一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散培訓(xùn)課件

1、基本信息姓名：李賽賽性別：男年齡：25歲發(fā)病季節(jié)：冬至職業(yè)：電子廠工人戶籍：本地1一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022基本信息姓名：李賽賽性別：男年齡：25歲發(fā)病季節(jié)：冬至職業(yè)：主訴：發(fā)熱半月余現(xiàn)病史：患者半月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.2，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)四肢酸痛，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐等不適，伴有咳嗽，為刺激性干咳，偶有咳痰，痰白粘，不易咳出，無(wú)痰中帶血等。于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療（具體方案不詳）1天后，外出務(wù)工（3天），期間自覺(jué)持續(xù)低熱，無(wú)明顯規(guī)律性，多次測(cè)體溫均為37.4，有夜間盜汗2次，稍感倦怠乏力，無(wú)午后潮熱，12.13于界首市人民醫(yī)院就診，查胸片示：支氣管感染，予“左氧氟沙星片”

2、病史簡(jiǎn)介2一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022主訴：發(fā)熱半月余病史簡(jiǎn)介2一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/“肺力咳合劑”口服后，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，仍有持續(xù)低熱，體溫仍波動(dòng)在37.4。昨于界首市人民醫(yī)院復(fù)診，查胸部CT提示：雙肺感染，為明確病因，特來(lái)我院門診就診，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，門診擬“肺部感染”收入我科。追問(wèn)病史，發(fā)病來(lái)曾于防疫站行痰找抗酸桿菌3次，均陰性。病程中飲食可，夜眠一般，二便如常，近三月體重下降約3斤。3一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022“肺力咳合劑”口服后，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，仍有持續(xù)低熱，體溫體格檢查既往史、個(gè)人史及家族史 既往體健，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、

3、“冠心病”、“慢性支氣管炎”及“肺結(jié)核”等病史。有吸煙史3年，每天3-4支，目前戒煙中。否認(rèn)酗酒史。體格檢查 T37.3 P64次/分 R20次/分 BP110/70mmHg 神清，精神可，口唇不紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率：64次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下未及，劍突下壓痛（-），雙下肢無(wú)水腫，NS（-）。 4一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022體格檢查既往史、個(gè)人史及家族史 既往體健，否認(rèn)“高輔助檢查2016-12-12界首市人民醫(yī)院胸片示：支氣管感染2016-12-20界首市人民醫(yī)院胸部CT示：雙肺感染5一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2

4、022輔助檢查2016-12-12界首市人民醫(yī)院胸片示：支氣管感染2016-12-126一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/20222016-12-126一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2012-20胸部CT (2-4層面)7一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/202212-20胸部CT (2-4層面)7一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散胸部CT（5-8層面）8一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022胸部CT（5-8層面）8一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2初步診斷支氣管肺炎9一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022初步診斷支氣管肺炎9一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/202輔助檢查2016-12-

5、22我院血常規(guī)+CRP： WBC 3.28*109/L 、NE% 38.7% 、RBC 3.83*1012/L 、HB 140 g/L、PLT 227*109/L、超敏C反應(yīng)蛋白 0.5 mg/L、CRP 5.0 mg/L；2016-12-24復(fù)查血常規(guī)+CRP：WBC 3.62*109/L、NE% 43.7% 、RBC*3.55*1012/L 、HB 133.00 g/L、PLT 208*109/L、C-反應(yīng)蛋白 10109/L或小于4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。3、胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中的任何一項(xiàng)，

6、并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性非間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。25一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/20221、社區(qū)發(fā)病。CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼CAP嚴(yán)重程度評(píng)估1、如果處于院外或不方便進(jìn)行生化檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦CRB-65，即意識(shí)障礙、呼吸、血壓及年齡是否超過(guò)65歲，具體評(píng)分每項(xiàng)1分： 意識(shí)障礙； 呼吸頻率30 次/min； 收縮壓90 mmHg或舒張壓60 mmHg； 年齡65歲。評(píng)分： 0分:低危，門診治療；1-2分：中危，建議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療； 3分：高危，應(yīng)住院治療。2、CURB-65以其簡(jiǎn)

7、潔、敏感性高，易于臨床操作而較為常用，與CRB-65相比，多一項(xiàng)尿素氮7 mmon/l，其余相同。平復(fù)死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)每項(xiàng)1分： 0-1分低危，原則上門診治療； 2分中危，建議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療； 3-5分高危，應(yīng)住院治療。3、此外還有PSI評(píng)分、CURXO評(píng)分及SMART-COP評(píng)分。4、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?dú)夤懿骞苄詸C(jī)械通氣治療； 膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。（2） 呼吸頻率30 次/min； 氧合指數(shù)250 mmHg； 多肺葉浸潤(rùn)； 意識(shí)障礙和（或）定向障礙； 血尿素氮 ； 收縮壓90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。符合以上1項(xiàng)主要標(biāo)志或3項(xiàng)次要標(biāo)

8、準(zhǔn)可診斷重癥CAP。26一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022CAP嚴(yán)重程度評(píng)估1、如果處于院外或不方便進(jìn)行生化檢查的醫(yī)療CAP病原學(xué)診斷方案選擇27一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022CAP病原學(xué)診斷方案選擇27一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2確定病原體的方法1、痰培養(yǎng)2、經(jīng)纖維鏡或人工氣道吸引(受口腔部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰少)3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開(kāi)胸肺活檢6、血和胸腔積液培養(yǎng)7、尿抗原試驗(yàn)（軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌抗原）8、血清學(xué)檢查（測(cè)定特異性IgM抗體滴度，支、衣原體、嗜肺軍團(tuán) 菌和病毒感染等，多為回顧性診斷）方法雖多，但仍有高達(dá)40%-50%的肺

9、炎不能確定致病菌28一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022確定病原體的方法1、痰培養(yǎng)方法雖多，但仍有高達(dá)40%-50%經(jīng)驗(yàn)性治療1、首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷CAP后盡早使用的同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷。2、門診輕癥CAP，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。3、對(duì)于需住院治療的CAP患者推薦單用-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少且不需要皮試。4、對(duì)于需入住ICU的無(wú)基礎(chǔ)病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，老年或有基礎(chǔ)病者推薦聯(lián)合用藥。5、對(duì)有誤吸

10、風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等。6、年齡 65歲或有基礎(chǔ)疾病的住院CAP患者，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估ESBL感染風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等29一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022經(jīng)驗(yàn)性治療1、首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷CAP后盡早使用的同時(shí)7、對(duì)于懷疑病毒感染者，應(yīng)積極抗病毒治療，不必等病原學(xué)檢查結(jié)果，同時(shí)應(yīng)注意繼發(fā)細(xì)菌感染的可能。8、抗感染治療一般可于熱退2-3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同

11、病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用藥物的指征。 通常輕、中度CAP療程5-7天，重者適當(dāng)延長(zhǎng)； 非典型病原體療程延長(zhǎng)至10-14天； 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，療程可延長(zhǎng)至14-21天。9、獲得病原學(xué)結(jié)果后，進(jìn)行有針對(duì)性的抗感染治療，即目標(biāo)性治療。30一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/202230一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022輔助治療1、 監(jiān)測(cè)血氧，出現(xiàn)低氧血癥者推薦鼻導(dǎo)管或面罩吸氧以維持血氧飽和度在90%以上。2、對(duì)于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建議采用無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）。3、 存在ARDS者建議氣管插管后，采取小潮氣量機(jī)械

12、通氣，重癥CAP合并ARDS，常規(guī)機(jī)械通氣不能有效改善時(shí)，可考慮體外膜肺氧合（ ECMO ）。4、糖皮質(zhì)激素 降低合并感染性休克CAP患者的死亡率；推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時(shí)停藥，用藥一般不超過(guò)7天31一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022輔助治療31一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/202232一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/202232一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/202233一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/202233一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/202234一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/202234一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/20

13、2235一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/202235一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU治療。主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率30次min;（2）氧合指數(shù)250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（3）多肺葉浸潤(rùn)；（4）意識(shí)障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮7.14 mmol/L；（6）收縮壓90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇36一例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)散10/2/2022重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列1項(xiàng)主要