護(hù)理文書書寫常見問題分析

1、護(hù)理文書書寫常見問題分析2一、護(hù)理文書的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單手術(shù)患者護(hù)理記錄單(輸液記錄)3醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準(zhǔn)確二、護(hù)理文書的重要性2002416值得思考的幾句話！!法庭接受的文件”!護(hù)理記錄上的每個字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！7因此，護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地反映患者的情況， 并應(yīng)提升到一個法律的高度來認(rèn)識。三、護(hù)理記錄的重點記錄的重點是護(hù)理行為，包括：

2、12、病345容，特別長期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念)91、護(hù)理措施即針對病人所做的實際護(hù)理活動如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦??；頭枕冰袋；肌肉2ml1、護(hù)理措施原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果如：給予護(hù)理 30 分鐘后體溫降至 37.5,病人已顯得安靜，并入睡。2、病情觀察 1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。23、各器官功能出現(xiàn)障礙45、情緒特別不穩(wěn)6713六、護(hù)理文書常見問題分析(一)體溫單常見問題(二)醫(yī)囑單常見問題(三)輸液卡常見問題(四)護(hù)理記錄常見問題2.與病人實際情況不

3、相符未按規(guī)定時間測量，甚至測幾秒憑經(jīng)驗估計，以致 數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對體溫提出疑問,房顫時心率和脈搏不一致, 但心電監(jiān)護(hù)時常把心率當(dāng)脈搏畫在體溫單上。大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)?24h162.格式不規(guī)范入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。(如不能402水顏色不合)。172.漏項如病室、大小便、體重、血壓等漏畫頻次(二)醫(yī)囑單常見問題 1.2.執(zhí)行醫(yī)囑時間未具體到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符，護(hù)士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護(hù)士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，沒有正確記錄執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。(二)醫(yī)囑單常見問題 1.2.執(zhí)行無效醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫，無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(二)醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救時需要下達(dá)口頭醫(yī)囑