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（二）職業(yè)健康檢查異常的勞動(dòng)者處理安置情況序號(hào)姓名性別身份證號(hào)原工作崗位/工種接觸職業(yè)病危害因素名稱檢查針對(duì)職業(yè)病危害因素種類檢查種類*職業(yè)健康檢查結(jié)果處理/安置情況本人簽字注：職業(yè)健康檢查異常包括職業(yè)禁忌證、職業(yè)健康損害（相關(guān)疾?。⒁伤坡殬I(yè)病、職業(yè)病。檢查種類*包括崗前、在崗期間、離崗、應(yīng)急。填表人： 審核人：附用人單位為職業(yè)健康檢查異常勞動(dòng)者出具的調(diào)離、復(fù)查、診斷等相關(guān)文件或材料。十、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”相關(guān)材料序號(hào)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類型*報(bào)告/專篇編制機(jī)構(gòu)名稱報(bào)告/專篇編號(hào)報(bào)審部門批復(fù)（備案）時(shí)間注：項(xiàng)目類型*包括職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)、職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)（可填寫簡(jiǎn)稱預(yù)評(píng)價(jià)、設(shè)計(jì)、驗(yàn)收）。填表人： 審核人：附建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)、職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書（合同）和報(bào)告書，項(xiàng)目備案、審核、審查或者驗(yàn)收等有關(guān)受理通知書（回執(zhí)）、批復(fù)（備案）文件及相關(guān)材料。十一、職業(yè)衛(wèi)生安全許可證申領(lǐng)、職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)等有關(guān)回執(zhí)或者批復(fù)文件序號(hào)材料名稱歸檔日期申領(lǐng)人簽字頁(yè)數(shù)備注填表人： 審核人：附相關(guān)材料。十二、其他有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生管理的資料或者文件序號(hào)材

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