AMI合并心源性休克診治進(jìn)展課件

1、合并心源性休克的診治進(jìn)展合并心源性休克的診治進(jìn)展心源性休克的定義、診斷心源性休克的治療心源性休克的預(yù)后心源性休克的定義、診斷心源性休克的定義由于心臟排血能力急劇下降或心室充盈突然受阻，心臟輸出量 減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭，稱之為泵衰竭（ ）或 動(dòng)力衰竭（ ）心源性休克是心力衰竭的極型，是心臟病最危重征象之一，若 不及時(shí)救治，死亡率極高心源性休克的定義由于心臟排血能力急劇下降或心室充盈突然受阻，心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：平時(shí)高血壓者持續(xù)90 平時(shí)血壓正常者80 ） 較基礎(chǔ)血壓下降30% 常伴有心率加快臨床表現(xiàn)：肢體濕冷，脈搏細(xì)弱，少尿（2030），嚴(yán) 重者神志改變心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

2、平時(shí)高血壓者持續(xù)90 心源性休克的診斷休克（臨床憑血壓）+外周臟器低灌注的表現(xiàn)存在心源性的疾病導(dǎo)致心輸出量下降除外低血容量性、過(guò)敏性、創(chuàng)傷性、感染性、中樞性原因心源性休克的診斷休克（臨床憑血壓）+外周臟器低灌注的表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.12（有支持治療） 或1.82（無(wú)支持治療） 代表下降1518 或右心室舒張末期壓1015 代表心臟充盈是否正?；蜻^(guò)度血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.12（有支持治療）心源性休克的鑒別診斷主動(dòng)脈夾層氣胸壓迫縱膈肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓心源性休克的鑒別診斷主動(dòng)脈夾層心源性休克的類型心肌收縮力極度減低心室射血障礙心室充盈障礙混合型：具有上述兩種或以上類型心臟直視手術(shù)后低排

3、量綜合征心源性休克的類型心肌收縮力極度減低心源性休克的病因心源性休克的病因心源性休克的發(fā)生時(shí)間心源性休克的發(fā)生時(shí)間心源性休克的發(fā)生率心源性休克的發(fā)生率心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率心源性休克危險(xiǎn)評(píng)分心源性休克危險(xiǎn)評(píng)分動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)袖帶血壓不可靠，尤其是嚴(yán)重休克者，周圍血管收縮或已用縮 血管藥物者橈動(dòng)脈插管送至主動(dòng)脈內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓，主動(dòng)脈壓正常較肱動(dòng)脈或 股動(dòng)脈高1020 根據(jù)脈壓可估計(jì)心搏量，根據(jù)平均動(dòng)脈壓可估計(jì)冠脈灌注情況動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)袖帶血壓不可靠，尤其是嚴(yán)重休克者，周圍血管收縮或血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)正常值：612 1820 ：輕度肺淤血2125 ：中度肺淤血2

4、630 ：重度肺淤血30 ：即將急性肺水腫1518 ：可獲得最大心排出量血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)正常值：612 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和正常為2.64.0m22.3m2預(yù)后較好1.8m2預(yù)后較差和是評(píng)價(jià)預(yù)后的重要指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和正常為2.64.0m2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)正常值612 H2O6 H2O提示循環(huán)血容量不足1520 H2O提示右心衰竭或右室梗死 在休克是也可見于加壓藥物的過(guò)度血管收縮血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)正常值612 H2O血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)正常值06 以下情況考慮右室梗死： 10 ， 0.8血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)正常值06 心源性休克的治療心源性休克的治療心源性休克的處理治療病因 血運(yùn)重建，抗血小板治療，抗凝，調(diào)脂穩(wěn)定斑

5、塊處理和避免誘因和加重因素維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和臟器灌注心源性休克的處理治療病因血管重建早期降低死亡率血管重建早期降低死亡率AMI合并心源性休克診治進(jìn)展課件選擇還是？選擇還是？支架和a受體拮抗劑支架和a受體拮抗劑單支血管多支血管試驗(yàn)81%的患者為多支病變85%的患者僅處理，23%的患者為完全血運(yùn)重建單支血管多支血管試驗(yàn)81%的患者為多支病變單支血管多支血管注冊(cè)研究單支血管多支血管注冊(cè)研究溶栓治療已發(fā)生心源性休克的以下情況才考慮溶栓 3h之內(nèi) 90內(nèi)未開通血管 無(wú)溶栓禁忌癥溶栓治療已發(fā)生心源性休克的以下情況才考慮溶栓血管重建治療的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題已發(fā)生心源性休克進(jìn)行血運(yùn)重建死亡率仍非常高（費(fèi)用和醫(yī)患矛盾）

6、 多數(shù)醫(yī)院未能開展急診，對(duì)于三只病變可考慮完全血運(yùn)重建 血管重建：或完全？仍存爭(zhēng)議試驗(yàn)正進(jìn)行血管重建治療的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題已發(fā)生心源性休克進(jìn)行血運(yùn)重建死亡率仍非治療病因處理和避免誘因和加重因素 血容量，血?dú)?，電解質(zhì)，血糖，血氧，鎮(zhèn)痛，及時(shí)停用降 壓藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和臟器灌注治療病因一般措施監(jiān)測(cè)、吸氧及保持氣道通常補(bǔ)液及利尿糾正電解質(zhì)紊亂止痛心律失常的治療藥物治療：如硝酸酯類藥物、阻滯劑和，可加重心源性 休克患者的低血壓，應(yīng)慎用或盡量避免使用一般措施監(jiān)測(cè)、吸氧及保持氣道通常治療病因處理和避免誘因和加重因素維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和臟器灌注 血管活性藥物，等治療病因血管活性藥物的使用多巴酚丁胺不升高，維持

7、平均動(dòng)脈壓副作用：引起心動(dòng)過(guò)速 增加心肌耗氧 觸發(fā)房性和室性心律失常 增加住院期間死亡率使用方法：首先使用小劑量多巴酚丁胺：2開始， 最好5，不超過(guò)20血管活性藥物的使用多巴酚丁胺不升高，維持平均動(dòng)脈壓血管活性藥物的使用多巴胺和去甲腎上腺素心律失常：多巴胺去甲腎上腺素死亡率：仍存爭(zhēng)議多巴胺維持血壓保證臟器灌注：3開始，最好10，不超 過(guò)15 去甲腎上腺素地位提高：多巴胺 10可加用去甲腎上腺素，從 0.01，在0.030.15可改善冠脈灌注 指南：多巴胺，去甲腎上腺素血管活性藥物的使用多巴胺和去甲腎上腺素心律失常：多巴胺去甲左西孟坦是鈣增敏劑，具有正性肌力和外周血管擴(kuò)張 作用，理論上無(wú)兒茶酚胺

8、類藥物的副作用速度要慢，避免加重低血壓在使用多巴胺基礎(chǔ)上使用合并心源性休克，臨床研究無(wú)陽(yáng)性結(jié)果左西孟坦（）左西孟坦是鈣增敏劑，具有正性肌力和外周血管擴(kuò)張左西孟坦（）血管活性藥物的使用指南70 ： 去甲腎上腺素0.530 若80 ，則多巴胺515，70100 ： 多巴胺515 若90 ，加用多巴酚丁胺220血管活性藥物的使用指南70 ：兒茶酚胺類藥物兒茶酚胺類藥物正性肌力藥物正性肌力藥物血管活性藥物的使用1. 必須首先糾正患者的低血容量狀態(tài)，根據(jù)2. 必須及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)橐磺醒芑顒?dòng)藥物在酸中毒時(shí)（ 7.3）均不能發(fā)揮應(yīng)有的作用 3.無(wú)高血壓患者維持在90100 ，原有高血壓者 維持在100

9、120 ，脈壓差維持在2030 為宜， 切忌盲目加大劑量，導(dǎo)致血管過(guò)度升高4.兒茶酚胺類藥物其藥理作用與劑量及用法有關(guān)，存在個(gè)體差異， 應(yīng)個(gè)體化用藥血管活性藥物的使用1. 必須首先糾正患者的低血容量狀態(tài)，根據(jù)血管活性藥物的使用5.應(yīng)有血管擴(kuò)張劑后，可致淤積于毛細(xì)血管床的大量酸性代謝產(chǎn) 物進(jìn)入體循環(huán)，加重酸中毒，因此應(yīng)及時(shí)補(bǔ)堿6.應(yīng)有血管擴(kuò)張劑的初期可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降，若休克癥 狀無(wú)加重可觀察，微循環(huán)改善后血壓可逐漸回升，若血壓持續(xù) 偏低，休克癥狀加重，需適當(dāng)家用血管收縮劑提升血壓7. 維持在90 ，再加用擴(kuò)血管藥物：硝酸酯類藥物8.增加心肌耗氧，減少外周組織灌注，加重微循環(huán)障礙 劑量應(yīng)盡

10、可能小血管活性藥物的使用5.應(yīng)有血管擴(kuò)張劑后，可致淤積于毛細(xì)血管床血流動(dòng)力學(xué)支持血流動(dòng)力學(xué)支持血流動(dòng)力學(xué)支持權(quán)衡利弊血流動(dòng)力學(xué)支持權(quán)衡利弊減輕左室后負(fù)荷：降低左室前負(fù)荷： 和雙心室聯(lián)合支持： 和聯(lián)合使用雙心室支持：血流動(dòng)力學(xué)裝置的分類減輕左室后負(fù)荷：血流動(dòng)力學(xué)裝置的分類AMI合并心源性休克診治進(jìn)展課件的歷史1962年：動(dòng)物研究1968年：臨床治療休克1973年：可改善休克的血 流動(dòng)力學(xué)，但不降低死亡率使用40年：并發(fā)癥發(fā) 生率低的歷史1962年：動(dòng)物研究盡早使用血管活性藥物不能改善臨床情況：快，肢端濕冷，心 衰發(fā)作，少尿，尤其是多巴胺 1015出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥更依賴 乳頭肌斷裂 室間隔穿孔 心臟

11、破裂盡早使用血管活性藥物不能改善臨床情況：快，肢端濕冷，心用于心源性休克的治療用于心源性休克的治療在直接中的作用在直接中的作用的使用時(shí)機(jī)的使用時(shí)機(jī) :1年死亡率 :1年死亡率注冊(cè)研究：溶栓和的作用住院期間死亡率注冊(cè)研究：溶栓和的作用心源性休克住院期間死亡率美國(guó)地區(qū)心源性休克住院期間死亡率的地位1. 心源性休克死亡率50%2. 用于合并心源性休克指南a B級(jí)， 指南級(jí)推薦3. 目前世界范圍內(nèi)使用率2030%4. 目前沒有用于合并心源性休克的隨機(jī)臨床研究， 指南的依據(jù)為非隨機(jī)研究 目前仍缺乏充分的偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)說(shuō)明能夠降低死亡率、改善心功能的地位1. 心源性休克死亡率50%的地位 治療只是一種可短時(shí)

12、間內(nèi)穩(wěn)定病情的暫時(shí)性手段，患者預(yù)后的最終改善還有賴于及時(shí)診斷和正確處理原發(fā)病（血管重建治療）：橋梁，保駕作用的地位心室輔助裝置左心室輔助裝置右心室輔助裝置雙心室輔助裝置心室輔助裝置左心室輔助裝置左心室輔助裝置適應(yīng)證 左室泵衰竭合并心源性休克，經(jīng)常規(guī)治療和治療后： 70 20 1.5m2并發(fā)癥 栓塞，出血，右心衰竭，感染使用時(shí)機(jī) 盡早左心室輔助裝置適應(yīng)證 將穿房間隔套管經(jīng)股靜脈送至右心房， 在透視或超聲指導(dǎo)下穿刺房間隔進(jìn)入 左心房動(dòng)脈灌注導(dǎo)管插入股動(dòng)脈通過(guò)離心泵將左心房氧合血泵入動(dòng)脈 系統(tǒng)，產(chǎn)生連續(xù)非搏動(dòng)性血流降低右心室后負(fù)荷及左心室前負(fù)荷， 減少心臟做功及氧耗，增加血流灌注將穿房間隔套管經(jīng)股靜

13、脈送至右心房，AMI合并心源性休克診治進(jìn)展課件與的比較與的比較AMI合并心源性休克診治進(jìn)展課件AMI合并心源性休克診治進(jìn)展課件工作原理1. 入血口位于左心室內(nèi) 出血口位于升主動(dòng)脈內(nèi) 轉(zhuǎn)子位于出血口后，轉(zhuǎn)速可達(dá)500002. 根據(jù)阿基米德螺旋原理，軸流泵從左心室抽吸 血液直接泵入升主動(dòng)脈3. 提供最大流量2.5，4. 減輕左心室后負(fù)荷工作原理1. 入血口位于左心室內(nèi)經(jīng)皮心肺裝置軸流泵血流動(dòng)力學(xué)支持： 4.5增加前負(fù)荷和后負(fù)荷無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究支持經(jīng)皮心肺裝置心室輔助裝置的比較心室輔助裝置的比較心室輔助裝置的血流動(dòng)力學(xué)比較心室輔助裝置的血流動(dòng)力學(xué)比較心室輔助裝置的指南推薦心室輔助裝置的指南推薦心室輔助裝置的薈萃分析心室輔助裝置的薈萃分析心源性休克的預(yù)后心源性休克的預(yù)后心源性休克的預(yù)后預(yù)后 起病急，發(fā)展快，病情兇險(xiǎn) 預(yù)后很差，死亡率高（5080%）預(yù)后不良的主要因素 心肌廣泛損傷 進(jìn)行性心肌壞死 冠脈血流受累嚴(yán)重 同時(shí)存在其他并發(fā)癥如心力衰竭和心律失常心源性休克的預(yù)后預(yù)后心源性休克預(yù)后的相關(guān)因素心源性休克預(yù)后的相關(guān)因素心源性休克的預(yù)測(cè)因素, ; , ; , ; , 心源性休克的預(yù)測(cè)因素, ;