卒中高危患者圍手術(shù)期的評(píng)估課件

1、卒中高危患者圍手術(shù)期的評(píng)估卒中高?；颊邍中g(shù)期的評(píng)估卒中高?；颊邍中g(shù)期的評(píng)估卒中高?；颊邍中g(shù)期的評(píng)估卒中高危患者圍手術(shù)期的評(píng)估卒中高危腦血管等重大疾病發(fā)病率越來(lái)越高隨著年齡老年化，我國(guó)腦血管病發(fā)病率越來(lái)越高 1、每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)。 2、現(xiàn)存腦卒中患者700余萬(wàn)。 3、腦卒中死亡率及致殘率現(xiàn)躍居首位。 4、隨著社會(huì)人口老齡化，外科手術(shù)患者年齡越來(lái)越大，圍手術(shù)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越高。 2腦血管等重大疾病發(fā)病率越來(lái)越高隨著年齡老年化，我國(guó)腦血管病發(fā)腦血管等重大疾病發(fā)病率越來(lái)越高撒切爾夫人、本山大叔、赫如斌、以色列沙龍、俄國(guó)列寧等皆突發(fā)中風(fēng)3腦血管等重大疾病發(fā)病率越來(lái)越高撒切爾夫人、本山大叔

2、、赫如斌、44 卒中病因眾多動(dòng)脈栓塞穿支動(dòng)脈疾病顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈狹窄血流減少 頸動(dòng)脈狹窄血流減少頸動(dòng)脈斑塊破裂形成栓子栓子主動(dòng)脈弓斑塊房顫瓣膜病 心源性栓子 心室附壁血栓 5 卒中病因眾多動(dòng)脈栓塞穿支動(dòng)脈疾病顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因 病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素針對(duì)病因治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療6缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、大動(dòng)脈粥樣硬混合型動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞發(fā)病機(jī)制

3、粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA交界區(qū)梗死（分水嶺區(qū)梗死）皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號(hào)穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈或供血?jiǎng)用}狹窄7混合型動(dòng)脈到動(dòng)脈低灌注/粥樣硬化發(fā)病機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺 圍手術(shù)期卒中（Perioperative Stroke）概念：圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到及這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前57天至術(shù)后712天。 圍手術(shù)期卒中 ACS NSQIP 定義為：腦組織局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙，這種障礙持續(xù)24小時(shí)，發(fā)生在手術(shù)

4、的30天之內(nèi)。各家報(bào)道不同：發(fā)生率在0.08%-2.9%，但是心臟、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科和血管手術(shù)發(fā)生率較高，約為2.2%-5.2%，病死率高達(dá)26%。8 圍手術(shù)期卒中（Perioperative Stroke）概圍手術(shù)期卒中的機(jī)制 少見(jiàn)栓塞原因： 脂肪栓塞 空氣栓塞 反常栓子：卵圓孔 未閉 動(dòng)脈瘤內(nèi)栓子9圍手術(shù)期卒中的機(jī)制 圍術(shù)期急性缺血性腦卒中（AIS）Magdy Selim將圍手術(shù)期卒中危險(xiǎn)因素分為：手術(shù)前危險(xiǎn)因素（患者相關(guān)危險(xiǎn)因素）手術(shù)中危險(xiǎn)因素（操作相關(guān)危險(xiǎn)因素）手術(shù)后危險(xiǎn)因素10圍術(shù)期急性缺血性腦卒中（AIS）10圍手術(shù)期卒中術(shù)前病人的因素年齡65-70歲女性伴隨的疾?。ǜ哐獕骸⑻?/p>

5、尿病、 COPD、外周血管疾病、心臟病、EF 40% 、腎功能不全、）既往有卒中或一過(guò)性缺血性發(fā)作病史頸動(dòng)脈狹窄或不穩(wěn)定斑塊升主動(dòng)脈硬化或斑塊術(shù)前突然停用抗血栓治療或抗凝藥物術(shù)前、術(shù)中血壓波動(dòng)較大，術(shù)前漏服降壓藥(誤區(qū)）。Hinterhuber G,et al Extended monitoring of hemostatic activation after varicose vein surgery under general anesthesia. Dermatol Surg 2006;32:632-639. 11圍手術(shù)期卒中術(shù)前病人的因素Hinterhuber G,et 圍手術(shù)期卒中栓

6、塞性腦卒中發(fā)生時(shí)間（呈雙峰型）45%發(fā)生在術(shù)后第一天55%發(fā)生于平穩(wěn)渡過(guò)麻醉期后Stroke 2003;34:2830-412圍手術(shù)期卒中栓塞性腦卒中Stroke 2003;34:283AIS的管理對(duì)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者：術(shù)前6個(gè)月支架植入或內(nèi)膜剝除術(shù)是有利的無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者：卒中發(fā)生率 研究報(bào)道 總發(fā)生率-2%冠脈搭橋術(shù)后 一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%-99%-3% 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%-99%-5% 13AIS的管理對(duì)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者：13圍手術(shù)期卒中術(shù)中危險(xiǎn)因素手術(shù)的類型和性質(zhì)：心臟和血管手術(shù)較普外手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高約2倍，頭頸部手術(shù)可使卒中發(fā)生率增高0.2%-5%手術(shù)持續(xù)時(shí)間（成正比

7、， 急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高）近端主A粥樣硬化病變麻醉方法和管理全麻/局部麻醉；麻醉深度及外科的手術(shù)刺激程度？液體限制？有效血容量不足？心律不齊、高血糖、低血壓或高血壓14圍手術(shù)期卒中術(shù)中危險(xiǎn)因素14手術(shù)后的危險(xiǎn)因素心衰，心梗和心律失常，尤其是房顫術(shù)后的脫水及失血未及時(shí)糾正。臥床術(shù)后靜息術(shù)后的高血糖，高凝狀態(tài)15手術(shù)后的危險(xiǎn)因素心衰，心梗和心律失常，尤其是房顫15圍手術(shù)期抗栓藥物使用的利弊繼續(xù)使用抗栓、抗凝藥物：圍手術(shù)期缺血性卒中減少，術(shù)中出血是否增多？術(shù)前?？顾?、抗凝藥物：圍手術(shù)期缺血性卒中增多，術(shù)中出血減少？缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如何評(píng)價(jià)及橋接？16圍手術(shù)期抗栓藥物使用的利弊繼續(xù)使用抗栓、抗凝藥

8、物：圍手術(shù)期缺卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南2013年發(fā)表在Neurology17卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南2013年發(fā)表在Neurol卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南2013年發(fā)表在Neurology 抗血小板藥已成為缺血性卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的重要手段，圍手術(shù)期必須進(jìn)行分層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)以決定是否繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥.絕大數(shù)病人可接受：牙科操作（A級(jí)）、關(guān)節(jié)穿刺、脊髓硬膜外操作、白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、診斷性內(nèi)鏡檢查、 活檢、腸鏡窄基息肉切除術(shù)和骨科腕管手術(shù)無(wú)需中斷阿司匹林抗血小板治療。（B級(jí))骨科髖關(guān)節(jié)手術(shù)、前列腺手術(shù)等需暫停阿司匹林，必要時(shí)做好橋接。(B級(jí)）18卒中患者圍手術(shù)期抗栓

9、藥物使用指南2013年發(fā)表在Neurol卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南氯吡格雷通過(guò)選擇性抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集發(fā)揮抗血小板聚集效應(yīng)。它是改變血小板的功能，數(shù)量并不減少。 氯吡格雷停藥7-10d后血小板功能恢復(fù)正常，當(dāng)術(shù)前停藥5 d時(shí)，其嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)要高于阿司匹林，腸鏡息肉切除術(shù)及較大大手術(shù)等都需暫停藥7-10天。如出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血，可輸新鮮血小板以幫助止血, 也可加輸冷沉淀、新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物。 19卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南氯吡格雷通過(guò)選擇性抑制二磷酸圍手術(shù)期停阿司匹靈的大宗研究BJA 2010,104(3):305-12 RCT研究：停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率

10、為9.0%，不停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為1.2%。圍手術(shù)期停用阿司匹林竟然使血栓事件的發(fā)生率上升了7.2%。 Neurology 2011 76(8):740-6. 39512例病例回顧性分析結(jié)果表明圍手術(shù)期停用阿司匹林使卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了40%。 20圍手術(shù)期停阿司匹靈的大宗研究BJA 2010,104(3)卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南阿司匹林的藥理機(jī)制方面分析: 低濃度阿司匹林能使血小板前列腺素合成酶-環(huán)氧化酶（COX）活性中心的絲氨酸乙酰化失活，不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶，減少血小板中血栓素A2（TXA）的生成，而影響血小板的聚集及抗血栓形成，達(dá)到抗凝作用。由于血小板沒(méi)有細(xì)胞

11、核不能重新合成蛋白，血小板環(huán)氧化酶（COX）的絲氨酸乙?；Щ罹筒荒苤匦律?。因此阿司匹林對(duì)血液中血小板抑制作用是永久直到變性的血小板被吞噬，新的血小板生成。如出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血，可輸新鮮血小板以幫助止血。 21卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南阿司匹林的藥理機(jī)制方面分析:華法令抗凝（高危、低危評(píng)估）牙科手術(shù)(A級(jí)）、前列腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、大隱靜脈吸熱消融術(shù)等一般不需停華法令。（證據(jù)等級(jí)C級(jí)）眼科手術(shù)、結(jié)腸息肉手術(shù)、神經(jīng)、胸外、普外等科較大手術(shù)需暫停華法林片等口服抗凝藥。 （證據(jù)等級(jí)C級(jí)）術(shù)前5天停藥。根據(jù)華法林的藥代動(dòng)力學(xué)，5天左右凝血功能可恢復(fù)正常） 。如果術(shù)前停用了華法林，建議術(shù)后

12、12-24小時(shí)內(nèi)重新開始服用華法林。22華法令抗凝（高危、低危評(píng)估）牙科手術(shù)(A級(jí)）、前列腺手術(shù)、腹抗凝23抗凝232424卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)手術(shù)期間最佳血壓有爭(zhēng)議CABG時(shí)心臟及神經(jīng)并發(fā)癥：MAP:80-100mmHg 50-60mmHg（卒中發(fā)生率明顯低）CABG時(shí)較高的平均動(dòng)脈壓是安全的，可改善患者的轉(zhuǎn)歸。25卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)25手術(shù)期間血壓的管理避免血壓波動(dòng)：低血壓又可導(dǎo)致術(shù)中和早期術(shù)后的缺血性卒中-分水嶺區(qū)梗死。Charlson、Gottesman等研究術(shù)中血壓較前下降20%或10-20mmhg,圍手術(shù)期缺血性卒中明顯增加，且血壓下降程度越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，

13、缺血性卒中發(fā)生率越高。手術(shù)禁食患者應(yīng)加強(qiáng)平衡液等補(bǔ)液（特別是接臺(tái)手術(shù)），麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中應(yīng)避免血壓過(guò)低!26手術(shù)期間血壓的管理避免血壓波動(dòng)：低血壓又可導(dǎo)致術(shù)中和早期術(shù)2727AIS的管理既往卒中或TIA發(fā)作史：高發(fā) Thom等研究，AIS風(fēng)險(xiǎn)顯著增加-是一個(gè)警告信號(hào)！尋找卒中的危險(xiǎn)因素避免急診手術(shù)卒中發(fā)生后3-6個(gè)月后擇期手術(shù)(術(shù)前4周強(qiáng)化他汀)如果急診或限期等非“做”不可手術(shù)，注意術(shù)中血壓和液體的管理。28AIS的管理既往卒中或TIA發(fā)作史：高發(fā)28卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)血糖（包括術(shù)中高血糖及低血糖）術(shù)中及術(shù)后高血糖(即時(shí)8-10mmol/l)心房纖顫卒中死亡的發(fā)生率升高術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用

14、胰島素和鉀維持血糖140mg/dl(7.8mmol/L)左右，每升高1.31mmol/l,AIS增加34%。及預(yù)后改善相關(guān)Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000. 29卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)Krinsley JS. Ma圍手術(shù)期禁食患者的口服用藥1.降血壓藥物：避免使用長(zhǎng)效降壓藥，使用 中短效降壓藥。2.其他心血管用藥：如消心痛等硝酸酯類藥物、萬(wàn)爽力等藥物原則上應(yīng)繼續(xù)口服。3.胰島素針或口服降糖藥：原則上應(yīng)停服。4.呼吸道藥物：呼吸道解痙平喘藥物原則上應(yīng) 可替代靜脈使用，如不可替代可改口服。服藥應(yīng)用較少的開水口服。30圍手術(shù)期禁食患者的

15、口服用藥1.降血壓藥物：避免使用長(zhǎng)效降壓藥卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)麻醉方法局麻全麻麻醉藥物及深度異氟謎硫苯妥鈉術(shù)中體溫及高凝: 術(shù)中 保溫:：控制于34左右血栓前狀態(tài)抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板功能凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)ET1 ，TM， E-selectin ，vWF TAT，AT-，PC，PSD-dimer，PAP，B1-42，B15-42，F(xiàn)DP-ETF，F(xiàn)PA，F(xiàn)IB31卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)血栓前狀態(tài)抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞32323333卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)后危險(xiǎn)因素干預(yù)房顫：特別是陣發(fā)性房顫心臟手術(shù)30-50%的病人會(huì)發(fā)生房顫發(fā)生時(shí)間峰值：術(shù)后第2-4天誘發(fā)因素電解質(zhì)失衡血管內(nèi)容

16、量轉(zhuǎn)移增加心房的異位興奮性新發(fā)房顫抗凝治療持續(xù)至患者恢復(fù)正常竇性節(jié)律后30天Ann Thorac Surg 2004;77:1241-124434卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)后危險(xiǎn)因素干預(yù)Ann Thorac Surg圍術(shù)期卒中的治療手術(shù)支架內(nèi)膜剝脫術(shù)動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械性血栓去除術(shù)溶栓動(dòng)脈內(nèi)靜脈內(nèi)取栓 藥物抗血小板他汀改善側(cè)枝循環(huán)抗纖溶抗凝腦保護(hù)劑其他血管內(nèi)外科內(nèi)科是挑戰(zhàn)？是痛苦的決擇35圍術(shù)期卒中的治療手術(shù)溶栓藥物血管內(nèi)外科內(nèi)科是挑戰(zhàn)？是痛苦的決圍術(shù)期卒中的治療rt-PA時(shí)間限制溶栓“黃金時(shí)間”1h靜脈 3-4.5h動(dòng)脈6h按時(shí)間順序（從左到右）顯示梗死核心區(qū)（紅色）的發(fā)展，腦缺血從可逆性損傷（綠色）到不可逆性

17、損傷(紅色）Lopez AD,et al . Lancet 2006;367:174736圍術(shù)期卒中的治療rt-PA按時(shí)間順序（從左到右）顯示梗死核心圍手術(shù)期卒中的治療支架取栓治療或動(dòng)脈溶栓治療。擴(kuò)容治療?？顾ㄖ委?。強(qiáng)化他汀治療。改善側(cè)枝循環(huán)治療。37圍手術(shù)期卒中的治療支架取栓治療或動(dòng)脈溶栓治療。37評(píng)估：頭頸部CTA示左大腦中動(dòng)脈狹窄38評(píng)估：頭頸部CTA示左大腦中動(dòng)脈狹窄38圍手術(shù)期卒中例一患者，男，75歲，因：“上腹痛3天”入院，原有高血壓病史10余年，血壓控制欠佳，有20余年長(zhǎng)期吸煙病史，查體：左上腹壓痛、反跳痛,予急診全麻下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后第二天上午出現(xiàn)左上下肢癱瘓，雙眼向右凝視

18、，伸舌左偏，鼻唇溝，左上下肢偏癱，現(xiàn)肌力0-1級(jí)。原頭顱CT示腔梗，B超示：右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞。予抗血小板、他汀穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)容等治療后自動(dòng)出院。39圍手術(shù)期卒中例一患者，男，75歲，因：“上腹痛3天”入院，原圍手術(shù)期卒中例二 患者，男，76歲，因：“胸部腫塊半月”入院，原有高血壓病史1年，血壓控制尚可，有10余年糖尿病病史，血糖控制欠佳,予擇期全麻下行胸部腫塊切除術(shù)。術(shù)后血糖高。術(shù)后第二天上午出現(xiàn)右上下肢癱瘓伴胸悶，言語(yǔ)不清，伸舌右偏，鼻唇溝右淺，右上下肢偏癱，現(xiàn)肌力0-1級(jí)。核磁示左基底節(jié)腦梗死，心電圖、血肌鈣蛋白、心肌酶譜示有小心梗，頸動(dòng)脈B超示：左頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成。予抗血小板、他汀穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)容、控制血糖及康復(fù)等治療好轉(zhuǎn)。 40圍手術(shù)期卒中例二 患者，男，76歲，因：“胸部腫塊半月總 結(jié)做好圍手術(shù)期卒中的分層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：既往卒中病史應(yīng)高度重視。顱內(nèi)外血管功能評(píng)估（頭頸部CTA）。做好圍手術(shù)期抗栓管理。圍手術(shù)期液體管理及