后肢遠(yuǎn)程預(yù)處理對(duì)心交感神經(jīng)損傷與心肌缺血再灌注的影響

1、后肢遠(yuǎn)程預(yù)處理對(duì)心交感神經(jīng)損傷與心肌缺血再灌注的影響【摘要】目的：后肢遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理對(duì)急性心肌缺血再灌注與心交感神經(jīng)損傷影響的實(shí)驗(yàn)研究。方法：20只雄性新西蘭大白兔隨機(jī)被均分成兩組：對(duì)照組及遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理rip組。兩組均制作心肌缺血模型。rip組在心肌缺血前行雙后肢短暫缺血預(yù)處理2次充氣式壓力止血帶環(huán)扎雙后肢腘窩上1/3，壓力26.6kpa，每次10in，間隔10in，最后一次后肢缺血預(yù)處理后再灌注60in制作急性心肌缺血模型。其方法為：冠狀動(dòng)脈左前降支完全閉塞45in，于松開(kāi)結(jié)扎圈再灌注2、4h時(shí)，分別以131碘-間位碘代芐胍(131i-ibg)、99锝-甲氧基異丁基異腈(99t-ibi)雙

2、核素作放射自顯影，其后以美藍(lán)、氯化四唑tt作組織染色，分別確定心肌危險(xiǎn)堵塞灶與實(shí)際堵塞灶。結(jié)果：再灌注4h后，預(yù)處理組危險(xiǎn)堵塞灶與實(shí)際堵塞灶均小于對(duì)照組(p0.01)。131i-ibg及99t-ibi自顯影在同一區(qū)域攝取存在差異性,兩組131i-ibg顯影缺損面積(40.83.2)%，均顯著比99t-ibi顯影缺損及實(shí)際堵塞灶大(p0.05)。結(jié)論：遠(yuǎn)程預(yù)處理能有效阻斷心肌缺血再灌注對(duì)交感神經(jīng)損傷的作用；利用交感神經(jīng)顯影劑ibg顯影能客觀監(jiān)測(cè)心肌堵塞病變范圍和程度，評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程預(yù)處理的心肌保護(hù)效應(yīng)?！娟P(guān)鍵詞】缺血預(yù)處理，心?。恍募≡俟嘧p傷；交感神經(jīng)系統(tǒng)；放射性核素顯像abstrat：bjetiv

3、e:tstudytheeffetsflerextreitiesreteprenditiningnardiausleisheireperfusinandsypathetinervusinjury.ethds:tentyalenezealandhiterabbitsererandlyaveragedividedinttgrups:ntrlgrup(grup)andreteisheiprenditininggrup(gruprip).defardiausleisheialladeintgrups.befreleftanterirdesendingrnaryarteryereluded,ahind-l

4、ibisheiaprenditining2tiesithbstrutedbyinflatedbldpressureuffkeepn200hgfr10inith10ininterval,thenflledby60inreperfusin.autradigraphyith131i-etaidbenzyguanidine(131i-ibg)and99t-sestaibi(99t-ibi)ererespetivelyperfredinallrabbitsfhihleftanterirdesendingrnaryarteryaspletelyludedfr45inandflledby2h，4hreper

5、fusin.theareaatriskandtheinfartsizeeredeterinedbystainingithethyleneblueandtriphenyltetrazliuhlride(tt)respetively.results:after4hreperfusin,paredithgruprip,hetherriskrinfartareas,131i-ibgand99t-ibidefetsinreased(p0.01)inntrlgrup.131i-ibgautradiagraphyiagingdefetedareaftgrupsaslargerthanthatf99t-ibi

6、iagingdefetedandinfartareasize.nlusin:reteisheiprenditiningpretreatentsignifiantlyreduesyardialinfartinareainduedfrisheiareperfusininjuryinrabbits.ibgannitrtheinfartareasandextent,ithavefavurablebjetivitytevaluateyardialpreservatineffetbyrip.authrsaddress：departentfanesthesilgy，uruqigeneralhspital，l

7、anzhuilitarydistrit，uruqi，xinjiang,830000，hinakeyrds：isheiprenditining,yardial;yardialreperfusininjury;sypathetinervussyste;radinulideiaging心肌堵塞后，血漿內(nèi)兒茶酚胺瞬間升高，堵塞病灶與非堵塞區(qū)內(nèi)去甲腎上腺素(ne)有不同程度耗竭，交感神經(jīng)活性與分布發(fā)生變化，心交感神經(jīng)元突觸信號(hào)傳導(dǎo)受阻，容易導(dǎo)致心律失常等并發(fā)癥。近年來(lái)，有不少學(xué)者證實(shí)，肢體1、腹腔動(dòng)脈2、腸3等器官的短暫缺血可以減輕隨后發(fā)生的心肌缺血再灌注損傷，由此提出了“遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理reteishe

8、iprenditining，rip的概念，為缺血預(yù)處理臨床應(yīng)用帶來(lái)了希望。本實(shí)驗(yàn)擬以活體兔為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，經(jīng)雙下肢缺血預(yù)處理誘導(dǎo)缺血耐受，通過(guò)結(jié)扎冠狀動(dòng)脈左前降支，建立急性心肌堵塞動(dòng)物模型，利用心肌灌注顯影劑99锝-甲氧基異丁基異腈(99t-ibi)及交感神經(jīng)受體顯影劑131碘-間位碘代芐胍131i-ibg進(jìn)展雙核素放射自顯影，根據(jù)顯影結(jié)果，結(jié)合美藍(lán)、氯化四唑tt染色，選擇感興趣區(qū)，通過(guò)軟件分析，定量測(cè)定并比較131i-ibg與99t-ibi在同一部位攝取比率，討論遠(yuǎn)程預(yù)處理對(duì)心肌缺血再灌注與交感神經(jīng)損傷的保護(hù)作用，進(jìn)一步明確該預(yù)處理方法的作用機(jī)制。1資料與方法1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物雄性新西蘭大白兔20只

9、，體重3.50.4kg，由本院臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究所提供。1.2試劑131i-ibg特異活度2030.5bq/l)購(gòu)自北京401核能原子研究所，放化純98%。99t-ibi特異性活度33150.2bq/l)，購(gòu)自廣東希埃核藥學(xué)公司，放化純99.1%。磷酸鹽緩沖液(pbs10g/l),tt(2,3-triphenyltetrazliuhlride，siga公司)。1.4建立預(yù)處理模型20只雄性新西蘭大白兔，隨機(jī)均分成對(duì)照組及遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理rip組每組各10只。兩組在制作心肌缺血前90in經(jīng)耳緣靜脈給予戊巴比妥鈉30g/kg麻醉；遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理組在靜脈給予戊巴比妥鈉麻醉后，行雙后肢短暫缺血2次充氣式壓

10、力止血帶環(huán)扎雙后肢腘窩上1/3，壓力26.6kpa，每次10in，間隔10in。實(shí)驗(yàn)中肛門(mén)留置溫度計(jì)509監(jiān)護(hù)儀，aerian,使用恒溫箱控制體溫在36.537.5，以排除溫度對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。1.5心肌缺血模型a、b兩組均制作心肌缺血模型。b組最后一次預(yù)處理后60in，根據(jù)fukuhik等方法4制作心肌缺血模型。心肌缺血模型制作方法：沿胸骨左側(cè)第5肋間隙開(kāi)胸(不破壞胸膜)靠近冠狀動(dòng)脈左前降支近端游離冠脈約1.0，5/0無(wú)創(chuàng)縫合線穿過(guò)動(dòng)脈，套管法(圖1)結(jié)扎45in，松開(kāi)結(jié)扎圈2h，形成心肌缺血再灌注損傷模型。術(shù)中及時(shí)、合理追加麻醉藥，確保手術(shù)順利進(jìn)展且不抑制呼吸。1.6雙核素示蹤藥物給藥方法

11、心肌缺血再灌注2h，將活度為13.875bq的131i-ibg，沿耳緣靜脈注入，2h后再將活度為175bq的99t-ibi注入同一靜脈。15in后結(jié)扎動(dòng)脈，將2.0l美藍(lán)，直視下注入左心室，3in后用過(guò)量100g/l氯化鉀處死動(dòng)物，迅速摘除心臟，以010g/lpbs沖洗附著在心臟外表血跡，冰凍切片包埋劑t包埋心臟，-80冰箱速凍備用。實(shí)驗(yàn)流程見(jiàn)圖2。1.8心臟切片放射自顯影操作及處理取t包埋凍存的心臟，恒溫-20下，沿心尖向基底部連續(xù)切片，每切30次搜集一次厚度為20的切片，作為自顯影樣本；或5切片作h-e染色，按i-gaa等6的方法，稍加修改進(jìn)展雙核素放射自顯影。將20切片放在預(yù)冷清潔透明的

12、膠片上并烘干，平鋪在磷屏上，4曝光10h，磷屏掃描成像，根據(jù)顯影結(jié)果，結(jié)合染色組織差異，選擇感興趣區(qū)，利用iagetl(it)3.0分析軟件，定量測(cè)定顯影相素間灰度差異值，定量分析顯影區(qū)99t的分布。以清屏器處理磷屏并放置3d，待切片及殘留在磷屏外表的99t完全衰變，再將同一顯影切片放置在磷屏上曝光4d，按上述處理程序，獲得131i-ibg自顯影。由于99t半衰期為6.02h，而131i為8.04d，后者核素半衰期為前者數(shù)十倍，兩者之間自顯影圖像影響缺乏1%，根據(jù)yshika等7系列實(shí)驗(yàn)可以忽略不計(jì)。2結(jié)果2.1美藍(lán)、tt染色結(jié)果對(duì)照組經(jīng)美藍(lán)染色，其危險(xiǎn)堵塞灶缺損比值為36.42.2%，高于預(yù)

13、處理組(p0.01),其比例約38%。同樣，對(duì)照組經(jīng)tt染色，實(shí)際堵塞灶為33.62.4%，高于預(yù)處理組(p0.01)，其比例約45%。2.2體外131i-ibg與99t-ibi放射自顯影量化分析結(jié)果2.3131碘-間位碘代芐胍2.399锝-甲氧基異丁基異腈34.32.7#18.62.2#注：與對(duì)照組比較p0.01；與131碘-間位碘代芐胍顯影缺損度比較#p0.01；與美藍(lán)染色比較p0.05，p0.01。3討論1986年，urry等8首先發(fā)現(xiàn)心肌反復(fù)短暫缺血可以限制隨后較長(zhǎng)時(shí)間心肌堵塞的范圍，因此提出了心肌缺血預(yù)適應(yīng)的概念，即心肌能從短暫的缺血中產(chǎn)生內(nèi)源性保護(hù)作用，對(duì)隨后

14、較長(zhǎng)時(shí)間缺血具有保護(hù)作用。隨后的研究說(shuō)明，缺血預(yù)處理是機(jī)體的一種內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制9。1993年，przyklenk10等首次報(bào)道在狗的心臟缺血模型中，當(dāng)給予一個(gè)血管區(qū)域缺血預(yù)處理后，可使遠(yuǎn)離該區(qū)域的心臟組織產(chǎn)生缺血耐受，這一發(fā)現(xiàn)，促使研究者考慮缺血預(yù)處理效應(yīng)是否存在組織器官穿插保護(hù)現(xiàn)象這一問(wèn)題？隨后的研究結(jié)果支持了這一假設(shè)。gh等11證實(shí)腎臟缺血預(yù)處理可誘導(dǎo)心臟缺血耐受，xan等12發(fā)現(xiàn)給與大鼠下肢10in的短暫缺血，可對(duì)隨后的心肌缺血產(chǎn)生保護(hù)作用，人們稱(chēng)此現(xiàn)象為遠(yuǎn)程預(yù)處理(reteprenditining，rp)：即給予遠(yuǎn)離缺血部位的組織或器官短暫缺血，可對(duì)缺血部位產(chǎn)生保護(hù)作用。誘導(dǎo)缺血耐受，

15、為缺血預(yù)處理的操作性和臨床應(yīng)用提供了新的思路。既往研究說(shuō)明13，心肌堵塞后，心交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，早期能導(dǎo)致心律失常等多種并發(fā)癥。由于去甲腎上腺素(ne)類(lèi)似物間-碘芐胍(ibg)，為假性神經(jīng)遞質(zhì)，在心臟特異性傳導(dǎo)體系中，被神經(jīng)原攝娶儲(chǔ)存、釋放與ne根本一致，隨心肌血運(yùn)至交感神經(jīng)末梢，與特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，聚集在交感神經(jīng)元節(jié)后神經(jīng)節(jié)，而與磷苯二酚-0-甲基轉(zhuǎn)移酶及單胺氧化酶受體配體結(jié)合傳遞信號(hào)，但不能進(jìn)入細(xì)胞參與氧化代謝。利用ibg這一特性，經(jīng)核素標(biāo)記作為受體顯影示蹤劑。1988年inard等14首先將ibg用于研究狗的心肌堵塞病動(dòng)物模型，分別用藥物損傷心交感神經(jīng)或結(jié)扎冠狀動(dòng)脈左前降支，建立狗

16、心肌堵塞模型，同時(shí)應(yīng)用123i-ibg和201te進(jìn)展顯影對(duì)照，并用電生理學(xué)方法檢測(cè)相應(yīng)區(qū)域，發(fā)現(xiàn)堵塞部位交感神經(jīng)損傷的分布與實(shí)際堵塞灶之間，具有顯著不匹配性，123i-ibg顯影缺損始終大于201te。同年，sissn等15用該模型，獲得相似結(jié)果。就預(yù)處理而言，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚未有以放射性核素顯影研究遠(yuǎn)程預(yù)處理對(duì)心肌保護(hù)作用的報(bào)道，另外研究說(shuō)明遠(yuǎn)程預(yù)處理的保護(hù)效應(yīng)具有全身效應(yīng)，其保護(hù)作用與神經(jīng)、體液因素具有顯著的關(guān)系16，且需要相關(guān)的觸發(fā)機(jī)制17。因此，本實(shí)驗(yàn)選擇131i-ibg、99t-ibi雙示蹤自顯影，研究遠(yuǎn)程預(yù)處理對(duì)心肌缺血再灌注損傷對(duì)交感神經(jīng)損傷的影響，結(jié)果說(shuō)明：在遠(yuǎn)程預(yù)處理組中，

17、ibg缺損度明顯比對(duì)照組缺損度小，且兩組中ibg缺損度均大于ibi所顯示的缺損度，說(shuō)明急性心肌缺血再灌注損傷與交感神經(jīng)損傷具有親密的關(guān)系，該預(yù)處理形式對(duì)心肌缺血再灌注時(shí)交感神經(jīng)損傷具有保護(hù)作用。既往研究證實(shí)，缺血預(yù)處理在不同種屬動(dòng)物中能減少心肌堵塞面積75%左右18，另有研究說(shuō)明心肌堵塞模型中，肢體缺血預(yù)處理誘導(dǎo)的保護(hù)效應(yīng)可減少心肌堵塞的面積達(dá)50%左右19，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果根本一致，從核醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)一步證明了遠(yuǎn)程預(yù)處理對(duì)心肌的保護(hù)作用，其保護(hù)作用與減輕交感神經(jīng)的損傷具有親密關(guān)系。研究顯示，123i-ibg與99t-tetrfsin雙示蹤spet顯影，交感神經(jīng)損傷主要表如今急性期，而

18、遠(yuǎn)期顯影規(guī)律性較差20。在狗心肌堵塞再灌注模型急性心肌堵塞時(shí)，交感神經(jīng)損傷范圍比實(shí)際堵塞灶早而且廣泛，尤其在堵塞病變發(fā)生幾小時(shí)內(nèi)最明顯21。由于缺血預(yù)處理具有早期效應(yīng)和延遲效應(yīng)兩個(gè)時(shí)間窗22，為便于研究和觀察，本實(shí)驗(yàn)選擇早期效應(yīng)進(jìn)展研究。實(shí)驗(yàn)觀察到心肌堵塞早期，利用雙核素示蹤放射自顯影，顯示出心交感神經(jīng)損傷度遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)際堵塞灶。其機(jī)制可能為發(fā)生堵塞導(dǎo)致區(qū)域性供血障礙，引起神經(jīng)突觸前構(gòu)造損害，反射性激活交感神經(jīng)末梢，血管持續(xù)痙攣，交感神經(jīng)進(jìn)一步損傷，神經(jīng)末梢內(nèi)atp大量耗竭，由于神經(jīng)末梢對(duì)atp的依賴(lài)性遠(yuǎn)超過(guò)心肌細(xì)胞對(duì)atp的依賴(lài)，利用ibg顯影就出現(xiàn)區(qū)域性構(gòu)造改變，從而使交感神經(jīng)顆粒超微構(gòu)造的損

19、害程度明顯比心肌細(xì)胞損害程度重。上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明遠(yuǎn)程預(yù)處理對(duì)缺血心肌的保護(hù)作用與抑制交感神經(jīng)的損傷具有親密關(guān)系，其它保護(hù)機(jī)制可能與增強(qiáng)心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受23,24，促進(jìn)缺血再灌注后心功能的恢復(fù)25,26，抑制缺血再灌注心肌細(xì)胞的凋亡27,28，減少缺血再灌注后心律失常的發(fā)生，以及降鈣素基因相關(guān)肽的表達(dá)2931等有親密關(guān)系。當(dāng)然，其詳細(xì)的作用機(jī)制以及各機(jī)制間共同的作用處徑尚需進(jìn)一步研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1kharbandapk，rtensenu，hitepa，etal.transientlibisheiainduesreteisheiaprenditininginvivj.irulatin,2

20、002，106(23):2881-2890.2taszb，peterk，stanislaj，etal.isheiprenditiningfretergansattenuatesgastriisheia-reperfusininjuryinvlveentfprstaglandinsandsensrynerves.eurpeanjurnalfpharalgy，2022：499.3patelhh,rej,hsuak，etal.ardiprtetinatadistane:esenteriarterylusinprtetstheyardiuviaanpiidsenditiveehanisj.jlella

21、rdil,2002，34:1317-1323.4fukuhik,kusukah,atanabey，etal.isheiandreperfusinyardiudetetedithtehnetiu-99|nitriidazlej.jnuled,1996，37:761-766.5axl，yuetl，lpezbl，etal.ardil，anebetaadrenreepterblkerandfreeradialsavenger，attenuatesyardialisheiareperfusininjuryinhyperhlesterleirabbitsj.jpharalexpther,1996，277(

22、1):128-136.6igaaa，nzaat，yshidan，etal.hetergeneusardiasypathetiinnervatininheartfailureafteryardialinfartinfratsj.ajphysilheartirphysil,2000，278(4):1134-1141.7yshikak，gad，ihael，etal.hetergeneussypathetiinnervatininflueneslalyardialreplarizatininnrallyperfusedrabbitheartsj.irulatin,2000，101:1060-1066.

23、8urrye，jenningsrb，reierka.prenditiningithisheia:adelayflethalellinjuryinisheiyardiuj.irulatin,1986，74:1124-1136.9yelld，dnneyj.prenditiningtheyardiu:frellularphysilgytlinialardilgyj.physilrev,2022，83:1113-1151.10przyklenkk，bauerb，vize，etal.reginalisheiprenditiningprtetsretevirginyardiufrsubsequentsus

24、tainedrnarylusinj.irulatin,1993，87:893-899.11ghbg，sheakerrg，vandendela，etal.yardialprtetinbybriefisheiainnnardiatissuej.irulatin，1996，94:2193-2200.12xant，arad，kleinr，etal.libisheiaprenditinstheheartagainstreperfusintahyarrhythiaj.ajphysil，1997，273:h1707-h1712.13zelisr，lesnb，bailyr，etal.regulatinftis

25、suenradrenalineintheratyardialinfartindelfhrniheartfailurej.ardivasres,1992，26(10):933-938.14inardjd，tuli，kbh，etal.sintigraphiandeletrphysilgialevidenefanineyardialsypathetidenervatinandreinnervatinprduedbyyardialinfartinrphenlappliatinj.irulatin,1998,78(4):1008-1019.15sissnj，lynhjj，jhnsnj，etal.sint

26、igraphidetetinfreginaldisruptinfadrenergineurnsintheheartj.aheartj,1998,1161pt1:67-76.16przyklenkk，darlinge，diksne，etal.ardi|prtetinutsidethebx:theevlvingparadigfreteprenditiningj.basiresardil，2022，98:149-157.17lfrus，shneiderk，heidbreader，etal.reteprenditiningprtetstheheartbyativatingyardialpkepliln

27、|isfrj.ardivasres，2002，55:583-589.18suerays，yellnd.isheiprenditiningreduesinfartsizeffllingglbalisheiaintheurineyardiuj.basiresardil，1998，93:384-390.19kharbandapk，etensenu，hitepa，etal.transientlibisheiainduesisheiprenditininginvij.irulatin,2002，106:2881-2883.20sakatak，hizuki，yshidah，etal.ardiasypath

28、etidysfuntinntributesftheleftventriularrdelingafterauteyardialinfartinj.eurjnuled,2000,27(11):1641-1649.21dae，nnellj，btvinikeh，etal.auteandhrnieffetsftransientyardialisheinsypathetinerveativityandnrepinephrinententj.ardivasres,1995,30(2):270-280.22reteprenditiningprvidesearlyandleftprtetsagainstendthelialisheia|reperfusininjuryinhuanj.jurnalftheaerianllegefardilgy,2022，3:450-456.23aibuguerguep，gerstenbithg，eissrg.iprtanefetabliinhibitinanellularphinediatiprenditiningntratileandetablieffetsinratheartj.irres，1994，74(1):139-156.24iyane，fuj