陜西省食品經(jīng)營(yíng)許可文書(shū)

1、附件2食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可文文書(shū)為便于對(duì)對(duì)各級(jí)食食品藥品品監(jiān)管部部門(mén)食品品經(jīng)營(yíng)許許可管理理業(yè)務(wù)中中所涉及及的各類(lèi)類(lèi)文書(shū)進(jìn)進(jìn)行統(tǒng)一一管理，方便用用戶查找找和使用用，按照照食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可管理業(yè)業(yè)務(wù)流程程，梳理理出各業(yè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)節(jié)所涉及及到的文文書(shū)明細(xì)細(xì)。具體體文書(shū)見(jiàn)見(jiàn)下表。業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)文書(shū)名稱稱備注新辦許可可申請(qǐng)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)書(shū)材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)收到到材料憑憑據(jù)存根根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)受理理通知書(shū)書(shū)食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可不不予受理理通知書(shū)書(shū)現(xiàn)場(chǎng)核查查食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)核查查表審核食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)審核核意見(jiàn)表表決定食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)

2、準(zhǔn)予予通知書(shū)書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)駁回回通知書(shū)書(shū)發(fā)證核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證情況況登記表表變更許可可申請(qǐng)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)收到材材料憑據(jù)據(jù)存根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)受理通通知書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)不予受受理通知知書(shū)現(xiàn)場(chǎng)核查查食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證經(jīng)營(yíng)場(chǎng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)核查表表審核食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)審核意意見(jiàn)表決定食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)準(zhǔn)予通通知書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)駁回申申請(qǐng)通知知書(shū)發(fā)證核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證變更更情況登登記表延續(xù)許可可申請(qǐng)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延

3、延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)收到材材料憑據(jù)據(jù)存根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)受理通通知書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)不予受受理通知知書(shū)現(xiàn)場(chǎng)核查查食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)核查查表審核食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)審核核意見(jiàn)表表決定食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)準(zhǔn)予通通知書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)駁回回申請(qǐng)通通知書(shū)發(fā)證核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證延續(xù)續(xù)情況登登記表補(bǔ)證許可可申請(qǐng)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)收到材材料憑據(jù)據(jù)存根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)受理通通知書(shū)

4、食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)不予受受理通知知書(shū)審核食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證審核核意見(jiàn)表表決定食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)準(zhǔn)予許許可補(bǔ)證證通知書(shū)書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證駁回回申請(qǐng)通通知書(shū)發(fā)證核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證補(bǔ)證證情況登登記表許可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)許可證注注銷(xiāo)分為為食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)者申申請(qǐng)注銷(xiāo)銷(xiāo)和許可可機(jī)關(guān)的的依法注注銷(xiāo)兩種種情形。材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)收到材材料憑據(jù)據(jù)存根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)受理理通知書(shū)書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)不予予受理通通知書(shū)審核食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)審核核意見(jiàn)表表決定食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)注銷(xiāo)準(zhǔn)準(zhǔn)予許可可通知書(shū)

5、書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)駁回回申請(qǐng)通通知書(shū)申請(qǐng)人主主動(dòng)退回回申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回申請(qǐng)書(shū)書(shū)確認(rèn)食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回確認(rèn)通通知書(shū)食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回審核意意見(jiàn)表許可證撤撤銷(xiāo)申請(qǐng)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)收到材材料憑據(jù)據(jù)存根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)受理理通知書(shū)書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)不予予受理通通知書(shū)審核食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)審核核意見(jiàn)表表決定食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)通準(zhǔn)準(zhǔn)予知書(shū)書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)駁回回申請(qǐng)通通知書(shū)換證申請(qǐng)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證換換證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)材料審查查食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證

6、換換證申請(qǐng)請(qǐng)收到材材料憑據(jù)據(jù)存根是否材料料齊全，是否業(yè)業(yè)務(wù)范圍圍等受理食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證換換證申請(qǐng)請(qǐng)受理通通知書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證換換證不予予受理通通知書(shū)現(xiàn)場(chǎng)核查查食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)核查查表審核食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證換換證審核核意見(jiàn)表表決定食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)準(zhǔn)予予換證通通知書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證換換證駁回回申請(qǐng)通通知書(shū)發(fā)證核發(fā)換發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營(yíng)許許可證情況登登記表根據(jù)食品品經(jīng)營(yíng)許許可管理理各業(yè)務(wù)務(wù)環(huán)節(jié)涉涉及的文文書(shū)，可可將其分分為申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)類(lèi)、審核類(lèi)類(lèi)、通知知書(shū)類(lèi)、登記表表類(lèi)和其其他類(lèi)五五種類(lèi)型型。申請(qǐng)書(shū)類(lèi)類(lèi)申請(qǐng)書(shū)類(lèi)類(lèi)文書(shū)是是指在食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可程程序中，申請(qǐng)者者依法向向食品藥藥品監(jiān)督督管理部部

7、門(mén)提交交的文書(shū)書(shū)。食品品經(jīng)營(yíng)許許可業(yè)務(wù)務(wù)申請(qǐng)書(shū)書(shū)類(lèi)文書(shū)書(shū)明細(xì)見(jiàn)見(jiàn)下表。序號(hào)文書(shū)名稱稱備注1食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)書(shū)2食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)3食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)4食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)5食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)6食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回申請(qǐng)書(shū)書(shū)7食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)8食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證換換證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)審核類(lèi)審核類(lèi)文文書(shū)是指指在食品品經(jīng)營(yíng)許許可程序序中，食食品藥品品監(jiān)督管管理部門(mén)門(mén)根據(jù)申申請(qǐng)者提提交的許許可申請(qǐng)請(qǐng)，依照照法律法法規(guī)程序序提出的的審核意意見(jiàn)。食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可審審核類(lèi)文文書(shū)明細(xì)細(xì)見(jiàn)下表表。序號(hào)文書(shū)名稱稱備注1食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申

8、請(qǐng)審核核意見(jiàn)表表2食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)審核意意見(jiàn)表3食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)審核核意見(jiàn)表表4食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證審核核意見(jiàn)表表5食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)審核核意見(jiàn)表表6食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回審核意意見(jiàn)表7食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)審核核意見(jiàn)表表8食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證換換證審核核意見(jiàn)表表通知書(shū)類(lèi)類(lèi)通知書(shū)類(lèi)類(lèi)文書(shū)是是指在食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可程程序中，食品藥藥品監(jiān)督督管理部部門(mén)根據(jù)據(jù)申請(qǐng)者者提交的的材料，依照法法律法規(guī)規(guī)程序?qū)?duì)申請(qǐng)者者作出的的書(shū)面答答復(fù)。食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可業(yè)業(yè)務(wù)通知知書(shū)類(lèi)文文書(shū)明細(xì)細(xì)見(jiàn)下表表。序號(hào)文書(shū)名稱稱備注1食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)受理理通知書(shū)書(shū)2食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可不不予受

9、理理通知書(shū)書(shū)3食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)準(zhǔn)予予許可通通知書(shū)4食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)駁回回許可通通知書(shū)5食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)受理通通知書(shū)6食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)不予受受理通知知書(shū)7食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)準(zhǔn)予通通知書(shū)8食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)駁回申申請(qǐng)通知知書(shū)9食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)受理通通知書(shū)10食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)不予受受理通知知書(shū)11食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)準(zhǔn)予通通知書(shū)12食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)駁回回申請(qǐng)通通知書(shū)13食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)受理通通知書(shū)14食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)不予受受理通知知書(shū)15食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)

10、證申請(qǐng)請(qǐng)準(zhǔn)予通通知書(shū)16食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證駁回回申請(qǐng)通通知書(shū)17食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)受理理通知書(shū)書(shū)18食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)不予予受理通通知書(shū)19食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)準(zhǔn)予予通知書(shū)書(shū)20食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)駁回回申請(qǐng)通通知書(shū)21食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回確認(rèn)通通知書(shū)22食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)受理理通知書(shū)書(shū)23食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)不予予受理通通知書(shū)24食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)通知知書(shū)25食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)駁回回申請(qǐng)通通知書(shū)26食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證換換證受理理通知書(shū)書(shū)27食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證換換證不予予受理通通知書(shū)28食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證換換證準(zhǔn)予予通知書(shū)書(shū)29食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許

11、可可證換換證駁回回申請(qǐng)通通知書(shū)30食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可補(bǔ)補(bǔ)正材料料通知書(shū)書(shū)登記表類(lèi)類(lèi)文書(shū)登記類(lèi)文文書(shū)是指指在食品品經(jīng)營(yíng)許許可程序序中，食食品藥品品監(jiān)督管管理部門(mén)門(mén)對(duì)有關(guān)關(guān)情況進(jìn)進(jìn)行登記記。登記記表類(lèi)文文書(shū)主要要包括兩兩部分：= 1 * GB3食品藥藥品監(jiān)督督管理部部門(mén)對(duì)申申請(qǐng)者進(jìn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)核查時(shí)時(shí)需填寫(xiě)寫(xiě)的核查查表、發(fā)發(fā)起聽(tīng)證證時(shí)的聽(tīng)聽(tīng)證記錄錄表。= 2 * GB3發(fā)證時(shí)時(shí)法證人人員填寫(xiě)寫(xiě)的登記記表。食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可登登記表類(lèi)類(lèi)文書(shū)明明細(xì)見(jiàn)下下表。序號(hào)文書(shū)名稱稱備注食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證經(jīng)營(yíng)場(chǎng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)核查表表食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)核查查記錄食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可聽(tīng)聽(tīng)證記錄錄核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證情況況登記表表

12、核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證變更更情況登登記表核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證延續(xù)續(xù)情況登登記表核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證補(bǔ)證證情況登登記表核發(fā)換發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營(yíng)許許可證情況登登記表其他類(lèi)其他類(lèi)文文書(shū)目前前僅包括括憑據(jù)存存根類(lèi)文文書(shū)。憑憑據(jù)存根根類(lèi)文書(shū)書(shū)是指食食品藥品品監(jiān)督管管理部門(mén)門(mén)在食品品經(jīng)營(yíng)許許可管理理業(yè)務(wù)中中，依照照法律法法規(guī)程序序，在收收到申請(qǐng)請(qǐng)者遞交交的各類(lèi)類(lèi)申請(qǐng)表表后，向向食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)者出出具的收收到材料料憑據(jù)存存根，食食品藥品品監(jiān)督管管理部門(mén)門(mén)與申請(qǐng)請(qǐng)者各執(zhí)執(zhí)一聯(lián)。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可業(yè)務(wù)憑憑據(jù)存根根類(lèi)文書(shū)書(shū)見(jiàn)下表表。表SEQ 表 * ARABIC46其其他類(lèi)文文書(shū)序號(hào)文書(shū)名稱稱備注1食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可

13、可證申申請(qǐng)收到到材料憑憑據(jù)存根根2食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)收到材材料憑據(jù)據(jù)存根3食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)收到材材料憑據(jù)據(jù)存根4食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)收到材材料憑據(jù)據(jù)存根5食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)收到材材料憑據(jù)據(jù)存根6食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)收到材材料憑據(jù)據(jù)存根7食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證換換證申請(qǐng)請(qǐng)收到材材料憑據(jù)據(jù)存根A.1-1食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)NO：食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬告1、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)

14、機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請(qǐng)請(qǐng)人或者者指定代代表（委委托代理理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明明經(jīng)營(yíng)者名名稱應(yīng)當(dāng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照上上標(biāo)注的的名稱一一致。社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）欄參照照營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照填寫(xiě)寫(xiě)社會(huì)信信用代碼

15、碼，無(wú)社社會(huì)信用用代碼的的填寫(xiě)營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照的的機(jī)關(guān)、企、事事業(yè)單位位、社會(huì)會(huì)團(tuán)體以以及其他他組織機(jī)機(jī)構(gòu)，填填寫(xiě)組織織機(jī)構(gòu)代代碼；個(gè)個(gè)體經(jīng)營(yíng)營(yíng)者填寫(xiě)寫(xiě)相關(guān)身身份證件件號(hào)碼。本申請(qǐng)書(shū)書(shū)內(nèi)所稱稱法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）包括括：企企業(yè)法人人的法定定代表人人；個(gè)個(gè)人獨(dú)資資企業(yè)的的投資人人；分分支機(jī)構(gòu)構(gòu)的負(fù)責(zé)責(zé)人；合伙企企業(yè)的執(zhí)執(zhí)行事務(wù)務(wù)合伙人人（委派派代表）；個(gè)個(gè)體工商商戶業(yè)主主；農(nóng)農(nóng)民專業(yè)業(yè)合作社社的法定定代表人人。填寫(xiě)住所所、經(jīng)營(yíng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)時(shí)要具體體表述所所在位置置，明確確到門(mén)牌牌號(hào)、房房間號(hào)，住所應(yīng)應(yīng)與營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照（或組織織機(jī)構(gòu)證證、相關(guān)關(guān)身份證證件）內(nèi)內(nèi)容一致致。申請(qǐng)人應(yīng)應(yīng)選擇主主

16、體業(yè)態(tài)態(tài)和經(jīng)營(yíng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打。本申請(qǐng)書(shū)書(shū)內(nèi)所稱稱食品安安全管理理人員是是指企業(yè)業(yè)內(nèi)部專專職或兼兼職的食食品安全全負(fù)責(zé)人人。附申報(bào)資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)書(shū)；營(yíng)業(yè)執(zhí)照照或者其其他主體體資格證證明文件件復(fù)印件件；與食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)相適適應(yīng)的主主要設(shè)備備設(shè)施布布局、操操作流程程等文件件； 食品安全全自查、從業(yè)人人員健康康管理、進(jìn)貨查查驗(yàn)記錄錄、食品品安全事事故處置置等保證證食品安安全的規(guī)規(guī)章制度度；利用自動(dòng)動(dòng)售貨設(shè)設(shè)備從事事食品銷(xiāo)銷(xiāo)售的，申請(qǐng)人人還應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交自自動(dòng)售貨貨設(shè)備的的產(chǎn)品合合格證明明、具體體放置地地點(diǎn)，經(jīng)經(jīng)營(yíng)者名名稱、住住所、聯(lián)聯(lián)系方式式、食品品經(jīng)營(yíng)許許可證的的公示方方法等材材

17、料；申請(qǐng)銷(xiāo)售售散裝熟熟食制品品的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交與掛鉤鉤生產(chǎn)單單位的合合作協(xié)議議（合同同），提提交生產(chǎn)產(chǎn)單位的的食品品生產(chǎn)許許可證復(fù)印件件；在餐飲服服務(wù)中提提供自釀釀酒的經(jīng)經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供供具有資資質(zhì)的食食品安全全第三方方機(jī)構(gòu)出出具的對(duì)對(duì)成品安安全性的的檢驗(yàn)合合格報(bào)告告；申請(qǐng)人委委托他人人辦理食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可申申請(qǐng)的，代理人人應(yīng)當(dāng)提提交授權(quán)權(quán)委托書(shū)書(shū)以及代代理人的的身份證證明文件件。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名名稱社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）住 所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道

18、）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址址（如有有）省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主體業(yè)態(tài)態(tài)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)營(yíng)者餐飲服服務(wù)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者單位食食堂備注：1.是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地地址，并并上傳網(wǎng)網(wǎng)站截圖圖；如開(kāi)開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同同時(shí)具有有實(shí)體門(mén)門(mén)店：是，否。2.中央央廚房：有，無(wú)。3.集體體用餐配配送單位位：是是，否否。4.利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是是，否否。5.如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目預(yù)包裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)

19、售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)售散裝食食品銷(xiāo)售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售特殊食食品銷(xiāo)售售保健食食品銷(xiāo)售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷(xiāo)售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷(xiāo)售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷(xiāo)售其他類(lèi)類(lèi)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售熱食類(lèi)類(lèi)食品制制售冷食類(lèi)類(lèi)食品制制售生食類(lèi)類(lèi)食品制制售糕點(diǎn)類(lèi)類(lèi)食品制制售自制飲飲品制售售其他類(lèi)類(lèi)食品制制售備注：如申請(qǐng)散散裝食品品銷(xiāo)售，是否含含散裝熟熟食銷(xiāo)售售：是是，否否。如申請(qǐng)自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒制售：是，否。申請(qǐng)副本本數(shù)（份份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)企業(yè) 個(gè)體體工商

20、戶戶 農(nóng)農(nóng)民專業(yè)業(yè)合作社社 其它它職工人數(shù)數(shù)（人）應(yīng)體檢人人數(shù)（人人）郵政編碼碼E-maail保證申明明申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 委托托代理人人簽字：年 月 日 年年 月 日法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）情況登登記表姓 名性別別民族族職務(wù)務(wù)戶籍登記記住址證件類(lèi)型型證件號(hào)固定電話話移動(dòng)電話話法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月月 日備注：食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履履行以下下承諾（

21、聲明），并簽簽字加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過(guò)過(guò)去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和食品品安全管管理人員員所在的的食品生生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位，不存在在被吊銷(xiāo)銷(xiāo)食品生生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)營(yíng)（衛(wèi)生生、生產(chǎn)產(chǎn)、流通通或者餐餐飲服務(wù)務(wù)）許可可證的情情形。同同時(shí)，本本單位將將嚴(yán)格遵遵守食食品安全全法的的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）：年 月 日（身份證證件復(fù)印印件粘貼貼處）食品安全全專業(yè)技技術(shù)人員員、食品品安全管管理人員員情況登登記表人員分類(lèi)類(lèi)姓名性別民族戶籍登記記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職

22、務(wù)聯(lián)系電話話任免單位位食品安全全專業(yè)技技術(shù)人員員食品安全全管理人人員備 注注食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位食食品安全全管理人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)履行以以下承諾諾（聲明明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全全管理人人員承諾諾（聲明明）：本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過(guò)過(guò)去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和食品品安全管管理人員員所在的的食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)單位位，不存存在被吊吊銷(xiāo)食品品生產(chǎn)經(jīng)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐飲服服務(wù)）許許可證的的情形。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年月日從業(yè)人員員情況登登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記記住址證件類(lèi)型型證

23、件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話話任免單位位健康證編編號(hào)工種發(fā)證單位食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備登記記表食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注序號(hào)設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注保證申明明申請(qǐng)人保保證：本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法。如如有不實(shí)實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相相應(yīng)的法法律責(zé)任任，并承承擔(dān)由此此產(chǎn)生的的一切后后果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋章）： 法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人或或業(yè)主）簽字：年 月 日委托書(shū)茲委托（代表或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門(mén)辦辦理(名稱稱) 的的食品品經(jīng)營(yíng)許許可證申請(qǐng)相相關(guān)手續(xù)續(xù)。委托事項(xiàng)項(xiàng)及權(quán)限限：1、同同意不同意意核對(duì)申申請(qǐng)材料料中的復(fù)復(fù)印件并并簽署核核對(duì)

24、意見(jiàn)見(jiàn)；2、 同意不同意意修改自自備材料料中的填填寫(xiě)錯(cuò)誤誤；3、同同意不同意意修改有有關(guān)表格格的填寫(xiě)寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同同意不同意意領(lǐng)取食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證和和有關(guān)文文書(shū)；5、其他他委托事事項(xiàng)及權(quán)權(quán)限（請(qǐng)請(qǐng)?jiān)敿?xì)注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人簽字字：委托代理理人聯(lián)系系方式：固定電電話移動(dòng)電電話委托人簽簽字或加加蓋公章章：年月月日日備注：11、委托托人是指指申請(qǐng)人人。申請(qǐng)請(qǐng)人是法法人和經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織織的由其其蓋章；申請(qǐng)人人是自然然人的由由其本人人簽字或或蓋章。2、委托托事項(xiàng)及及權(quán)限，由委托托人選擇擇“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5項(xiàng)項(xiàng)按授權(quán)權(quán)內(nèi)容自自行填寫(xiě)寫(xiě)。（委托代理人身

25、份證明復(fù)印件粘貼處）A.1-2食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證申請(qǐng)請(qǐng)審核意意見(jiàn)表食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)審核核意見(jiàn)表表經(jīng)營(yíng)者名名稱法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）住 所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址址（如有）省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目是否舉行行聽(tīng)證是 否否聽(tīng)證舉行行日期聽(tīng)證結(jié)論論是否現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)核查是 否否現(xiàn)場(chǎng)核查查日期現(xiàn)場(chǎng)核查查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論論受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員

26、簽字：年月日審查意見(jiàn)見(jiàn)審查人員員簽字： 年年月月日日核準(zhǔn)意見(jiàn)見(jiàn)審核人員員簽字：年月月日日審批人員員簽字：年月月日日日常監(jiān)督督管理機(jī)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人人員備 注A.1-3核發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營(yíng)許許可證情況登登記表核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證情況況登記表表發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年 月 日領(lǐng)取許可可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副本份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）：年 月 日領(lǐng)取人身身份證明明復(fù)印件件粘貼處處備注PAGE 176 - 123 -A.2-1食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證變更更申請(qǐng)書(shū)書(shū) NO：食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬告1、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)

27、當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請(qǐng)請(qǐng)人或者者指定代代表（委委托代理理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明

28、明經(jīng)營(yíng)者名名稱應(yīng)當(dāng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照上上標(biāo)注的的名稱一一致。按社會(huì)信信用代碼碼（身份份證號(hào)碼碼）欄參參照營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照填填寫(xiě)社會(huì)會(huì)信用代代碼，無(wú)無(wú)社會(huì)信信用代碼碼的填寫(xiě)寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照號(hào)碼碼；無(wú)營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照的機(jī)關(guān)關(guān)、企、事業(yè)單單位、社社會(huì)團(tuán)體體以及其其他組織織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)經(jīng)營(yíng)者填填寫(xiě)相關(guān)關(guān)身份證證件號(hào)碼碼。填寫(xiě)住所所、經(jīng)營(yíng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)時(shí)要具體體表述所所在位置置，明確確到門(mén)牌牌號(hào)、房房間號(hào)，住所應(yīng)應(yīng)與營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照（或組織織機(jī)構(gòu)證證、相關(guān)關(guān)身份證證件）內(nèi)內(nèi)容一致致。本申請(qǐng)書(shū)書(shū)內(nèi)所稱稱食品安安全管理理人員是是指企業(yè)業(yè)內(nèi)部專專職或兼兼職的食食品安全全負(fù)責(zé)人人。對(duì)于申請(qǐng)請(qǐng)變更的的項(xiàng)目，申請(qǐng)人人應(yīng)在對(duì)

29、對(duì)應(yīng)中中打，再按照照要求填填選變更更內(nèi)容。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所發(fā)生變變化，應(yīng)應(yīng)當(dāng)重新新申請(qǐng)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可。變更的適適用范圍圍：主體體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)項(xiàng)目及其其相應(yīng)備備注變更更，均適適用于變變更許可可業(yè)務(wù)；如其他他字段如如經(jīng)營(yíng)者者名稱等等內(nèi)容同同時(shí)也變變更，也也可同時(shí)時(shí)在此業(yè)業(yè)務(wù)中進(jìn)進(jìn)行變更更。附申報(bào)資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)；食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證正正本、副副本；與變更食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可事事項(xiàng)有關(guān)關(guān)的其他他材料；申請(qǐng)人委委托他人人辦理許許可申請(qǐng)請(qǐng)手續(xù)的的，委托托代理人人應(yīng)當(dāng)提提交委托托書(shū)以及及委托代代理人的的身份證證明；食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)表許可證編編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所項(xiàng) 目原許可事事

30、項(xiàng)申請(qǐng)變更更為經(jīng)營(yíng)者名 稱社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）住 所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主體業(yè)態(tài)態(tài)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)營(yíng)者餐飲服服務(wù)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者單位食食堂備注：1.是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)經(jīng)營(yíng)，網(wǎng)站地址址；如開(kāi)展網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)營(yíng)，是否否同時(shí)具具有實(shí)體體門(mén)店：是，否。2.中央央廚房：有，無(wú)。3.集體體用餐配配送單位位：是是，否否。4.利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是是，否否。5.如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、

31、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。食品銷(xiāo)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)營(yíng)者餐飲服服務(wù)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者單位食食堂備注：是否含網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)營(yíng)：是是，否否；如開(kāi)開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)寫(xiě)：網(wǎng)站站地址，并上傳傳網(wǎng)站截截圖；如開(kāi)展網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)營(yíng)，是否否同時(shí)具具有實(shí)體體門(mén)店：是，否。2.中央央廚房：有，無(wú)。3.集體體用餐配配送單位位：是是，否否。4.利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是是，否否。5.如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目預(yù)包裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)售散裝食食品銷(xiāo)售售散

32、裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售特殊食食品銷(xiāo)售售保健食食品銷(xiāo)售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷(xiāo)售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷(xiāo)售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷(xiāo)售其他類(lèi)類(lèi)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售熱食類(lèi)類(lèi)食品制制售冷食類(lèi)類(lèi)食品制制售生食類(lèi)類(lèi)食品制制售糕點(diǎn)類(lèi)類(lèi)食品制制售自制飲飲品制售售其他類(lèi)類(lèi)食品制制售備注：如申請(qǐng)散散裝食品品銷(xiāo)售，是否含含散裝熟熟食銷(xiāo)售售：是，否；如申請(qǐng)自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒制售：是，否。預(yù)包裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)售散裝食食品銷(xiāo)售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售散裝食食

33、品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售特殊食食品銷(xiāo)售售保健食食品銷(xiāo)售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷(xiāo)售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷(xiāo)售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷(xiāo)售其他類(lèi)類(lèi)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售熱食類(lèi)類(lèi)食品制制售冷食類(lèi)類(lèi)食品制制售生食類(lèi)類(lèi)食品制制售糕點(diǎn)類(lèi)類(lèi)食品制制售自制飲飲品制售售其他類(lèi)類(lèi)食品制制售備注： 如申請(qǐng)散散裝食品品銷(xiāo)售，是否含含散裝熟熟食銷(xiāo)售售：是，否；如申請(qǐng)自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒制售：是，否。其它相關(guān)關(guān)業(yè)務(wù)倉(cāng)庫(kù)地址址是否變變更：是，否；如如變更，新地址址為： 省省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州州/盟) 縣縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路/弄） 門(mén)牌牌號(hào)碼。有效期至至 年 月月 日是否申請(qǐng)請(qǐng)延續(xù)：是，

34、否。其他信息息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)：郵政編碼碼：E-maail：保證申明明申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 指指定代表表或委托托代理人人簽字： 年 月 日日 年年 月 日法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）變更情情況登記記表項(xiàng)目原法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）情況況申請(qǐng)變更更法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）情況況姓名性別民族戶籍登記記住址證件類(lèi)型型證件號(hào)職務(wù)任免單位位聯(lián)系電話話法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月月 日備注：食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)

35、單位法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履履行以下下承諾（聲明），并簽簽字加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過(guò)過(guò)去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任主管人人員所在在的食品品生產(chǎn)經(jīng)經(jīng)營(yíng)單位位，不存存在被吊吊銷(xiāo)食品品生產(chǎn)經(jīng)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐飲服服務(wù)）許許可證的的情形。同時(shí)，本單位位將嚴(yán)格格遵守食品安安全法的規(guī)定定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）： 年 月 日（身份證證件復(fù)印印件粘貼貼處）食品安全全專業(yè)技技術(shù)人員員、管理理人員變更情況況登記表表原食品安安全專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員、管管理人員員情況

36、人員類(lèi)型型姓名性別民族戶籍登記記住址證件類(lèi)型型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話話申請(qǐng)變更更食品安安全專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員、管管理人員員情況人員類(lèi)型型姓名性別民族戶籍登記記住址證件類(lèi)型型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話話食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備變更更情況登登記表原食品安安全設(shè)施施設(shè)備情情況設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更更食品安安全設(shè)施施設(shè)備情情況設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注委托書(shū)茲委托（代表或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門(mén)辦辦理（名稱稱）的食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)相關(guān)關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)項(xiàng)及權(quán)限限：1、同同意不同意意核對(duì)申申請(qǐng)材料料中的復(fù)復(fù)印件并并簽署核核對(duì)意見(jiàn)見(jiàn)；2、 同意不同意意修改自自備材料料中的填填寫(xiě)錯(cuò)誤誤；3、同同意

37、不同意意修改有有關(guān)表格格的填寫(xiě)寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同同意不同意意領(lǐng)取食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證和和有關(guān)文文書(shū)；5、其他他委托事事項(xiàng)及權(quán)權(quán)限（請(qǐng)請(qǐng)?jiān)敿?xì)注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人簽字字：委托代理理人聯(lián)系系方式：固定電電話移動(dòng)電電話委托人簽簽字或加加蓋公章章：年月月日日備注：11、委托托人是指指申請(qǐng)人人。申請(qǐng)請(qǐng)人是法法人和經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織織的由其其蓋章；申請(qǐng)人人是自然然人的由由其本人人簽字或或蓋章。2、委托托事項(xiàng)及及權(quán)限，由委托托人選擇擇“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5項(xiàng)項(xiàng)按授權(quán)權(quán)內(nèi)容自自行填寫(xiě)寫(xiě)。（指定代代表或委委托代理理人身份份證明復(fù)復(fù)印件粘粘貼處）A.2-2食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證

38、證變更更審核意意見(jiàn)表食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更審核核意見(jiàn)表表許可證編編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼變更項(xiàng)目目經(jīng)營(yíng)者者名稱 社社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）法定定代表人人（負(fù)責(zé)責(zé)人）住所 倉(cāng)倉(cāng)庫(kù)地址址主主體業(yè)態(tài)態(tài) 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)項(xiàng)目食食品安全全管理、技術(shù)人人員 食品品安全設(shè)設(shè)施設(shè)備備經(jīng)營(yíng)者名名稱法定代表表人（負(fù)責(zé)人人）住 所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址址省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目是否舉行行聽(tīng)證是 否聽(tīng)證舉行

39、行日期聽(tīng)證結(jié)論論是否現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查查日期現(xiàn)場(chǎng)核查查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論論受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字： 年年 月 日審查意見(jiàn)見(jiàn)審查人員員簽字： 年年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)見(jiàn)審核人員員簽字：年 月 日審批人員員簽字：年 月 日日常監(jiān)督督管理機(jī)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人人員備注A.2-3核發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營(yíng)許許可證變更情情況登記記表核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證變更更情況登登記表發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年 月 日領(lǐng)取許可可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日領(lǐng)取人身身份證明明復(fù)印件件粘貼處處備注A.3-1食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證延續(xù)續(xù)申請(qǐng)書(shū)書(shū)NO：食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)

40、申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬告1、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請(qǐng)請(qǐng)人或者者指定代代表（委委托代理理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑

41、色）。6、在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明明請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)寫(xiě)前認(rèn)真真閱讀填填寫(xiě)說(shuō)明明，嚴(yán)格格按照要要求填寫(xiě)寫(xiě)。本申請(qǐng)書(shū)書(shū)由申請(qǐng)請(qǐng)人填寫(xiě)寫(xiě)?？捎糜娩摴P或或簽字筆筆填寫(xiě)或或打印，字跡清清晰、工工整，不不得有涂涂改現(xiàn)象象?！霸藴?zhǔn)準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格格按照原原食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可的內(nèi)容容填寫(xiě)。在對(duì)應(yīng)分分類(lèi)及備備注欄勾勾選相應(yīng)應(yīng)的項(xiàng)目目。食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)者基本本信息按按實(shí)際情情況填寫(xiě)寫(xiě)，布局局流程、設(shè)施設(shè)設(shè)備等內(nèi)內(nèi)容變化化情況如如實(shí)填報(bào)報(bào)，如有有變化的的，另附附變化情情況說(shuō)明明材料。如因內(nèi)容容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)無(wú)法填寫(xiě)寫(xiě)，可后后續(xù)頁(yè)。附申報(bào)資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)

42、食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證正正本、副副本與延續(xù)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可事事項(xiàng)有關(guān)關(guān)的其他他材料食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編編號(hào)社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)者名名稱住 所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址址（如有有）省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主體業(yè)態(tài)態(tài)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)營(yíng)者 餐飲服服務(wù)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者 單位食食堂備注：1.是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地地址，并并上傳網(wǎng)

43、網(wǎng)站截圖圖；如開(kāi)開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同同時(shí)具有有實(shí)體門(mén)門(mén)店：是，否。2.中央央廚房：有，無(wú)。3.集體體用餐配配送單位位：是是，否否。4.利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是是，否否。5.如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目預(yù)包裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)售散裝食食品銷(xiāo)售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售特殊食食品銷(xiāo)售售保健食食品銷(xiāo)售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷(xiāo)售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷(xiāo)售售其他

44、嬰嬰幼兒配配方食品品銷(xiāo)售其他類(lèi)類(lèi)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售熱食類(lèi)類(lèi)食品制制售冷食類(lèi)類(lèi)食品制制售生食類(lèi)類(lèi)食品制制售糕點(diǎn)類(lèi)類(lèi)食品制制售自制飲飲品制售售其他類(lèi)類(lèi)食品制制售備注：如申請(qǐng)散散裝食品品銷(xiāo)售，是否含含散裝熟熟食銷(xiāo)售售：是是，否否；如申請(qǐng)自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒制售：是，否。有效期至至 年年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān)食品經(jīng)營(yíng)者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工工商戶 農(nóng)民專專業(yè)合作作社 其它申請(qǐng)副本本數(shù)（份份）職工人數(shù)數(shù)（人）應(yīng)體檢人人數(shù)（人人）郵政編碼碼E-maail布局流程程、設(shè)施施設(shè)備等內(nèi)容有有無(wú)變化化無(wú)有（另另附變化化情況說(shuō)說(shuō)明材料料）延續(xù)信息息許可證延延續(xù)期限限年 月保證申明明申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)

45、書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。本申請(qǐng)只只涉及延延續(xù)許可可，除所所附變化化情況說(shuō)說(shuō)明材料料里提及及的內(nèi)容容外其他他內(nèi)容未未發(fā)生變變化。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 指指定代表表或委托托代理人人簽字：年 月 日 年 月月 日法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）情況登登記表姓 名性別別民族族職務(wù)務(wù)戶籍登記記住址證件類(lèi)型型證件號(hào)固定電話話移動(dòng)電話話法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月月 日備注：食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履履行以下下承諾（聲明），并簽

46、簽字加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過(guò)過(guò)去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和食品品安全管管理人員員所在的的食品生生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位，不存在在被吊銷(xiāo)銷(xiāo)食品生生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)營(yíng)（衛(wèi)生生、生產(chǎn)產(chǎn)、流通通或者餐餐飲服務(wù)務(wù)）許可可證的情情形。同同時(shí)，本本單位將將嚴(yán)格遵遵守食食品安全全法的的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）：年 月 日（身份證證件復(fù)印印件粘貼貼處）食品安全全管理人人員情況況登記表表姓名性別民族戶籍登記記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話話任免單位位備注食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位食食品安全

47、全管理人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)履行以以下承諾諾（聲明明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全全管理人人員承諾諾（聲明明）本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重聲聲明：過(guò)過(guò)去五年年內(nèi)，本本人擔(dān)任任直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和食品品安全管管理人員員所在的的食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)單位位，不存存在被吊吊銷(xiāo)食品品生產(chǎn)經(jīng)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐飲服服務(wù)）許許可證的的情形。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）： 年年月月日日從業(yè)人員員情況登登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記記住址證件類(lèi)型型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話話任免單位位健康證編編號(hào)工種發(fā)證單位食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備登記記表食品安全全設(shè)施設(shè)

48、設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注保證申明明申請(qǐng)人保保證：本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法。如如有不實(shí)實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相相應(yīng)的法法律責(zé)任任，并承承擔(dān)由此此產(chǎn)生的的一切后后果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人或或業(yè)主）簽字：年 月 日委托書(shū)茲委托（代表或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門(mén)辦辦理（名稱稱）的食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)相關(guān)關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)項(xiàng)及權(quán)限限：1、同同意不同意意核對(duì)申申請(qǐng)材料料中的復(fù)復(fù)印件并并簽署核核對(duì)意見(jiàn)見(jiàn)；2、 同意不同意意修改自自備材料料中的填填寫(xiě)錯(cuò)誤誤；3、同同意不同意意修改有有關(guān)表格格的填寫(xiě)寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同同意不同意

49、意領(lǐng)取食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證和和有關(guān)文文書(shū)；5、其他他委托事事項(xiàng)及權(quán)權(quán)限（請(qǐng)請(qǐng)?jiān)敿?xì)注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人簽字字：委托代理理人聯(lián)系系方式：固定電電話移動(dòng)電電話委托人簽簽字或加加蓋公章章：年月月日日備注：11、委托托人是指指申請(qǐng)人人。申請(qǐng)請(qǐng)人是法法人和經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織織的由其其蓋章；申請(qǐng)人人是自然然人的由由其本人人簽字或或蓋章。2、委托托事項(xiàng)及及權(quán)限，由委托托人選擇擇“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5項(xiàng)項(xiàng)按授權(quán)權(quán)內(nèi)容自自行填寫(xiě)寫(xiě)。（指定代代表或委委托代理理人身份份證明復(fù)復(fù)印件粘粘貼處）A.3-2食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證延續(xù)續(xù)審核意意見(jiàn)表食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)審核核意見(jiàn)

50、表表經(jīng)營(yíng)者名名稱社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）住 所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址址（如有有）省(區(qū)/市)市市(區(qū)/州/盟盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路路/弄）門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目是否舉行行聽(tīng)證是 否聽(tīng)證舉行行日期聽(tīng)證結(jié)論論是否現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查查日期現(xiàn)場(chǎng)核查查負(fù)責(zé)人人核查結(jié)論論受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字： 年月日審查意見(jiàn)見(jiàn)審查人員員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見(jiàn)見(jiàn)審核人員員簽字：年月月日日審批人員員簽字：年月月日

51、日日常監(jiān)督督管理機(jī)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人人員備注A.3-3核發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營(yíng)許許可證延續(xù)情情況登記記表核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證延續(xù)續(xù)情況登登記表發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年年 月 日領(lǐng)取許可可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副 本份份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月 日日領(lǐng)取人身身份證復(fù)復(fù)印件粘粘貼處備注A.4-1食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證補(bǔ)證證申請(qǐng)書(shū)書(shū)NO：食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬告1、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和

52、反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請(qǐng)請(qǐng)人或者者委托代代理人簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。附申報(bào)資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)；食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證遺失的的，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交在在縣級(jí)以以上地方方食品藥藥品監(jiān)督督管理部部門(mén)網(wǎng)站站或

53、者其其他縣級(jí)級(jí)以上主主要媒體體上刊登登遺失公公告的材材料；食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證損壞的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交損損壞的食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證原件。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名名稱許可證編編號(hào)聯(lián)系電話話補(bǔ)證類(lèi)型型正本 副本副本補(bǔ)證證數(shù)量申請(qǐng)補(bǔ)證證原因食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證遺失失食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證損壞壞如食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證遺失失，請(qǐng)?zhí)钐顚?xiě)：公告報(bào)刊刊名稱公告日期期保證申明明申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 指指定

54、代表表或委托托代理人人簽字： 年 月 日日 年年 月 日委托書(shū)茲委托（代表或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門(mén)辦辦理（名稱稱）的食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)相關(guān)關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)項(xiàng)及權(quán)限限：1、同同意不同意意核對(duì)申申請(qǐng)材料料中的復(fù)復(fù)印件并并簽署核核對(duì)意見(jiàn)見(jiàn)；2、 同意不同意意修改自自備材料料中的填填寫(xiě)錯(cuò)誤誤；3、同同意不同意意修改有有關(guān)表格格的填寫(xiě)寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同同意不同意意領(lǐng)取食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證和和有關(guān)文文書(shū)；5、其他他委托事事項(xiàng)及權(quán)權(quán)限（請(qǐng)請(qǐng)?jiān)敿?xì)注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人簽字字：委托代理理人聯(lián)系系方式：固定電電話移動(dòng)電電話委托人簽簽字或加加蓋公章章：年月月日日

55、備注：11、委托托人是指指申請(qǐng)人人。申請(qǐng)請(qǐng)人是法法人和經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織織的由其其蓋章；申請(qǐng)人人是自然然人的由由其本人人簽字或或蓋章。2、委托托事項(xiàng)及及權(quán)限，由委托托人選擇擇“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5項(xiàng)項(xiàng)按授權(quán)權(quán)內(nèi)容自自行填寫(xiě)寫(xiě)。（指定代代表或委委托代理理人身份份證明復(fù)復(fù)印件粘粘貼處）A.4-2食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證補(bǔ)證證審核意意見(jiàn)表食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證審核核意見(jiàn)表表經(jīng)營(yíng)者名名稱許可證編編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)證證原因受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字： 年 月月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)見(jiàn)審核人員員簽字：年 月 日審批人員員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督督管理機(jī)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人人員備注A.4-3核發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營(yíng)許許可

56、證補(bǔ)證情況登登記表核發(fā)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證補(bǔ)證證情況登登記表發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年年 月 日領(lǐng)取許可可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）： 年年 月 日領(lǐng)取人身身份證復(fù)復(fù)印件粘粘貼處備注A.5-1食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證注銷(xiāo)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)書(shū)NO：食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬告1、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的

57、申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請(qǐng)請(qǐng)人或者者指定代代表（委委托代理理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用鋼筆或或簽字筆筆（藍(lán)色色或者黑黑色）。6、在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。附申報(bào)資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證正正本、副副本與注銷(xiāo)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證有關(guān)的的其他材材料食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名名稱許可證編編號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話話注銷(xiāo)許可可原因保證申

58、明明申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 指指定代表表或委托托代理人人簽字： 年 月 日日 年年 月 日委托書(shū)茲委托（代表或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門(mén)辦辦理（名稱稱）的食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)相關(guān)關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)項(xiàng)及權(quán)限限：1、同同意不同意意核對(duì)申申請(qǐng)材料料中的復(fù)復(fù)印件并并簽署核核對(duì)意見(jiàn)見(jiàn)；2、 同意不同意意修改自自備材料料中的填填寫(xiě)錯(cuò)誤誤；3、同同意不同意意修改有有關(guān)表格格的填寫(xiě)寫(xiě)錯(cuò)誤；

59、4、同同意不同意意領(lǐng)取食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證和和有關(guān)文文書(shū)；5、其他他委托事事項(xiàng)及權(quán)權(quán)限（請(qǐng)請(qǐng)?jiān)敿?xì)注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人簽字字：委托代理理人聯(lián)系系方式：固定電電話移動(dòng)電電話委托人簽簽字或加加蓋公章章：年月月日日備注：11、委托托人是指指申請(qǐng)人人。申請(qǐng)請(qǐng)人是法法人和經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織織的由其其蓋章；申請(qǐng)人人是自然然人的由由其本人人簽字或或蓋章。2、委托托事項(xiàng)及及權(quán)限，由委托托人選擇擇“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5項(xiàng)項(xiàng)按授權(quán)權(quán)內(nèi)容自自行填寫(xiě)寫(xiě)。（指定代代表或委委托代理理人身份份證明復(fù)復(fù)印件粘粘貼處）A.5-2食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證注銷(xiāo)銷(xiāo)審核意意見(jiàn)表食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證

60、注注銷(xiāo)審核核意見(jiàn)表表經(jīng)營(yíng)者名名稱許可證編編號(hào)法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）注銷(xiāo)許可可原因受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)見(jiàn)審核人員員簽字：年 月月 日審批人員員簽字：年 月月 備注A.6-1食品品經(jīng)營(yíng)許許可業(yè)務(wù)務(wù)退回申申請(qǐng)書(shū)NO：食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回申請(qǐng)書(shū)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬告1、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需