病案信息利用度與病案質(zhì)量管理

1、病案信息利用度與病案質(zhì)量管理【摘要】目的討論進(jìn)步病案信息的利用方法、措施，加強(qiáng)病案質(zhì)量的全程管理。方法分析近年來我院對病案質(zhì)量管理和病案信息的利用情況。結(jié)果病案信息的應(yīng)用范圍及利用度不斷延伸擴(kuò)大，尤其是醫(yī)務(wù)人員撰寫文章方面。結(jié)論病案質(zhì)量是最根底的醫(yī)療質(zhì)量，病案質(zhì)量的上下直接反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理程度。病案統(tǒng)計報表，醫(yī)院管理，科研教學(xué)，醫(yī)療保險等都離不開病案提供的信息。關(guān)鍵詞病案信息病案利用病案質(zhì)量【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【文章編號】1606-8106202216-1854-02近年來，我院高度重視病案信息質(zhì)量管理及其信息資源的開發(fā)利用，運(yùn)用科學(xué)的管理方法，運(yùn)用微機(jī)管理病案信息，并在病案統(tǒng)計室設(shè)立局域

2、網(wǎng)進(jìn)展病案統(tǒng)計一體化管理，使病案信息管理脫離純手工操作，進(jìn)步了檢索速度，進(jìn)步了病案利用率，減輕勞動強(qiáng)度，進(jìn)步工作效率，還親密了病案管理人員，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理人員之間的關(guān)系。當(dāng)今病案信息主要利用有以下幾個方面。1分析1.1醫(yī)院管理方面病案是醫(yī)院管理中最重要的信息資料，它記錄著醫(yī)院的開展過程;記錄著臨床醫(yī)學(xué)是隨著先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的開展而不斷解決臨床醫(yī)學(xué)中的各種疑難病癥;又記載著新出現(xiàn)的各種疾病，手術(shù)操作情況等;使真實(shí)而完好的病案資料中蘊(yùn)藏著豐富的知識與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)視全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，進(jìn)步醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。1.2醫(yī)院統(tǒng)計方面從完好的病

3、案信息獲得統(tǒng)計原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計信息的主渠道作用。我院病案信息采用多計算機(jī)錄入，再作月份資料匯總，統(tǒng)計直接承受病案信息的原始數(shù)據(jù)，保證了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。利用信息檢索，能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)展一些缺陷病案分析，單病種質(zhì)量管理，疾病普查，醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查，醫(yī)院感染，診斷符合，確診日期，惡性腫瘤，傳染病等。根據(jù)主要的統(tǒng)計報表:?醫(yī)院住院病人疾病分類報表?，?21種疾病情況統(tǒng)計報表?，?危重病人搶救及醫(yī)療缺陷情況表?及28種監(jiān)控指標(biāo)等，可以為醫(yī)院的醫(yī)療管理及主管部門的決策進(jìn)步前瞻性資料。1.3醫(yī)教研方面病案信息資料是臨床醫(yī)療理論的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對疾病進(jìn)展正確診斷和治療效

4、果的全部總結(jié)。目前病案利用除了用作病案的診斷治療參考，教學(xué)示范科研的根據(jù)外，大部分用作醫(yī)學(xué)論文撰寫的參考資料。由于我院狠抓醫(yī)療質(zhì)量及?？平?，專業(yè)程度不斷進(jìn)步，新病種不斷增加。同時我院也非常重視病案質(zhì)量，使病案質(zhì)量不斷進(jìn)步，尤其是病案信息的完好性和準(zhǔn)確性為醫(yī)務(wù)人員撰寫文章提供了大量的科學(xué)數(shù)據(jù)。從而使論文數(shù)據(jù)的可靠性大大進(jìn)步。又由于我院指導(dǎo)對進(jìn)步醫(yī)療質(zhì)量非常重視，并鼓勵廣闊醫(yī)護(hù)人員積極撰寫論文，每年撥出部分經(jīng)費(fèi)按論文撰寫發(fā)表在何類雜志而獎勵其作者。從而刺激醫(yī)護(hù)人員撰寫論文的積極性，也刺激了病案信息的利用。2022年病案信息利用于醫(yī)教研的數(shù)量就有63605例，這其中包括信息之多是無法用數(shù)字來表達(dá)的

5、。1.4社會保險方面自從職工醫(yī)療保險要“實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合以來，我國醫(yī)療保險在組織機(jī)構(gòu)、制度、政策、法規(guī)等方面建立不斷完善。我院醫(yī)保辦公室通過對每個社會保險病人的每份病案信息進(jìn)展綜合分析，全方位理解，正確處理好社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，醫(yī)療單位，參保單位和患者四方面的權(quán)益，病案已成為大家公認(rèn)解決各種關(guān)系的唯一根據(jù)。1.5醫(yī)院內(nèi)人事考評方面病案質(zhì)量能客觀、正確、科學(xué)地反映醫(yī)務(wù)人員的勞動業(yè)績，業(yè)務(wù)素質(zhì)，知識程度。衛(wèi)生部規(guī)定病案質(zhì)量考核列入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育學(xué)分制考評中。我院在新來醫(yī)師的轉(zhuǎn)正、主治醫(yī)師晉升時，把病案質(zhì)量和數(shù)量的完成作為其必備條件。1.6其它方面隨著法制建立不斷完善，醫(yī)療體

6、制改革、醫(yī)療的司法鑒定、民事糾紛、醫(yī)療事件的處理、各種安康保險的開展等，對病案的利用也急劇上升，對病案質(zhì)量的要求也不斷進(jìn)步1。2討論進(jìn)步病案質(zhì)量是高質(zhì)量病案利用的基矗院指導(dǎo)和各級醫(yī)務(wù)人員重視是進(jìn)步病案質(zhì)量的關(guān)鍵2。充分開發(fā)病案資源是實(shí)現(xiàn)病案利用價值的需要，用戶對病案利用得越充分，其獲得的價值就越大。只有出色地做好病案質(zhì)量管理工作才能表達(dá)病案信息在醫(yī)院管理、醫(yī)療、預(yù)防、保艦科研、教學(xué)及民事訴訟中的重要地位和價值。高程度的管理方法形成了高質(zhì)量的病歷檔案。2.1病案在醫(yī)院管理中的價值表達(dá)在病案的內(nèi)在質(zhì)量即病案記錄的真實(shí)性、完好性和準(zhǔn)確性。病案不僅為醫(yī)療教學(xué)，科研提供了豐富的資料;也是評價衡量醫(yī)療工作

7、，反響醫(yī)療業(yè)務(wù)程度和管理才能的綜合根據(jù)。進(jìn)步病案書寫質(zhì)量，在注重醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)程度進(jìn)步的同時，也要認(rèn)識到病案書寫質(zhì)量的重要性，要認(rèn)識到病案資料是醫(yī)院醫(yī)療管理工作的最原始資料。病案書寫質(zhì)量的好壞直接影響科室各項(xiàng)工作指標(biāo)的統(tǒng)計和醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計上報數(shù)據(jù)質(zhì)量，也影響醫(yī)務(wù)人員撰寫論文的論據(jù)、論證、數(shù)據(jù)等真實(shí)性、完好性，還關(guān)系到整個醫(yī)院的建立和開展。2.2醫(yī)務(wù)工作者全員樹立并強(qiáng)化病案質(zhì)量意識嚴(yán)格制定病案質(zhì)控制度，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到及時完成病案的重要性。進(jìn)步醫(yī)務(wù)人員尊重客觀、實(shí)事求是，高質(zhì)量寫好病案的自覺性。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完好。為了確保病案質(zhì)量，各病區(qū)專設(shè)病案質(zhì)控員，負(fù)責(zé)檢查在院病案

8、和出院病案質(zhì)量，主管指導(dǎo)及醫(yī)教科人員定期到臨床各科室抽查病案質(zhì)量，在每次的總結(jié)會上進(jìn)展公布，表揚(yáng)病案完成質(zhì)量好的科室及個人，批評差的科室及個人，把病案質(zhì)量的好壞與醫(yī)療質(zhì)量評估，科室管理，個人業(yè)務(wù)考核，科室獎金發(fā)放，人員晉升掛鉤起來。從而使病案質(zhì)量進(jìn)步。2.3病案統(tǒng)計人員必須不斷學(xué)習(xí)新的業(yè)務(wù)技術(shù)，應(yīng)加強(qiáng)病案統(tǒng)計人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)步病案管理程度他們不再是消極的病案保管員，而是積極的信息中間人和決策的參與者。在統(tǒng)計方面，開展綜合統(tǒng)計，即從單一的統(tǒng)計報表和指標(biāo)形式，改成綜合報表，綜合分析，把統(tǒng)計工作浸透到醫(yī)院工作的多個領(lǐng)域，根據(jù)病案資料的信息，綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效益、社會效益、經(jīng)濟(jì)效益等統(tǒng)計指標(biāo)

9、。2.4病案管理人員在病案信息管理方面，要進(jìn)一步進(jìn)步自身素質(zhì)，進(jìn)步病案管理的質(zhì)量3。不能停留在過去“保管型的工作方式上，進(jìn)步開發(fā)病案中有價值信息的才能，為醫(yī)教研效勞，為指導(dǎo)決策效勞。隨著醫(yī)學(xué)的不斷開展，病案管理將向著專業(yè)化，技術(shù)化標(biāo)準(zhǔn)化，現(xiàn)代化邁進(jìn)。因此，病案管理人員應(yīng)具備現(xiàn)代化管理的才能和操作技能。編碼人員要努力鉆研編碼技術(shù)，精通編碼技術(shù)并純熟運(yùn)用到工作中，減少并逐步杜絕錯誤編碼，努力學(xué)習(xí)掌握ID-10，ID-9-3的編碼技術(shù)和醫(yī)學(xué)知識。認(rèn)真核對和閱讀病案的疾病診斷，手術(shù)名稱、方式、部位等，對不夠清楚的及時與臨床主管醫(yī)師獲得聯(lián)絡(luò)。防止有用資料的遺漏和弄錯。2.5進(jìn)步對病案資料的整理、利用的技能。病案觀念的更新，改變以“重管輕用和消極等待利用的思想，做好病案信息的完善檢索系統(tǒng)，提供多元檢索功能，提供多個檢索入口，做到管理和利用相結(jié)合。病案信息利用越多其價值越高，假如沒有利用，病案就失去了保管的意義。實(shí)行跟蹤效勞，主動為臨床醫(yī)務(wù)人員推薦和提供有價值的病案信息。將病案信息利用的意義和利用效果作為醫(yī)務(wù)崗位工作者崗位培內(nèi)容，公開宣傳病案信息的利用價值。歡迎廣闊醫(yī)務(wù)人員、人民群眾充分利用病案。病案統(tǒng)計人員必須保持良好的工