甲狀腺功能減退癥(同名71)課件

1、中國甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中國甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能減退癥 內(nèi) 容概 述分 類診 斷治 療特殊問題內(nèi) 容概 述概 述 概 述 定義 甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 簡稱甲減） 是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致 的全身代謝減低綜合征。 發(fā)病率 普通人群約1.0%（女性較男性多見） 隨年齡增加而上升概 述定義概 述分 類 分 類 根據(jù)病變部位分類 原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的95%以上； 常見原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療中樞性甲減（下丘腦和垂體病變） TSH或TRH分泌減少

2、所致； 常見原因：垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血 甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致根據(jù)病變部位分類 原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）藥物性甲減手術(shù)后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減 根據(jù)病變部位分類 藥物性甲減根據(jù)病變部位分類 根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類 臨床甲減（overt hypothyroidism）亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類 臨床甲減（overt hypo診 斷 診 斷 病 史 甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等病 史 甲狀腺

3、手術(shù)發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、 少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者 月經(jīng)過多、不孕發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征臨床表現(xiàn) 病情輕的早典型病人 可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時間延長，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭兒童甲減往往表現(xiàn)生長遲緩、骨齡延遲青少年甲減

4、表現(xiàn)性發(fā)育延遲重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷體格檢查 典型病人 體格檢查 血清促甲狀腺激素（TSH） 原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān) 亞臨床甲減僅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo) TPOAb的意義較為肯定 實驗室診斷 血清促甲狀腺激素（TSH）實驗室診斷 輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體 泌乳素瘤鑒別其它檢查 輕、中度正色素性貧血其它檢查 甲減的診斷思路 甲減的診斷思路 甲減的診斷思路 甲減的診斷思

5、路 治 療治 療臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。 治療目標(biāo) 治療目標(biāo) 左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要） 甲狀腺片 替代治療藥物左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要） 替代治療藥物劑 量 取決于患者的年齡和體重 成年患者 L-T4替代劑量 1.6-1.8g/kg/天 兒童需要較高的劑量，大約 2.0g/kg/天 老年患者則需要較低的劑量，大約 1.0g/kg/天 妊娠時的替代劑量需要增加 30-50% 甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2g/kg/天 劑 量 取決

6、于患者的年齡和體重 服藥方法 一般從25-50g/天開始，每1-2周增加25g，直到達(dá)到治療目標(biāo) 缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病服藥方法 一般從25-50g/天開始，每1-2周增加25影響因素影響L-T4的吸收的因素 腸道吸收不良、氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等加速L-T4的清除的藥物 苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物影響因素影響L-T4的吸收的因素監(jiān)測指標(biāo) 治療初期，每間隔4-6周測定激素指標(biāo) 治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個月復(fù)查一次激素指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo) 治療初期，每間隔4-6周測定激

7、素指標(biāo)碘攝入量 碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)碘超足量（MUI 201-300g/L）和碘過量（MUI 300g/L）可以導(dǎo)致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發(fā)病率顯著增加；促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽性人群發(fā)生甲減；碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至碘超足量可以促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。 維持碘攝入量在尿碘100-200g/L安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施。特別是對于具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減的易 感人群尤其重要。碘攝入量 碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)甲狀腺功能減退癥的特殊問題 甲狀腺功能減退癥的特殊問題 甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減 甲狀腺激素抵抗綜合征

8、 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征 新生兒甲減 甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism） 亞臨床甲減（subclinical hypothyroid普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。美國為4-8.5%我國為3.1%患病率隨年齡增長而增高，女性多見。 超過60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右。 亞臨床甲減發(fā)病率普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。亞臨床甲減發(fā)病率TSH測定干擾 存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測定值假性增高低T3綜合征的恢復(fù)期 血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是機(jī)體對應(yīng)激的一種調(diào)整中樞性甲減 中

9、樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mU/L）腎功能不全糖皮質(zhì)激素缺乏 糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高生理適應(yīng) 暴露于寒冷9個月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清TSH增高TSH測定干擾 其它原因引起的血清TSH增高血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化 發(fā)展為臨床甲減 妊娠期亞臨床甲減對后代智力的影響 主要危害血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化 主要危害亞臨床甲減的治療甲狀腺激素替代治療 2019年，美國甲狀腺學(xué)會（ATA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī) 師會（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會（TES）達(dá)成下述共識：TSH10mIU/L 主張給予L-T4替代治療。治療的目標(biāo)和方法與

10、臨床甲減一致。TSH處于4.0-10mIU/L之間 不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化。對TSH4-10mIU/L，TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化。因為這些患者容 易發(fā)展為臨床甲減。 亞臨床甲減的治療甲狀腺激素替代治療 部分學(xué)者建議在高危人群中篩查本病 即60歲以上人群有甲狀腺手術(shù)放射碘治療史者有甲狀腺疾病既往史者有自身免疫疾病個人史和家族史者亞臨床甲減的篩查部分學(xué)者建議在高危人群中篩查本病亞臨床甲減的篩查粘液性水腫昏迷 粘液性水腫昏迷 粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見于老年患者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%粘液性水腫昏迷

11、由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造臨床表現(xiàn)嗜睡、精神異常，僵木甚至昏迷皮膚蒼白、低體溫、心動過緩呼吸衰竭和心力衰竭等臨床表現(xiàn)嗜睡、精神異常，僵木甚至昏迷治 療 去除或治療誘因補(bǔ)充甲狀腺激素保溫伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸低血壓和貧血嚴(yán)重者輸注全血靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天其它支持療法治 療 去除或治療誘因中樞性甲減（central hypothyroidism）中樞性甲減（central hypothyroidism）中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現(xiàn)TSH減低TT4減低但是

12、約20%病例的基礎(chǔ)血清TSH濃度也可以正常 或者輕度升高（10mU/L）患病率0.005%高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足病 因先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童 ：顱咽管瘤 成人 ：垂體大腺瘤垂體接受手術(shù)和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細(xì)胞性垂體炎等接受多巴胺治療時長期L-T4替代的患者 病 因先天性中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別 基礎(chǔ)TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時，需要做TRH試驗鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘）

13、，并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。 （增高小于2倍或者增加4.0mIU/L）中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別 基礎(chǔ)TSH甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素抵抗綜合征 亞 型 全身型（GRTH ）垂體選擇型（PRTH ）外周組織選擇型（perRTH） 亞 型 全身型（GRTH ）病 因 位于3號染色體的編碼甲狀腺受體鏈（TR）基因發(fā)生點(diǎn)突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低這種突變的發(fā)生率1/50,000病 因 位于3號染色體的編碼甲狀腺受體鏈（TR）基因發(fā)全身型（GRTH ）臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長緩慢，發(fā)育延遲，注意力不集中，好動和

14、靜息時心動過速無甲減的臨床表現(xiàn)，主要是被增高的甲狀腺激素所代償75%患者具有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳血清TT4，TT3，F(xiàn)T4、增高（從輕度增高到2-3倍的增高）TSH增高或者正常全身型（GRTH ）臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長緩慢，發(fā)育延遲，與垂體TSH腫瘤鑒別：TRH刺激后TSH增高T3抑制試驗時血清TSH濃度下降血清亞單位與TSH的摩爾濃度比例1垂體MRI檢查無大腺瘤全身型（GRTH ）與垂體TSH腫瘤鑒別：全身型（GRTH ）垂體選擇型 （PRTH） 臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀 本病的外周T3受體是正常的，僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導(dǎo)致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH分泌

15、。垂體不適當(dāng)?shù)胤置赥SH，引起甲亢和甲狀腺腫。實驗室檢查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要與垂體TSH腫瘤鑒別 依靠TRH刺激試驗和垂體MRI鑒別垂體選擇型 （PRTH） 臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS） 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroi本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)。這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等

16、全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。ESS 本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyr發(fā)生機(jī)制 型脫碘酶（D1）活性抑制， 型脫碘酶（D3）活性增強(qiáng) D1負(fù)責(zé)T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T3 D3 型脫碘酶有兩個功能T4轉(zhuǎn)換為rT3 T3脫碘形成T2發(fā)生機(jī)制 型脫碘酶（D1）活性抑制， 型脫碘酶（D3）活臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減的表現(xiàn)實驗室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合

17、征臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減的表現(xiàn)治 療 患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療治 療 患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸新生兒甲減 新生兒甲減 新生兒甲減本病的發(fā)生率是1/4000 原因甲狀腺發(fā)育不良（75%）甲狀腺激素合成異常（10%）下丘腦-垂體性TSH缺乏（5%）一過性甲減（10%）大多數(shù)的病例是散發(fā)的新生兒甲減本病的發(fā)生率是1/4000 篩查和診斷目前認(rèn)為測定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方法 可疑病例的標(biāo)準(zhǔn)是TSH 20-25 mU/L。可疑病例進(jìn)一步測定血清TSH和TT4。本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 新生兒1-4周期間 TSH7mU/L，TT484nmol/L(6.5g/dL) 采集標(biāo)本時間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi)篩查和診斷目前認(rèn)為測定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方治 療 治療原則是早期診斷，足量治療。 甲狀腺激素治療啟動得越早越好，必須在產(chǎn)后4-6周之內(nèi)開始。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，如果在45天內(nèi)啟動治療，患兒5-7歲時的智商（IQ）與正常兒童相同，延遲治療將會影響患者的神經(jīng)智力發(fā)育。治療藥物選擇左甲狀腺素（L-