神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識-上-長康-課件

1、神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識長沙明州康復(fù)醫(yī)院/康復(fù)科/佘海洪 2019-05-0132022/10/21長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)長沙明州康復(fù)醫(yī)院/康復(fù)科/佘海洪 2022/9/內(nèi)容提要前言概述神經(jīng)重癥康復(fù)管理影響神經(jīng)重癥康復(fù)的臨床常見問題及處理原則2022/10/22長沙明州康復(fù)醫(yī)院內(nèi)容提要前言2022/9/282長沙明州康復(fù)醫(yī)院前言隨著危重癥搶救成功率的提高，重癥康復(fù)開始成為關(guān)注的熱點(diǎn)圍繞重癥患者功能及相關(guān)臨床問題將神經(jīng)重癥患者作為一個整體去認(rèn)識實(shí)現(xiàn)重癥救治、并發(fā)癥處置及康復(fù)有機(jī)融合，從而提高幸存者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量2022/10/23長沙明州康復(fù)醫(yī)院前言隨著危重癥搶救成功率的提高，重癥康復(fù)開始

2、成為關(guān)注的熱點(diǎn)2概述一、概念神經(jīng)重癥康復(fù)是一個超早期介入的綜合康復(fù)治療體系目的：減少并發(fā)癥，激發(fā)康復(fù)潛能，促進(jìn)快速康復(fù)特點(diǎn)：在早期康復(fù)理念基礎(chǔ)上，進(jìn)一步突出“神經(jīng)重癥”康復(fù)特色前提：充分評估患者病情 有效控制原發(fā)病及并發(fā)癥 保證醫(yī)療安全盡早：選用適宜的康復(fù)技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療2022/10/24長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述一、概念2022/9/284長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述二、目標(biāo)加快神經(jīng)重癥患者功能恢復(fù)進(jìn)程降低病殘率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用促進(jìn)患者盡早回歸家庭和社會2022/10/25長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述二、目標(biāo)2022/9/285長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述三、原則1.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保障康復(fù)技術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化和安全

3、性2.具備條件者，盡早離床，避免長期臥床導(dǎo)致的 系列并發(fā)癥3.在評定基礎(chǔ)上，確定階段性康復(fù)目標(biāo)4.確定超早期標(biāo)準(zhǔn)化ABCDE組合康復(fù)程序 A喚醒，B呼吸訓(xùn)練，C適度鎮(zhèn)靜 D譫妄的監(jiān)控，E早期移動和或運(yùn)動練習(xí)2022/10/26長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述三、原則2022/9/286長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述三、原則5.選用針對性物理因子治療及中醫(yī)藥辯證施治6.營養(yǎng)支持，循序漸進(jìn)恢復(fù)患者耐力7.強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，關(guān)注整體康復(fù)8.對患者及家屬的心理支持、宣教2022/10/27長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述三、原則2022/9/287長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時機(jī)1 .康復(fù)介入時機(jī)（1）血流動力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定后，

4、立即開始（3）生命體征穩(wěn)定的患者，即使帶有引流管（應(yīng)有嚴(yán)格防止脫落措施），也可逐漸過渡到每天選擇適當(dāng)時間作離床、坐位、站位、軀干控制、移動活動、耐力訓(xùn)練及適宜的物理（因子）治療等2022/10/28長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時機(jī)2022/9/288長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時機(jī)1 .康復(fù)介入時機(jī)（2）入ICU/NICU 2448h 后，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：心率 P40次/分或120次/分收縮壓（SBP）90或180mmHg，或/和舒張壓（DBP）110mmHg，平均動脈壓（MBP）65mmHg 或110mmHg呼吸頻率35次/分；血氧飽和度90%，機(jī)械通氣吸入氧濃度（FIO2）60%

5、,呼氣末正壓（PEEP）10cmH2O在延續(xù)生命支持階段，小劑量血管活性藥支持，多巴胺10g/kg/min 或去甲腎上腺素/腎上腺素0.1g/kg/min特殊體質(zhì)患者，可根據(jù)病人的具體情況實(shí)施2022/10/29長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時機(jī)2022/9/289長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時機(jī)2.康復(fù)暫停時機(jī)（1）生命體征明顯波動，有可能進(jìn)一步惡化危及生命（2）存在其他預(yù)后險惡的因素（3）明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀（4）有未經(jīng)處理的不穩(wěn)定性骨折等2022/10/210長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時機(jī)2022/9/2810長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時機(jī)

6、2.康復(fù)暫停時機(jī)：具體指標(biāo)2022/10/211長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時機(jī)2022/9/2811長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述五、組織結(jié)構(gòu)和工作模式模式一：重癥康復(fù)小組進(jìn)駐ICU/NICU 請康復(fù)專家會診患者入住2448h內(nèi)進(jìn)行功能評估、提出問題、確定目標(biāo)，制定康復(fù)計(jì)劃并確定是否適宜實(shí)施72h內(nèi)配合主管醫(yī)生完成醫(yī)護(hù)技等聯(lián)合查房，制定危重癥期的多學(xué)科聯(lián)合診治和康復(fù)方案2022/10/212長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述五、組織結(jié)構(gòu)和工作模式2022/9/2812長沙明州康復(fù)概述五、組織結(jié)構(gòu)和工作模式模式二：建立神經(jīng)重癥康復(fù)病房（神經(jīng)重癥康復(fù)過渡病房HDU）1.制定嚴(yán)格的質(zhì)量安全制度及康復(fù)流程，并持續(xù)改進(jìn)

7、2.收治對象：發(fā)病急性期GCS8分，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)救治后生命體征穩(wěn)定，符合轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)主要病理生理過程未完全終止，多種并發(fā)癥需在臨床監(jiān)護(hù)及處置基礎(chǔ)上，積極繼續(xù)康復(fù)的患者2022/10/213長沙明州康復(fù)醫(yī)院概述五、組織結(jié)構(gòu)和工作模式2022/9/2813長沙明州康復(fù)2022/10/214長沙明州康復(fù)醫(yī)院2022/9/2814長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理運(yùn)動管理循環(huán)管理呼吸管理吞咽管理膀胱管理肌骨管理人工氣道管理皮膚管理2022/10/215長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理運(yùn)動管理膀胱管理2022/9/2815長沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動管理指對神經(jīng)重癥患者常見的運(yùn)動功能減退評定方法

8、及改善技術(shù)的管理在進(jìn)行運(yùn)動功能評定前需進(jìn)行 Richmond 躁 動 鎮(zhèn) 靜 評 分（RASS） 或 標(biāo) 準(zhǔn) 化 5 問 題 問 卷（S5Q）測評了解患者的意識狀態(tài)和配合程度按康復(fù)介入及暫時中止時機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)判斷是否允許運(yùn)動康復(fù)的介入2022/10/216長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動管理2022/9/2816長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動管理1.運(yùn)動功能評定判斷患者適合開展哪種運(yùn)動功能干預(yù)肌張力評定：推薦采用改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale, MAS)肌力評定：推 薦 徒 手 肌 力 測 試（medical research counci

9、l，MRC）關(guān)節(jié)活動度評定：推薦采用關(guān)節(jié)活動測量儀進(jìn)行主動和/或被動關(guān)節(jié)活動度評定2022/10/217長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動管理2022/9/2817長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動管理1.運(yùn)動功能評定活動能力評定：包括轉(zhuǎn)移、行走和體力活動消耗水平。轉(zhuǎn)移和行走能力評定推薦采用 DE Morton 活動指數(shù)(DE Morton mobility index, DEMMI)評定體力活動消耗水平：推薦采用自覺疲勞程度量表(rating perceived of exertion, RPE)2022/10/218長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動管理2022/9/2818長

10、沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動管理1.運(yùn)動功能評定運(yùn)動功能恢復(fù)評定： 對于腦損傷患者推薦采用Brunnstrom運(yùn)動功能恢復(fù)六 階段分級評定 對于脊髓損傷患者，采用美國脊髓損傷學(xué)會（ASCIA） 制定的標(biāo)準(zhǔn)評定 對于存在意識障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、嚴(yán)重情感障礙或 生命體征不穩(wěn)定等情況的患者不適用2022/10/219長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動管理2022/9/2819長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動管理2 .運(yùn)動功能改善技術(shù)在神經(jīng)重癥患者運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練前及全程中觀察分析運(yùn)動功能改善技術(shù)可能給患者帶來的潛在危險和益處選用適宜的康復(fù)治療技術(shù)嚴(yán)格控制康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度2022/10/22

11、0長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動管理2022/9/2820長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動管理2 .運(yùn)動功能改善技術(shù)對 于 神 經(jīng) 重 癥 無 反 應(yīng) 或 不 能 主 動 配 合 的 患 者（RASS-2；S5Q24h、神經(jīng)肌肉病變、氣道或食管損傷等（如外傷、腫瘤、放療）無論有無意識障礙2022/10/241長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2022/9/2841長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評定（1）臨床評定：意識障礙患者，吞咽器官或咽反射等檢查間接了解吞咽功能狀態(tài) 洼田飲水測試：意識水平下降，不能聽從指令者不適用2022/10/242長沙明州康復(fù)醫(yī)

12、院神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2022/9/2842長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評定（1）臨床評定：量表法：推薦采用改良曼恩吞咽能力評估量表(MMASA)染料測試：意識障礙有氣管切開患者的誤吸風(fēng)險評定 攝食評估：經(jīng)口喂半流質(zhì)食物，觀察評估口腔控制情 況、進(jìn)食前后咽部聲音變化、吞咽動作的協(xié)調(diào)性等 其他臨床檢查：反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、分級飲水試驗(yàn)等2022/10/243長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2022/9/2843長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評定（2）儀器評定：吞咽X線造影錄像、內(nèi)窺鏡、食管動力學(xué)檢查等軟管內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）是

13、評估的首選儀器檢查方法明確異常的吞咽模式，評估吞咽動作的有效性和安全性直接觀察吞咽動作及有無誤吸和殘留，了解咽喉部感覺功能和結(jié)構(gòu)有無異常，國外推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化FEES吞咽功能檢查流程有助于判斷重癥患者是否可以拔除氣管套管2022/10/244長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2022/9/2844長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2 吞咽障礙改善技術(shù),推薦采用:吞咽肌低頻電刺激、口腔感覺運(yùn)動訓(xùn)練（包括舌肌被動訓(xùn)練、冰酸刺激、氣脈沖感覺刺激、K點(diǎn)刺激、口面部震動刺激）等通氣說話瓣膜，助于促進(jìn)吞咽及生理氣道功能恢復(fù)氣管切開患者，建議先拔除氣管套管，再考慮經(jīng)口進(jìn)食2022/10/245長

14、沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2022/9/2845長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理3.隱性誤吸的篩查及預(yù)防神經(jīng)重癥患者吞咽障礙所致的誤吸中 10%20%為隱性誤吸（silent aspiration）或微量誤吸（microaspiration）誤吸:食物、口咽部分泌物患者：口咽部分泌物增多、持續(xù)留置鼻飼管、胃食管反流、不明原因發(fā)熱、反復(fù)支氣管炎或肺炎、嗓音改變等須行進(jìn)一步的吞咽功能評估預(yù)防隱性誤吸的關(guān)鍵：保持良好的口腔衛(wèi)生、半臥位、人工氣道導(dǎo)管氣囊的有效管理等2022/10/246長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2022/9/2846長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理五

15、、膀胱管理膀胱問題大都因神經(jīng)源性膀胱所致尿儲留和/或尿失禁神經(jīng)源性膀胱是神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（儲尿和/或排尿功能），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的總稱不及時處理，特別是尿潴留患者，將會發(fā)生膀胱過度膨脹伴充溢性尿失禁、尿路感染嚴(yán)重的可威脅上尿路安全，導(dǎo)致腎功能障礙2022/10/247長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2022/9/2847長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理1 .神經(jīng)源性膀胱評定（1）臨床評定：了解病史，進(jìn)行針對性的感覺、運(yùn)動及球海綿體反射檢查，排尿日記記錄并分析（2）臨床實(shí)驗(yàn)評定：烏拉膽堿超敏實(shí)驗(yàn)、冰水實(shí)驗(yàn)等（3）輔助檢查評定：膀胱尿道造影、

16、尿路超聲、磁共 振水成像等。尿動力學(xué)檢查：影像尿動力學(xué)是診斷評估NB尿路功 能的金標(biāo)準(zhǔn)2022/10/248長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2022/9/2848長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2.神經(jīng)源性膀胱的分類神經(jīng)系統(tǒng)病變不同部位、水平、病變的不同時期均表現(xiàn)出不同的下尿路病理生理變化。通常表現(xiàn)為尿失禁、尿儲留，或尿失禁與尿儲留并存建議按Madersbacher分類法將神經(jīng)源性膀胱分為：逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍2022/10/249長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2

17、022/9/2849長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理3.康復(fù)管理及處理流程（1） 治療目標(biāo) 首要目標(biāo)：保護(hù)上尿路功能（腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)（膀胱內(nèi)壓力長時間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能） 次要目標(biāo)：恢復(fù)部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿排尿能力，減少殘余尿量（殘余尿量100ml），預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量2022/10/250長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2022/9/2850長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理3.康復(fù)管理及處理流程（2）治療管理早期留置導(dǎo)尿管者：預(yù)防膀胱過度儲尿保持引流通路的密閉性，以免細(xì)菌逆行

18、感染采用間歇導(dǎo)尿協(xié)助膀胱排空，導(dǎo)尿頻率46次/天，導(dǎo)尿時膀胱容量小于400ml（有條件可采用B超監(jiān)測膀胱容量）積極創(chuàng)造條件盡早拔除經(jīng)尿道留置的導(dǎo)尿管 需較長時間留置尿管者，可選擇經(jīng)恥骨上膀胱造瘺2022/10/251長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2022/9/2851長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理主要包括肌痙攣、肌腱攣縮、骨關(guān)節(jié)僵直畸形及骨化性肌炎的評估和防治1.肌痙攣（1）肌痙攣評定：肢體痙攣程度（MAS 量表）評估痙攣累及關(guān)節(jié)的主被動活動度（ROM）評估痙攣肢體疼痛程度（VAS）評估痙攣肢體功能狀態(tài)評估（FMA）2022/10/252長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六

19、、肌骨管理2022/9/2852長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)對尚未發(fā)生肌痙攣的患者：注重癱瘓肢體良姿位擺放并發(fā)癥及不適均會誘發(fā)或加重痙攣： 體位姿勢不良、小便潴留、感染及壓瘡等積極防治并發(fā)癥有助減輕肌痙攣2022/10/253長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2853長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)藥物治療：NICE推薦巴氯芬（Baclofen）為一線藥替扎尼定（Tizanidine）和丹曲林（dantrolene）為二線藥苯二氮卓類（Benzodiazepines）有顯著嗜睡等副作用，需嚴(yán)格把

20、握其適應(yīng)證和用法用量2022/10/254長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2854長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)肉毒毒素局部注射：肉毒毒素（Botulinum toxin）注射是治療局灶性痙攣的首選方法 物理因子治療：可選體外沖擊波、經(jīng)皮電刺激、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激治療等。站立訓(xùn)練有利于減輕肌痙攣程度2022/10/255長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2855長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù) 輔具治療：佩戴支具可有效緩解或預(yù)防肌痙攣手術(shù)治療：藥物治療無效的嚴(yán)重痙

21、攣和肌腱攣縮肌腱延長術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)和肌腱切斷術(shù)等2022/10/256長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2856長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2.關(guān)節(jié)僵直（1）關(guān)節(jié)僵直評定：受累關(guān)節(jié)的主被動活動度測量疼痛程度VAS評估日常生活能力評估等2022/10/257長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2857長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2.關(guān)節(jié)僵直（2） 預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：不能保持正常主動活動的關(guān)節(jié)避免長時間保持同一位置，間隔一定時間被動活動肢體加強(qiáng)對癱瘓肢體的監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限時積極處理關(guān)節(jié)主被動活動以不明顯加重患者疼痛為度避免過度暴

22、力牽伸關(guān)節(jié)導(dǎo)致軟組織損傷物理因子如蠟療、磁熱療法、超聲波及低頻電療等可改善軟組織延展性2022/10/258長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2858長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（1）骨化性肌炎評定：骨化性肌炎狀況的評估局部疼痛評估骨化性肌炎對肢體活動影響的評估。X線檢查評估（了解肌炎范圍及成熟程度）2022/10/259長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2859長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：骨化性肌炎常出現(xiàn)于嚴(yán)重的繼發(fā)性創(chuàng)傷預(yù)防：創(chuàng)傷后血腫的肢體部位應(yīng)積極抽吸并加壓包扎對于創(chuàng)傷

23、部位不要盲目進(jìn)行推拿按摩2022/10/260長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2860長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：康復(fù)：原則應(yīng)避免早期對骨化性肌炎部位進(jìn)行溫?zé)嶂委煱殡S明顯疼痛時，適當(dāng)制動受累肢體，加用NSAIDs類消炎鎮(zhèn)痛藥物或/和活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)中藥外敷受累肢體擺放時盡量減少對骨化性肌炎處的刺激輕柔被動活動受累肢體物理因子治療：超短波、超聲波等保守治療無效可考慮手術(shù)治療2022/10/261長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2861長沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理目的：保持氣道通暢，預(yù)

24、防和糾正低氧血癥，充分痰液引流及預(yù)防誤吸1. 氣道評定：人工氣道建立并輔以呼吸支持后定期評估患者呼吸及氧合情況判斷：缺氧是否得到緩解、氣道是否通暢進(jìn)一步檢查并確定氣道內(nèi)狀況： 哨鳴音或呼吸困難或吸痰時吸痰管進(jìn)入不暢定期評定痰液黏稠度：過黏或有痰痂提示氣道濕化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提示濕化過度2022/10/262長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2862長沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2 .氣道分泌物管理：規(guī)范氣道分泌物吸引操作，提高氣道廓清術(shù)的效果（1） 吸痰指征和時機(jī)：指標(biāo)：呼吸頻率驟變、血氧飽和度下降監(jiān)護(hù)：呼吸機(jī)顯示鋸齒狀流速和/或波形等聽診

25、：較多濕羅音或局部痰音、“寂寞肺”征不宜定時吸痰，應(yīng)按需吸痰2022/10/263長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2863長沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2 .氣道分泌物管理：（2） 吸痰管和負(fù)壓的選擇：推薦采用有側(cè)孔的吸痰管當(dāng)吸痰管的管徑超過人工氣道內(nèi)徑的50%時，將顯著增加氣道阻力和呼氣末肺容積吸痰時，成人負(fù)壓應(yīng)控制在0.020.04MPa，痰液粘稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓2022/10/264長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2864長沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2 .氣道分泌物管理：（3） 吸痰前后患者給氧：在吸痰操作前后

26、短時給患者吸入高濃度的氧，可減少吸痰過程中氧合降低以及由低氧導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥聯(lián)合肺開放可使低氧風(fēng)險降低55%肺開放操作可通過簡易呼吸器或呼吸機(jī)實(shí)現(xiàn)2022/10/265長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2865長沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（4）封閉式吸痰及時間：降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率縮短機(jī)械通氣時間，不影響呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率吸痰時間越長，吸痰導(dǎo)致的肺塌陷和低氧也越嚴(yán)重吸痰時間宜限制在15S以內(nèi)2022/10/266長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2866長沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管

27、理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（5）口、鼻腔吸引：持續(xù)口腔吸引可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時間在翻身前給予口腔吸引，亦可減少VAP的發(fā)生率經(jīng)鼻吸引困難時或出血風(fēng)險較大的患者，可建立并通過口咽通氣道行氣管內(nèi)吸痰2022/10/267長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2867長沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（6） 聲門下吸引：有效清除積聚在氣囊上方的分泌物，降低VAP的發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣時間（7）氣管鏡吸痰：可視的條件下吸痰能較好地避免氣道損傷，氣道檢查與氣道內(nèi)分泌物吸引可同時進(jìn)行尤其是對常規(guī)吸痰不暢的患者（8） 吸痰時盡可能減少對氣道的刺激，減輕對血壓和顱內(nèi)壓的影響操作過程中要監(jiān)測生命體征的變化2022/10/268長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2868長沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理3. 氣囊管理定期監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力過低會出現(xiàn)漏氣和誤吸過高則可導(dǎo)致氣管壁受壓，嚴(yán)重時發(fā)生缺血、穿孔，誘發(fā)氣道痙攣一般氣囊壓力應(yīng)控制在 2530cmH2O1cmH2O=0.098kPa2022/10/269長沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/