得太多了，長“大疔” ，就是瘡瘍。糖尿病后期的潰瘍，可能就是中國最早對(duì)糖尿病的記載。 第44頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四一級(jí)干預(yù) （一）合理膳食原則：低脂、低糖、低鹽、多纖維素，

19、多維生素。 低脂：預(yù)防高脂血癥、動(dòng)脈硬化、高胰島素抵抗（IR）、脂肪肝等。低糖：減少高碳水化合物攝取量，糖尿病主食量控制在200-300g/天。低鹽：預(yù)防高血壓，每天食鹽4克。 多纖維素：防便秘、防衰老、防結(jié)直腸癌。多維生素：參與體內(nèi)酶的合成、抗衰老、抗氧化。第45頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四維生素、無機(jī)鹽 充足改善生活方:合理的飲食結(jié)構(gòu) 蛋白質(zhì)占15-20%脂肪占25-30%碳水化合物占50-60% 控制總熱能 飲食均衡 合理搭配一級(jí)干預(yù) 第46頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四每日人體所需營養(yǎng)的用量主食：250克300克(不能少于1

20、50克)蛋肉類：100克150克油類：20克30克蔬菜類：500克奶類：250克水果類：200克300克鹽 ：6g水 ：1500ml2000ml 一級(jí)干預(yù)第47頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四 一級(jí)干預(yù)（二）戒煙限酒 煙內(nèi)含有CO、尼古丁等30多種有害物質(zhì)，百害而無一益，應(yīng)戒除。限酒：不是戒酒（輕中度飲酒與癡呆的危險(xiǎn)度降低有關(guān) ），糧食制酒、中藥藥酒、果酒、葡萄酒有一定保健作用，心血管發(fā)病率低。酒不宜多，更不能鼓勵(lì)酗酒。第48頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四 一級(jí)干預(yù)（三）適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)要持之以恒、循序漸進(jìn)、有節(jié)有度、要有氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)

21、項(xiàng)目有：慢跑、滑冰、游泳、太極拳、跳健身操、球類運(yùn)動(dòng)等。有氧運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)是強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷和持續(xù)，時(shí)間長。每日運(yùn)動(dòng)30分鐘每周5天最好是有氧運(yùn)動(dòng)第49頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四一級(jí)干預(yù)（4） 心理平衡：心理平衡作用超過一切保健措施的總和。長壽老人共性：心胸開闊、性格隨和、心地善良。WHO對(duì)于健康的定義：健康不僅僅是沒有疾病和不適，而應(yīng)是生理上、心理上、道德上、社會(huì)適應(yīng)和生殖上的完美狀態(tài)。第50頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防 關(guān)注體重、腰圍、腰臀比； 定期檢查血脂、血糖、血尿酸水平、血壓等；健康普及教育，生活方式改變等

22、。一級(jí)干預(yù)第51頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四經(jīng)過一級(jí)干預(yù)，仍不能緩解、阻止、控制代謝綜合征，可進(jìn)行必要、有選擇的藥物治療。第52頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四二級(jí)干預(yù)藥物合理應(yīng)用第53頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四二級(jí)干預(yù)高脂血癥，甘油三酯5.67mmol/L首選他汀類藥物（非諾貝特、苯扎貝特等），使LDL-C水平達(dá)標(biāo)。高血脂患者如伴有高TG和低HDL-C可合用貝特類、煙酸類或中藥血脂康。第54頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四高血壓：應(yīng)控制在140/90mmHg以下，糖尿病和

23、腎病者應(yīng)控制在130/80mmHg以下選用既降壓又預(yù)防心臟重構(gòu)，心力衰竭的普利類、沙坦類為一線藥。少用利尿劑，如壽比山（吲噠帕胺）可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和糖尿病加重。二級(jí)干預(yù) 藥物合理應(yīng)用藥物種類：利尿劑、p受體阻滯劑、ACE抑制劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑、A拮抗劑。第55頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四2004年中國高血壓防治指南專家共識(shí)降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，一種藥僅使3060患者達(dá)標(biāo)，2級(jí)高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，常需要較好的聯(lián)合用藥方案固定復(fù)方的療效臨床證據(jù)少，但使用方便，臨床降壓有效有利提高患者依從性。24小時(shí)平穩(wěn)、有效控制血壓，可更好減少心血管事件藥

24、物治療第56頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四糖尿病：需首先控制飲食，增加運(yùn)動(dòng)，減低體重降低胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，二甲雙胍和PPAR受體激動(dòng)劑噻唑烷二酮類物都是臨床常用的藥物。二甲雙胍與磺脲類或胰島素，除降糖外尚有減肥，消除磺脲類或胰島素的體重增加副作用。格列酮類與胰島素合用是應(yīng)注意體重增加及水腫的發(fā)生。二級(jí)干預(yù) 藥物合理應(yīng)用第57頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四肥胖：采用飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法和藥物治療?？晒┻x擇的藥物很有限。兩類：食欲抑制劑和減少脂肪吸收藥西布曲明：食欲抑制，有效減少體重，改善其他代謝危險(xiǎn)因素（高血糖、高血脂及高尿酸

25、血癥等）。不良反應(yīng)：口干、血壓升高、頭痛、便秘等奧利司他：減少脂肪吸收，減少體重，同時(shí)舒張壓、總膽固醇、LDL-C輕度降低。不良反應(yīng)：腹脹腹瀉、大便失禁，減少脂溶性維生素吸收。二級(jí)干預(yù) 藥物合理應(yīng)用第58頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四高尿酸血癥/痛風(fēng)：促進(jìn)尿酸排泄藥及抑制尿酸合成藥促排泄：苯溴馬隆、苯磺唑酮、羧苯磺胺抑制合成：別嘌醇苯溴馬隆降低血尿酸水平同時(shí)，尚可降低血脂水平。二級(jí)干預(yù) 藥物合理應(yīng)用第59頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四第三部分代謝綜合征的中醫(yī)辨證施治與中藥的合理用藥 第60頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)

26、54分，星期四1. MS中醫(yī)辯證治療 中醫(yī)學(xué)無MS病名，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)分型，現(xiàn)代醫(yī)家大多從其相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名頭痛、眩暈、濕阻、肥胖癥、消渴等進(jìn)行辨證論治。 近年來，許多學(xué)者認(rèn)為MS是由于飲食不潔、過少活動(dòng)、飲酒、遺傳因素、年齡因素以及某些特殊藥物等原因，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)而發(fā)生的。第61頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四MS的中醫(yī)病因病機(jī)過食和少動(dòng)是代謝綜合征發(fā)病的兩大主因。多食肥甘，塞滯中焦之氣，有礙脾胃升降樞機(jī)不得斡旋，最終導(dǎo)致運(yùn)化失職，脾氣郁滯。少動(dòng)是活動(dòng)減少。脾主四肢、肌肉，活動(dòng)的減少必然影響脾的健運(yùn)。脾失健運(yùn)，物不歸正化則為痰、濕、濁，進(jìn)而變證從生。第

27、62頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四代謝綜合征前期過食肥甘，多滯中焦之氣，有礙脾胃升降，形成脾氣郁結(jié);情志不舒則導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。運(yùn)化不健，則水濕不化，津液不布，為濕為痰。肝氣瘀滯，氣機(jī)不暢，水液代謝受阻，也可為痰為濕。脾郁，肝郁是其本，表現(xiàn)可有氣、血、痰、火、濕、食六郁。把郁作為的主要的病機(jī)特征代謝綜合征的發(fā)病與病癥特點(diǎn)。疏肝理氣柴胡疏肝散健脾和中異功散祛痰痰郁三子養(yǎng)親湯、二陳湯第63頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四代謝綜合征早期郁久化熱，熱與痰結(jié)則為痰熱，熱與血結(jié)則為血熱，熱與濕結(jié)則為濕熱。此期雖可耗氣傷陰，但郁熱仍為主要方面，所以治療上

28、應(yīng)本著氣由熱損，津由熱耗的思想，以清熱為法，少佐養(yǎng)陰生津，熱清而氣陰自復(fù)。肺胃熱盛者，可用三黃瀉心湯;濕熱較盛者，可用三仁湯，三石湯;痰熱較著者，可用小陷胸湯;偏于酒食生痰者，可用順氣消食化痰丸。第64頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四代謝綜合征中期前一階段熱還未盡，又耗氣傷陰，氣陰兩傷為始，進(jìn)而陰損及陽，陰陽兩虛。這一階段多虛實(shí)夾雜，可夾熱、夾痰、夾濕、夾痕等。臨床治療尤須著力，辨清主次，靈活用藥。第65頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四代謝綜合征后期因虛極而臟腑受損，或因久病入絡(luò)，絡(luò)痰脈損而成，這一期的微血管病變、大血管病變，以此為基礎(chǔ)導(dǎo)

29、致臟腑器官的損傷。證見胸痹，心痛，心悸，征忡等心系證候；中風(fēng)偏癱，眩暈口僻等。氣陰兩虛以參芪地黃湯加減益氣養(yǎng)陰。肝腎不足以杞菊地黃丸加減培補(bǔ)肝腎。陰陽兩虛以地黃飲子加減陰陽雙補(bǔ)。脾腎陽虛以四君子湯合金匱腎氣丸加減溫補(bǔ)脾腎第66頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四肝郁脾虛型：望診：形體略肥胖，舌淡暗苔薄白，問診：頭暈或頭脹痛，脅肋脹痛，神疲肢倦，腹脹，納呆。切診：脈沉弦。治法：疏肝健脾，化濕消脂。用藥：逍遙丸加減。代謝綜合征的分型治療第67頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四逍遙丸：太平惠民和劑局方組成：柴胡、當(dāng)歸、茯苓、芍藥、白術(shù)、甘草、薄荷、煨

30、姜。 其中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，芍藥養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓健脾利濕，薄荷、煨姜輔佐柴胡調(diào)達(dá)肝氣，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用可以起到疏肝解郁、健脾養(yǎng)血的作用。 第68頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四痰濕壅滯型：望診：形體肥胖，舌淡苔白厚膩，面垢濁。問診：頭暈或頭如包裹狀或耳鳴，或視物旋轉(zhuǎn)感，腹脹滿。切診：脈弦滑。治法：健脾化濕，祛痰降脂，方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。第69頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四半夏白術(shù)天麻湯第70頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四形體肥胖，面赤煩躁，口干苦不欲飲，喜冷食，便秘尿短赤，舌紅苔黃

31、厚燥，脈弦數(shù)。治法：清熱化痰，健脾消脂。方藥：溫膽湯加減。痰熱內(nèi)盛型：第71頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四溫膽湯半夏（湯洗七次） （清）竹茹、枳實(shí)（去瓤麩炒） (各60g) 陳皮(90g)甘草 (30g),炙 茯苓 (45g) 生姜五片,大棗一枚 【主治】痰飲內(nèi)阻，心神失養(yǎng)，驚恐失眠，頭目眩暈。 第72頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四痰瘀交阻型：形體肥胖，頭刺痛或頭暈，舌淡有瘀點(diǎn)、瘀斑或舌青紫苔厚膩，脈弦澀。治法：活血化痰，健脾消脂。第73頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四2.單因素治療或干預(yù)第74頁，共129

32、頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四（1）降血脂的中藥 近年來臨床上用于降血脂的單味中藥有：山楂 、澤瀉 、決明子 、首烏 、茵陳 、靈芝、虎杖 、蒲黃 、大蒜 、綠豆 、姜黃 等。 第75頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四血脂紊亂：空腹血甘油三脂1.7mmol/l(150mg/dl) 和空腹 高密度脂蛋白膽固醇0.9 mmol/l (35 mg/dl男) 或 1.0 mmol/l（39 mg/dl女)第76頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四山楂：山楂，被稱為降脂第一藥。國外應(yīng)用山楂屬植物制成各種制劑，用于治療高脂血癥及冠心病已多

33、年。國內(nèi)證明山楂的醇制劑、浸膏總皂苷，對(duì)實(shí)驗(yàn)家兔之動(dòng)脈粥樣硬化有降壓降脂作用，可減輕脂類的沉積。新鮮的山楂果實(shí)和葉片中含有多種黃酮苷、二聚黃烷、多聚黃烷等，具有顯著的降脂、強(qiáng)心、降壓、減肥作用。 第77頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四澤瀉：國內(nèi)和日本對(duì)高血脂癥的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，均提出澤瀉有良好的降血脂作用。實(shí)驗(yàn)研究表明，澤瀉可明顯抑制兔主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及其血膽固醇的含量，可抑制小鼠腸對(duì)膽固醇吸收及體內(nèi)膽固醇合成，有助于膽固醇的運(yùn)轉(zhuǎn)和排泄。臨床上可選擇澤瀉降脂片。 第78頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四決明子：據(jù)報(bào)道有用決明子煎劑、

34、糖漿片劑治療高膽固醇血癥100 例，總有效率為98% 。實(shí)驗(yàn)證明決明子具有抑制血膽固醇升高和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的作用。其降脂作用可能與決明子所含蘆薈大黃素、大黃素等有促進(jìn)腸管運(yùn)動(dòng)、抑制膽固醇吸收有關(guān)。 第79頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四大黃：具瀉熱通便、破積行瘀、清濕熱功能。大黃主要含兩種成分：一為蒽醌衍生物，約為24，包括大黃素、大黃酚、大黃酸、蘆薈大黃素等。二為大黃鞣苷類，主要為葡萄糖沒食子鞣苷。此外，還含有游離沒食子酸。大黃能引起腸管收縮，分泌增多而產(chǎn)生瀉下作用。大黃有降血壓、降膽固醇作用。 第80頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星

35、期四大黃素 第81頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四虎杖：虎杖所含大黃素成分，可減少外源性膽固醇過多進(jìn)入體內(nèi)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明虎杖有明顯的降脂作用。臨床報(bào)道有用虎杖治療高血脂癥124 例：降膽固醇有效率為47.1%100%，降甘油三酯有效率為27.2%83.3%。第82頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四首烏：首烏 主要抑制腸道吸收膽固醇，并促進(jìn)血漿中膽固醇的運(yùn)輸和清除。首烏還能促進(jìn)纖維蛋白原的裂解，延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。 第83頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四茵陳：茵陳有明顯的降低血膽固醇作用。茵陳中所含的香豆素類有降

36、脂活性，可降低動(dòng)物血清膽固醇，使主動(dòng)脈硬化減輕。 第84頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四金銀花:主要成分為氯原酸類化合物,如氯原酸和異氯原酸。能減少腸內(nèi)膽固醇吸收。金銀花9克用開水沖泡當(dāng)茶飲,對(duì)高脂血癥有良好效果。 第85頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四大蒜：大蒜的有效成分大蒜精油能阻止動(dòng)脈脂質(zhì)增生及膽固醇誘發(fā)的脂蛋白增加和-脂蛋白下降。還能明顯降低主動(dòng)脈膽固醇含量和主動(dòng)脈粥樣硬化。 第86頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四綠豆和豆類膳食：國外已有豆類降低血膽固醇的報(bào)導(dǎo)，以綠豆作用最大。臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都表明綠豆有

37、明顯的降血脂作用。豆類膳食降血脂，可能因其所含植物膽固醇的競(jìng)爭性抑制外源性膽固醇的吸收，增加其排泄有關(guān)。第87頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四姜黃：姜黃能促進(jìn)膽汁分泌，其提取物可明顯降低實(shí)驗(yàn)性高血脂動(dòng)物的血膽固醇含量。姜黃醇提取物、揮發(fā)油和姜黃素都有降低血膽固醇、甘油三酯和脂蛋白的作用，以降甘油三酯最顯著。能使主動(dòng)脈中的膽固醇、甘油三酯含量降低。 第88頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四中藥紅曲紅曲是中國傳統(tǒng)藥材, 為曲霉科真菌紫色紅曲霉Monascus purpureus Went的菌絲及孢子，經(jīng)人工培養(yǎng)，使菌絲在粳米內(nèi)部生長，使整個(gè)米粒

38、發(fā)酵變?yōu)榧t色的制品。 近年的研究發(fā)現(xiàn), 紅曲霉菌株能產(chǎn)生具有抑制膽固醇生物合成的他汀類物質(zhì),具有明顯的血脂調(diào)節(jié)生物活性，因此獲得了廣泛的應(yīng)用, 并成為研究的熱點(diǎn)之一。因而中藥紅曲被開發(fā)為降血脂的藥品和保健食品。第89頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四第90頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四紅曲味甘，性溫，歸肝、大腸經(jīng)。具有活血化瘀、健脾消食的功能。用于產(chǎn)后惡露不凈，瘀滯腹痛，食積飽脹，赤白下痢，外用治跌打損傷。 第91頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四主要化學(xué)成分：紅曲含有糊精化酶、- 淀粉酶、淀粉1- 4 葡萄糖苷

39、酶、麥芽糖酶、蛋白酶、羧肽酶等酶類成分；含有Monacolin k、Monacolin J, L, X, M, 及 Dihydromonacolin L. 等降血脂成分。 第92頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四第93頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四血脂調(diào)節(jié)作用紅曲中的莫納可林（Monacolin）類化合物能降低細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量，因而代償性地使細(xì)胞膜內(nèi)LDL受體的數(shù)量增加、活性增強(qiáng)，從而降低LDL和TG(甘油三酯)的水平，表現(xiàn)出顯著降低血清總膽固醇(TC)和降低血脂的作用。大量臨床觀察顯示Monacolin類化合物能有效降低人血清中TC、L

40、DL和TG水平，同時(shí)升高血清中HDL水平，具有強(qiáng)效降血脂作用。 第94頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí),莫納卡林K 對(duì)HMG - CoA 還原酶具有很強(qiáng)的特異性,血液中濃度只要達(dá)到0. 0010.005g/ml 時(shí)，膽固醇生物合成就受阻;而且它能優(yōu)先降低血液中低密度脂蛋白(LDL) 的含量,升高高密度脂蛋白(HDL) 的含量。 第95頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四1979 年在對(duì)紅曲霉進(jìn)行研究時(shí)，首次從紅色紅曲霉( Monascus. ruber) 中發(fā)現(xiàn)了一種有強(qiáng)力抑制膽固醇合成的物質(zhì)莫納卡林K (Monacolin K

41、)。 生理功能是阻礙膽固醇合成酶系統(tǒng)中的3 -羥基- 3 -甲基-戊二酸單酰CoA 還原酶 (HMG - CoA 還原酶) 的活性。 第96頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)莫納卡林K 對(duì)HMG - CoA 還原酶具有很強(qiáng)的特異性，血液中濃度只要達(dá)到0. 0010. 005g/ ml 時(shí)，膽固醇生物合成就受阻；而且它能優(yōu)先降低血液中低密度脂蛋白(LDL) 的含量，升高高密度脂蛋白(HDL) 的含量。第97頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四從紅色紅曲霉中發(fā)現(xiàn)了Monacolin K 的類似物 Monacolin J, Monaco

42、lin L, Monacolin X，Dihydromonacolin L及Dihydromonacolin K等，但仍以Monacolin K 的藥效最好。 第98頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四Monacolin K 的結(jié)構(gòu) 第99頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四1980 年從土曲霉中也分離出莫納卡林類物質(zhì)，命名為洛伐它丁(Lovastatin)，并在1987 年由美國的Merk 公司推出了它的純品藥物洛伐它丁。隨后日本推出了它經(jīng)結(jié)構(gòu)修飾而成的普伐它丁( Pravastatin)。這兩種酶抑制劑用于臨床時(shí)，都取得了十分明顯的療效。認(rèn)為

43、這種新型藥物對(duì)治療高血脂癥是一場(chǎng)革命，其深遠(yuǎn)意義就如同青霉素治療感染病一樣。 第100頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示紅曲各劑量組與洛伐他汀組作用相似。由于洛伐他汀為內(nèi)酯式 Monacolin K，在體內(nèi)水解為酸式才能發(fā)揮藥效。由于該過程需要消耗體內(nèi)的羥基酯酶, 長期使用會(huì)增加肝、腎的負(fù)擔(dān)。紅曲中的 Monacolin K 多為酸式, 無需水解, 在體內(nèi)可以直接發(fā)揮作用。 第101頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四第102頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四第103頁，共129頁，2022年，5月20日，

44、18點(diǎn)54分，星期四紅曲有降低血壓的作用 降壓成分可能是多樣的。 實(shí)驗(yàn)分析，降壓物質(zhì)可能為紅曲霉所產(chǎn)生的- 氨基丁酸(- ABA)。該物質(zhì)溶于水,能耐180 高溫活性不變。紅曲還對(duì)低腎素高血壓患者有較好的降血壓作用，機(jī)理可能是通過調(diào)節(jié)機(jī)體的水鹽平衡發(fā)揮其降壓作用。 第104頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四降血糖 藥理作用用紅曲霉培養(yǎng)物喂飼兔子時(shí)發(fā)現(xiàn)，除降低膽固醇外，其血糖也降低23 %33 %，這對(duì)治療糖尿病帶來希望。 第105頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四紅曲的傳統(tǒng)生產(chǎn)工藝，一直靠自然發(fā)酵和曲母法生產(chǎn)，成品產(chǎn)率低，生產(chǎn)周期長。近年來，

45、紅曲的生產(chǎn)逐步轉(zhuǎn)入了人工控制發(fā)酵，發(fā)酵場(chǎng)地轉(zhuǎn)入了發(fā)酵室，提高了生產(chǎn)效率， 生產(chǎn)周期明顯縮短，保證了成品質(zhì)量。 第106頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四現(xiàn)代制曲法：將梗米洗凈，濕透，置蒸籠中略蒸，稍熟，然后倒進(jìn)竹席上，晾涼，撒上紫色紅曲霉菌種，放置于30的室溫中發(fā)酵，促使紫色紅曲霉菌繁殖，10天后待米粒內(nèi)外均長滿菌絲，變?yōu)榧t色時(shí)取出，曬干或烘干。 第107頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四現(xiàn)代新技術(shù)的應(yīng)用 影響紅曲霉產(chǎn)生Monacolin K 的因素主要是菌種，并非所有的紅曲霉都能產(chǎn)生莫納卡林K。 第108頁，共129頁，2022年，5月20

46、日，18點(diǎn)54分，星期四高產(chǎn)Monacolin K紅曲菌株的誘變選育 紅曲出發(fā)菌株Monascus ruber GM011 經(jīng)紫外線(UV)、氯化鋰(LiCl)、UV-LiCl 復(fù)合誘變、亞硝酸和硫酸二乙酯(DES)等誘變劑反復(fù)誘變處理，通過抑菌圈初篩，獲得產(chǎn)桔霉素明顯較出發(fā)菌株少的紅曲誘變菌株 ，具有較高的產(chǎn)Monacolin K能力，特別是誘變株W 283的產(chǎn)量與出發(fā)菌株相比提高了53.1% 第109頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四其他培養(yǎng)基發(fā)酵也能產(chǎn)生Monacolin K紅曲中強(qiáng)力抑制膽固醇合成的物質(zhì)Monacolin K可以通過培養(yǎng)紅色紅曲 Monascu

47、s. ruber 得到。將紅色紅曲 FIRM4822 接種到含有6%葡萄糖、2.5%蛋白胨、0.5%玉米浸出液、0.5%氯化銨的介質(zhì)中, 于28 下通氣培養(yǎng), 提取液蒸發(fā)到生成一種油狀物, 用丙酮水溶液結(jié)晶, 得莫納卡林K 。實(shí)驗(yàn)表明, 具有抗膽堿及降血脂的作用。 第110頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四其次，影響紅曲霉Monacolin K產(chǎn)量的因素是培養(yǎng)條件，固態(tài)發(fā)酵比液體發(fā)酵有明顯優(yōu)勢(shì)，當(dāng)固態(tài)發(fā)酵物料厚度為4.5cm，初始含水量50 %時(shí)洛伐他汀產(chǎn)量最高,其產(chǎn)率為液體發(fā)酵的20 倍以上。 第111頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四紅曲的開發(fā)應(yīng)用需要考慮的問題一是制訂與本土結(jié)合的國際化質(zhì)量和安全指標(biāo)，研究出先進(jìn)可靠的檢測(cè)方法；二是優(yōu)化篩選不含或少含桔霉素等毒性物的菌體；三是針對(duì)桔霉素的產(chǎn)生途徑，嚴(yán)格控制發(fā)酵過程，完全抑制桔霉素等毒素的生成。第112頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四近年來臨床上用于降血脂的復(fù)方：金槐冠心片、復(fù)方平脂寧、澤瀉降脂片等。(A)山楂、槐角、草決明。(B)葛根、桑寄生、決明子、山楂。(C)黃精、玄參、澤瀉、夜交藤、山楂。(D)首烏、澤瀉、決明子、虎杖、山楂。 第113頁，共129頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)54分，星期四2.降血糖的中藥 人參 、黃芪 、生地