創(chuàng)傷性凝血病培訓課件

1、非心源性休克非心源性休克低容量性休克失血性：大多發(fā)生于創(chuàng)傷失血、消化道或術中較大出血等病人，約占該類休克的80%以上；非失血性多見于尿崩癥、中暑、嚴重的嘔吐和腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。血容量在短期內急劇丟失，心排量減少，造成組織細胞缺血、缺氧和代謝障礙。所有類型休克中最常見，失血性、非失血性。 失血性性休克既有所有休克的共性，也有其特點低容量性休克失血性：非失血性血容量在短期內急劇丟失，心排量減失血性休克病理生理機制1 血容量減少、心排量下降、外周血管收縮“低排高阻”的典型的低動力型循環(huán)特點（早期）。2 縮血管反應大靜脈系統(tǒng)明顯強于大動脈系統(tǒng)；內臟器官血管明顯強于心、腦血管收縮；大靜脈

2、是機體主要的儲血系統(tǒng),儲備了總血容量50%以上的血液，心、肺約30%，動脈及毛細血管不足20%。3 自體輸血失血性休克病理生理機制1 血容量減少、心排量下降、外周血管失血性休克病理生理機制靜脈：失血應激狀態(tài)下，有效補充血容量的主力軍；動脈：相對較弱的收縮-維持血壓+補充血容量（所占比例較?。﹥扰K器官血管：強烈的收縮則有利于把有限的血容量優(yōu)先供給心、腦等重要生命器官。失血性休克病理生理機制靜脈：失血應激狀態(tài)下，有效補充血容量的 人體血液分布 （以體重65公斤、血液5000ml為例，人血容量=體重7-8%）組織器官 血管類別 含血量（ml） 合計 百分比% 合計%心臟（舒張期） 360 360ml

3、 7.2 7.2肺循環(huán) 動脈 130 2.6 毛細血管 110 2.2 靜脈 200 440ml 4.0 8.8體循環(huán) 主A、大A 300 6.0 小A 400 8.0 毛細血管 300 6.0 小V 2300 46 大V 900 4200ml 18 84合計 5000ml 1001 心肺循環(huán)血容量共占：800ml，體循環(huán)占4200ml。2 體循環(huán)中，動脈系統(tǒng)占700ml，靜脈系統(tǒng)占3200ml，毛細血管占300ml?？梢姡貉h(huán)血容量主要存在于體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)中，為人體主要的儲血庫，在失血性休克的代償機制中發(fā)揮巨大的作用。 人體血液分布失血性休克病理生理機制代償反應意義：機體自我保護+贏得后續(xù)

4、搶救時間風險：貽誤對休克的早期認識和搶救；長時間微循環(huán)障礙腎缺血腎衰、胃腸道粘膜缺血細菌和內毒素移位；腦、心臟等;代償反應= 雙刃劍。失血性休克病理生理機制代償反應意義：血容量丟失評估 量 + 速度 = 決定因素丟失15%以下，通過自身調節(jié)24h內便可以恢復。失血超過15%，出現脈速、脈壓差小、呼吸快、四肢變冷、尿少等循環(huán)系統(tǒng)加強代償的變化。一旦收縮壓下降，表明血容量丟失至少達到30%40%，代償失敗。超過50%丟失，可以使病人陷入瀕死狀態(tài)。 血容量丟失評估 量 + 速度 = 決定因素血容量丟失評估慢性失血，情況大不一樣：如24h內緩慢失血千余毫升，除發(fā)現貧血外，休克征象可以不明顯，因為體液回

5、流等所謂“自體輸血”的代償機制能夠充分發(fā)揮作用。血容量丟失評估慢性失血，情況大不一樣：血容量丟失評估 常見出血量評估：一側脛骨、肱骨骨折直接失血量各約300500ml；一側股骨骨折直接出血量約800-1200ml，一側髂骨骨折可達500-1000ml，嚴重的骨盆骨折直接出血量可達3000ml。 如果把同時伴有的軟組織傷的水腫液計算在內(約25%來自血管內)，那么血容量丟失的數字可以更高。更多情況下，直接評估失血量很困難或者不可靠。臨床征象 + 動態(tài)Hb + BP + 尿量，綜合評估更重要血容量丟失評估 常見出血量評估：ICU嚴重出血原因創(chuàng)傷應激性潰瘍手術后活動性出血凝血功能障礙疾病本身血小板及

6、凝血因子缺乏大量輸血輸液低體溫及酸中毒DIC等繼發(fā)疾病Angela Kempel: Impact*Vanderschueren S. et al; Trombocytopenia and prognosis in intensive care. Crit Care Med (2000) Vol. 28 No. 6: 1871-1876.危急出血 48%中度34%輕度18%ICU嚴重出血原因創(chuàng)傷Angela Kempel: Impa失血性休克診斷(shock of blood loss)指由于創(chuàng)傷、燒傷或疾病所致血管破裂引起的體內外急性失血，使有效血容量急劇減少、血壓下降、微循環(huán)障礙，引起全身組

7、織器官缺血缺氧、代謝紊亂和功能失調。臨床診斷1符合前述休克診斷標準。2有導致失血的傷病史。3臨床表現(1)輕度休克：喪失有效循環(huán)血量的1530。 (2)中度休克：喪失有效循環(huán)血量的3040 (3)重度休克：喪失有效循環(huán)血量4050。 失血性休克診斷(shock of blood loss)指由生理止血過程生理止血過程急性創(chuàng)傷性凝血病Acute coagulopathy of trauma （ACT）概念 大量出血、組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝系統(tǒng)，在創(chuàng)傷早期出現的急性凝血功能紊亂，病生機制復雜，現認為是多種因素共同作用的結果。2006年發(fā)起“針對創(chuàng)傷大出血的教育努力（eductional i

8、nitiative on critical bleeding in trauma,EICBT）”的國際行動，旨在提高醫(yī)務人員對創(chuàng)傷性凝血病的認識和救治水平（Hoyt DB.Coagulopthy associated with traumaJ.Trauma 2008,65(4):747）急性創(chuàng)傷性凝血病Acute coagulopathy of 急性創(chuàng)傷性凝血病原因1 嚴重創(chuàng)傷/感染本身所致1 創(chuàng)傷患者發(fā)病率較高，有研究表明：約1/43/1的患者在入院時即已存在，與預后密切相關，死亡率比無創(chuàng)傷性凝血病高約4-6倍2。1Brohi K,Singh J,Heron M,Coats T.Acute

9、traumatic coagulopathy J.J Trauma ,2003 Jun :54（6）:1107-302Brohi K,Cohen MJ,Ganter MT,et al.Acute coagulopathy of trauma:hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis J.J Trauma,2008,64（5）:1211-1217 急性創(chuàng)傷性凝血病原因1 嚴重創(chuàng)傷/感染本身所致1急性創(chuàng)傷性凝血病原因3 低體溫4 酸中毒2 大量血管性出血后，凝血因子、血小板消耗5 纖溶過度（DIC）6

10、炎性反應急性創(chuàng)傷性凝血病原因3 低體溫4 酸中毒2 大量血管性出血后惡性循環(huán)：致命性“三聯癥”大量出血凝血因子丟失大量液體復蘇血液稀釋失血 低體溫酸中毒凝血病惡性循環(huán)：致命性“三聯癥”大量出血凝血因子丟失失血 低體溫酸急性創(chuàng)傷性凝血病診斷英國國家輸血服務中心與美國病理學家學會（British National Bblood Transfusion Service）和美國病理學家學會（American College of Pathologisis）建議3：創(chuàng)傷病人 PT18秒 APTT60秒 TT15秒3Fresh-Frozen Plasma,Cryopercipitate,and Plate

11、lets Administration Practice Guidelines Development Taskforce of the College of American Pathologists.Practice parameter for the use of Fresh-Frozen Plasma,cryoprecipitate,and platelets J.JAMA,1994,271:777-81 急性創(chuàng)傷性凝血病診斷英國國家輸血服務中心與美國病理學家學會（早期快速診斷尤為重要四種因素明顯相關 PH值 25 （RR=7.7） ; 收縮壓70mmHg （RR=5.8）一項因素沒有

12、，發(fā)生率1%；1-2項，發(fā)生率10-40%； 4項，發(fā)生率98%；早期快速診斷尤為重要四種因素明顯相關凝血功能障礙監(jiān)測與診斷常規(guī)指標：APTT、PT、INR、TT、Fg、PLT，不應單獨以INR和APTT指導止血治療（1C）；推薦用血栓彈力圖評估凝血病特征和指導止血治療（2C）。（嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南2010版）每間隔4h、輸血后、血液替換量達總血量1/3時應進行復查；排除肝素的影響，滿足下列任意1條或以上時，結合病史、臨床表現，即可診斷凝血功能障礙1 APTT為正常值1.5倍2 PT為正常值1.5倍3 凝血因子活性 25%4 Fg 1g/L凝血功能障礙監(jiān)測與診斷常規(guī)指標：APTT、PT

13、、INR、TT 一 外科手術治療損傷控制性手術：1 紅紅細胞壓積 30%；2 低血壓（對治療無反應)；3 酸中毒(PH 7.20)；4 中心體溫 34；5 實驗室檢查及臨床表現有凝血病表現負壓填塞止血術指征：凝血功能障礙：廣泛的滲血出血局部狀況復雜、暴露不清，止血有困難的血流動力學不穩(wěn)定的極其嚴重的患者失血性休克及凝血功能障礙復蘇策略 一 外科手術治療負壓填塞止血術指征：失血性休克及凝血功能失血性休克及凝血功能障礙復蘇策略二 容量復蘇 損傷控制性復蘇適當的復蘇液體，不同復蘇液用量與比例、應用時機復蘇液體：晶體、膠體、血制品（RBC、PLT、FFP、冷沉淀）三 抗凝與止血藥物失血性休克及凝血功能

14、障礙復蘇策略二 容量復蘇 損傷控制性失血性休克及凝血功能障礙復蘇策略注意點：血管破裂出血，立即用外科手術止血；進行性非外科出血，立即送檢INR；創(chuàng)傷性凝血病引起的微血管失血，實際上是一種滲血（oozing）,外科手術無法制止；避免大量補充晶體液、大量輸庫存血。血液稀釋-凝血病-出血 “ 惡性循環(huán) ” ，輸液越多，失血越多； 早期積極補充凝血因子，恰當使用止血藥，糾正凝血病 關注低灌注、酸中毒、低體溫允許性低血壓，適當補充鈣劑 失血性休克及凝血功能障礙復蘇策略注意點：失血性休克及凝血功能障礙復蘇策略失血性休克如何正確輸血？1 失血量血容量50%時：晶體+膠體+紅細胞+FFP+白蛋白；4 持續(xù)超過

15、全身血容量，晶體+膠體+紅細胞+FFP+白蛋白+血小板+冷沉淀。其他指標：PT、APTT大于1.5倍對照時，可考慮輸注FFP和冷沉淀。晶:膠:血 = 3:1:1失血性休克及凝血功能障礙復蘇策略失血性休克如何正確輸血？失血性休克及凝血功能障礙復蘇策略失血性休克: 晶:膠:血=3:1:1創(chuàng)傷性凝血?。撼煞州斞半u尾酒”療法15U的PRBC12U的FFP2U的Plt+10U的冷沉淀失血性休克及凝血功能障礙復蘇策略失血性休克: 晶:膠:血失血性休克及凝血功能障礙復蘇策略一項回顧性研究表明新鮮冷凍血漿與濃縮紅細胞按1：1與傳統(tǒng)的1：8相比，前者死亡率降低46%4；提高血小板與紅細胞的比例達到1：1，有利

16、于提高患者生存率5.Holcomb等回顧了16家I級創(chuàng)傷中心收治的467例接受大量輸血患者資料，血漿、血小板、紅細胞按1:1:1輸注對預后有利，并建議修改指南推薦的比例6 4 Borgman MA,Spinella PC,Perkins JG,et al.The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospitalJ. J Trauma,2007,63(4):805-813.5 Gunter OL,A

17、u BK,Isbell JM,et al.Optimizing outcomes in damage control resuscitation:identifying blood product ratio associate with improved survivalJ.J Trauma,2008,65(3):527-5346 Holcomb JB,Wade CE,Michalek JE,et al.Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transf

18、used civilian trauma patientsJ.Ann Surg 2008,248(3):447-458失血性休克及凝血功能障礙復蘇策略一項回顧性研究表明失血性休克及凝血功能障礙復蘇策略血液輸注的時間、速度、溫度要求1/ 全血和紅細胞：離開專用貯血冰箱后30分鐘內輸注，一個單位在2個小時內輸注結束，如患者情況允許，最好在40-60分鐘內輸完。2/ 血小板：以病人能耐受的最快速度進行。3/ 冷沉淀：以病人能耐受的最快速度進行。4/ FFP：在30分鐘內輸注，100-200ml，應該在30分鐘內輸完。5/ 一般情況下，先慢（前15分鐘）后快，輸血速度為5ml/min，大量失血情況下，

19、可50-100ml/min；年老體弱、心肺功能障礙、嬰幼兒應慢，1-2ml/min；室溫高的情況下（25C），應加快輸注速度。失血性休克及凝血功能障礙復蘇策略血液輸注的時間、速度、溫度要補充每日生理所需液體量 (晶體)補充組織間隙和細胞內間隙的損失量 (晶體)利尿 (晶體)維持正常血容量和血流動力學穩(wěn)定 (膠體)維持血漿膠體滲透壓(膠體)增加微血管血流量 (膠體)預防自由基引起的細胞損傷(膠體)保證組織細胞氧供 (膠體 + 紅細胞)不同液體治療的臨床目的 Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.補充每日生理所需液體量 (晶體)不同液體治療的臨床目

20、的 H 晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質溶液容量復蘇的常用液體 天然膠體全血新鮮凍干血漿普通冷凍血漿白蛋白 人工膠體羥乙基淀粉右旋糖酐明膠 晶體溶液容量復蘇的常用液體 天然膠體 人失血性休克限制液體復蘇法可能優(yōu)于積極液體復蘇法共132例患者分為兩組積極液體復蘇組72例按照傳統(tǒng)方法積極補液維持血壓90mmHg限制液體復蘇組:當收縮壓上升至70 mmHg 時,即減慢輸液速度術前補液量積極液體復蘇組1905 1340限制液體復蘇組328 309P0.01中國急救醫(yī)學2005 年12 月第25 卷第12 期P55歲、GCS評分8分、輸RBC20U及創(chuàng)傷嚴重評分24分Am Heart J. 2006

21、 Dec;152(6):1028-34. 女性CABG術后接受輸血患者的感染率明顯高于未輸血者（14.6% vs 4.9%），而輸血者死亡危險指數是未輸血者的5.6倍腫瘤防治雜志,2005 ,12 (16) :1259 - 1260圍手術期輸血對乳腺癌術后復發(fā)轉移具有顯著影響,醫(yī)生應該通過提高手術技術和圍手術期處理水平而減少出血和避免輸血中國實用外科雜志, 2006; 26 ( 6) :428- 429.多元逐步回歸分析研究發(fā)現術中輸血是決定肝癌切除術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素輸血是影響死亡率的獨立因素Am J GastroenteroMoore FA et al. Arch Surg 199

22、7;132:620-4 Claridge JA et al. Am Surg 2000;68:566-72輸注紅細胞壓積與感染率的關系 202468101214 輸紅細胞壓積量 020406080100 感染率 (%)y = 0.1375e0.1187xR2 = 0.7566 n=1,593在外傷后最初12小時內的輸血量與多臟器衰竭(MOF)的關系100-56-1011-1516-20010302040605020 輸血量MOF發(fā)生率 (%)p 36.5C PH 7.20 PLT 5萬 Fg 0.5-1.0g/L Hct 24%2006年2010年5 凝血因子應用推薦：對于鈍器傷患者，如果已經采用標準控制出6、凝血酶原復合物和抗凝血酶 推薦：根據凝血酶原復合物濃縮制劑（PCC）的說明書，我們建議只有在需要