糖尿病診療解析課件

1、糖尿病診治解析糖尿病診療解析糖尿病診治解析糖尿病診療解析按IDF的估算,我國(guó)每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人,或每小時(shí)有新發(fā)糖尿病患者115人。最近幾年，流調(diào)發(fā)現(xiàn)在北京、上海兩地，糖尿病社區(qū)人群的患病率已高達(dá)1215%；廣州、武漢地區(qū)患病率為714%，增長(zhǎng)速度迅猛，而且呈年輕化趨勢(shì)。同時(shí)提示華人是糖尿病的易感人群。我國(guó)已成為僅次于印度的糖尿病重災(zāi)區(qū)，占全球患者的1/6。經(jīng)幾次流調(diào)，我國(guó)糖尿病患者約95%為T2DM。驚人的數(shù)字！糖尿病診療解析按IDF的估算,我國(guó)每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬,亦即每天1. 全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國(guó)14省市30萬人口中

2、國(guó)糖尿病調(diào)查報(bào)告. 中華內(nèi)科雜志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84我國(guó)幾次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況糖尿病診療解析1. 全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國(guó)14省市30萬人口 2006年底，聯(lián)合國(guó)通過決議，決定從2007年起將每年的11月14日“世界糖尿病日”更名為“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”

3、，要求所有成員國(guó)共同行動(dòng)，制定預(yù)防、治療和護(hù)理的國(guó)家政策。高度重視糖尿病糖尿病診療解析 2006年底，聯(lián)合國(guó)通過決議，決定從200一、預(yù)測(cè)性 predictive關(guān)注糖尿病高危人群45歲以上，肥胖，超重，高血壓，血脂異常，冠心病，吸煙妊娠糖尿病史，分娩過巨大胎兒，糖尿病家族史二、預(yù)防性：preventive對(duì)高危人群的干預(yù)措施健康生活方式為基礎(chǔ)需要時(shí)輔以藥物 (二甲雙胍、阿卡波糖)三、個(gè)體化 personalized 治療針對(duì)患者年齡、性別、糖尿病類型、病程階段、多重危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥狀況、經(jīng)濟(jì)條件、生活習(xí)慣、文化背景等進(jìn)行個(gè)體化處理四、參與性 participating患者及家屬的積極參與，實(shí)

4、施防治計(jì)劃，為提高效果的關(guān)鍵現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式(4p)與糖尿病的防治糖尿病診療解析一、預(yù)測(cè)性 predictive現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式(4p)與糖尿病糖尿病(DM)是一組以血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病。慢性長(zhǎng)期高血糖，往往伴有高血脂、高血壓、高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血管病變(眼、腎、神經(jīng)等)及大血管病變(心、腦、下肢)，使糖尿病成為人類致殘、致死的重要原因。定 義糖尿病(DM)是一組以血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病。慢性長(zhǎng)期高血糖，往往伴有高血脂、高血壓、高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血管病變(眼、腎、神經(jīng)等)及大血管病變(心、腦、下肢)，使糖尿病成為人類致殘、致死的重要原因。定 義糖尿病診療解析糖尿病(DM)是一組以

5、血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病。定糖尿病分類1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型妊娠期糖尿病糖尿病診療解析糖尿病分類1型糖尿病糖尿病診療解析初發(fā) 2 型糖尿病者胰島素功能狀態(tài)分布胰島素分泌減少；胰島素敏感（15.9%）兩種均有(54%）胰島素抵抗；胰島素分泌量正常（28.7%）兩者均無（1.5%）Haffner et al. Circulation 2000; 101:975-980.N=195糖尿病診療解析初發(fā) 2 型糖尿病者胰島素功能狀態(tài)分布胰島素分泌減少；兩種均2型糖尿病的自然病程糖尿病診療解析2型糖尿病的自然病程糖尿病診療解析-細(xì)胞功能T2DM初診時(shí)細(xì)胞功能僅剩50%糖尿病診療解析-細(xì)

6、胞功能T2DM初診時(shí)細(xì)胞功能僅剩50%糖尿病診療解析IFG空腹血糖調(diào)節(jié)減損; IGT糖耐量減損;IPH單一負(fù)荷后高血糖IFGIGTIPH空腹血糖負(fù)荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTDM5.6高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診療解析IFG空腹血糖調(diào)節(jié)減損; IGT糖耐量減損;IFGIGT糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：仍采用WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診療解析糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：仍采用WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診療解析血糖異常分型糖尿病診療解析血糖異常分型糖尿病診療解析糖尿病視網(wǎng)膜病變成人失明的首要原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率

7、增加24倍糖尿病神經(jīng)病變非外傷性遠(yuǎn)端截肢的首要原因80%的糖尿病患者死于心血管事件2型糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病診療解析糖尿病成人失明的首要原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因心血管糖尿病診療解析糖尿病診療解析糖尿病診療解析糖尿病診療解析糖尿病與癰糖尿病診療解析糖尿病與癰糖尿病診療解析糖尿病與皮膚大皰糖尿病診療解析糖尿病與皮膚大皰糖尿病診療解析正常眼底糖尿病診療解析正常眼底糖尿病診療解析微血管瘤出血硬性滲出軟性滲出（棉絮斑）視網(wǎng)膜新生血管（NVD、NVE)纖維組織糖尿病診療解析微血管瘤視網(wǎng)膜新生血管（NVD、NVE)糖尿病診療解析背景型（非增殖性或單純型）糖尿病診療解析背景型（非增殖性或單純型）糖尿

8、病診療解析增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）糖尿病診療解析增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）糖尿病診療解析顯著性 黃斑水腫糖尿病診療解析顯著性 黃斑水腫糖尿病診療解析糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期視網(wǎng)膜前出血玻璃體出血糖尿病診療解析糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期玻璃體出血糖尿病診療解析糖尿病視網(wǎng)膜病變V期 視盤新生血管 纖維組織膜糖尿病診療解析糖尿病視網(wǎng)膜病變V期糖尿病診療解析周圍神經(jīng)病變患者失去痛覺糖尿病診療解析周圍神經(jīng)病變患者失去痛覺糖尿病診療解析周圍神經(jīng)病變肌肉萎縮糖尿病診療解析周圍神經(jīng)病變肌肉萎縮糖尿病診療解析周圍神經(jīng)病變手肌萎縮糖尿病診療解析周圍神經(jīng)病變手肌萎縮糖尿病診療解析周圍神經(jīng)病變糖尿病足胼胝

9、形成糖尿病診療解析周圍神經(jīng)病變糖尿病足胼胝形成糖尿病診療解析糖尿病與牙齒病變糖尿病診療解析糖尿病與牙齒病變糖尿病診療解析糖尿病合并嚴(yán)重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤糖尿病診療解析糖尿病合并嚴(yán)重的糖尿病診療解析來自25 個(gè)國(guó)家的110 個(gè)研究中心（n=4961） Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90歐洲心臟調(diào)查：超過2/3的冠心病患者合并高血糖71%糖尿病診療解析來自25 個(gè)國(guó)家的110 個(gè)研究中心（n=4961） Bar中國(guó)心臟調(diào)查：約80冠心病患者合并高血糖 已知的糖尿病新診斷的糖尿病 (空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病

10、 (OGTT)Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.77%中國(guó)7個(gè)城市52家醫(yī)院（n=3513）糖尿病診療解析中國(guó)心臟調(diào)查：約80冠心病患者合并高血糖 已知的糖尿病新饑餓的肌肉異常腎臟胃滿不適HDL降低肝臟過勞耗竭的胰腺肥胖的甘油三酯渾濁的眼睛殘破的血管與2型糖尿病相關(guān)的人體成分糖尿病診療解析饑餓的肌肉異常腎臟胃滿不適HDL降低肝臟過勞耗竭的胰腺肥胖的糖尿病診療解析糖尿病診療解析由于IGT的自然轉(zhuǎn)歸，每年約58%的人轉(zhuǎn)為糖尿病，過去已有不少的干預(yù)研究獲得效果：(一) 生活方式干預(yù)(運(yùn)動(dòng)鍛煉及飲食管理)：為防治的基本措施，可使I

11、GT轉(zhuǎn)為T2DM的相對(duì)危險(xiǎn)率(RRR)(與對(duì)照組比較)下降的58%：(1) (1991年) 瑞典Malmo研究，中年男性，試驗(yàn)組217例，6年59%，研究結(jié)束后，繼續(xù)隨訪6年，原IGT強(qiáng)化干預(yù)組的生存率與原NGT相同，而原IGT對(duì)照組患者的死亡率較強(qiáng)化干預(yù)組高1倍(2) (1997年) 中國(guó)大慶研究，577人，5年4060%(3) (2001年) 芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)，523人，3.2年58%(4) (2002年) 美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃(DPP)，2161人，3年58%對(duì)高危人群的干預(yù)糖尿病診療解析對(duì)高危人群的干預(yù)糖尿病診療解析(二) 藥物干預(yù)：臨床中，往往生活干預(yù)很難改變某些人沿襲多年

12、的生活習(xí)慣，尤其是老年人，20世紀(jì)90年代開展了藥物干預(yù)IGT的探討：(1) STOP-NIDDM，用阿卡波糖(拜唐平)1368人，3.3年，1次OGTT25%，2次OGTT33%(2) DPP，用二甲雙胍(MET)，2156人，3年31%(3) 中國(guó)6中心，321人，3年，用阿卡波糖87.8%，用二甲雙胍76.8%(4) DREAM試驗(yàn)，5269例IGT及IFG，191個(gè)地區(qū)，21國(guó)家，3年，62%對(duì)高危人群的干預(yù)糖尿病診療解析(二) 藥物干預(yù)：臨床中，往往生活干預(yù)很難改變某些人沿襲多年目的嚴(yán)格控制血糖及各項(xiàng)代謝異常，減少急、慢性合并癥的發(fā)生、發(fā)展，提高生存質(zhì)量提倡糖尿病患者自我管理、自我監(jiān)

13、測(cè)血糖糖尿病綜合治療飲食教育運(yùn)動(dòng)基 礎(chǔ) 治 療自我監(jiān)測(cè) 模 式 圖 降 糖 藥 物糖尿病診療解析目的提倡糖尿病患者自我管理、自我監(jiān)測(cè)血糖糖尿病綜合治療飲糖尿病的管理：飲食治療糖尿病診療解析糖尿病的管理：飲食治療糖尿病診療解析糖尿病的管理：指南的飲食治療原則脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%糖尿病診療解析糖尿病的管理：指南的飲食治療原則脂肪：不超過30%碳水化合物 油脂類 25克（0.5兩） 奶類及奶制品 100克(2兩) 豆類及豆制品 50克(1兩) 禽獸肉類50-100克 (1-2兩) 魚蝦類50克(1兩) 蛋類25-50克(0.5-1兩) 蔬菜類400-50

14、0克(8兩-1斤) 水果類100-200克(2-4兩) 谷類300-500克(6兩-1斤) 中國(guó)居民膳食寶塔糖尿病診療解析 油脂類 25克（0.5兩） 奶類及奶制品 100克(2兩)蛋白質(zhì)糖類脂肪供能要素必需營(yíng)養(yǎng)素維生素?zé)o機(jī)鹽微量元素纖維素水飲食要求更嚴(yán)合理配餐糖尿病診療解析蛋白質(zhì)糖類脂肪供能要素必需營(yíng)養(yǎng)素維生素?zé)o機(jī)鹽微量元素纖維素水 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)量的計(jì)算：在運(yùn)動(dòng)中，只有達(dá)到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量(相當(dāng)于60%的最大耗氧量)才能達(dá)到對(duì)肌肉有合適的刺激，才能起到降糖作用，要求運(yùn)動(dòng)中最大脈率(次/分鐘)170年齡 運(yùn)動(dòng)量需緩慢增加，每天至少30分鐘，建議運(yùn)動(dòng)中當(dāng)時(shí)已感覺有4個(gè)“微微”：微微心悸、微微氣喘、微

15、微出汗、微微腿酸，即可暫停，如尚未滿30分鐘/日，可休息片刻，重新開始，逐漸適應(yīng)，以達(dá)標(biāo)。 T1DM及年老的T2DM，病程長(zhǎng)，或有冠心病的高危因素，或已有并發(fā)癥的，需在醫(yī)師允許下才可開始作適合的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)可選擇在餐后3060分鐘，以避免發(fā)生低血糖。糖尿病診療解析 運(yùn)動(dòng)糖尿病診療解析糖尿病的治療：降糖藥的種類口服降糖藥物藥物分類作用機(jī)制雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出磺脲類刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平噻唑烷二酮類促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)，改善胰島素敏感型-糖苷酶抑制劑抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，并通過對(duì)餐后糖負(fù)荷的改善而改善空腹血糖格列奈類刺激胰島素早期分泌胰島素糖尿病

16、診療解析糖尿病的治療：降糖藥的種類口服降糖藥物藥物分類作用機(jī)制雙胍類瑞格列奈磺脲類胰 島胰島素分泌受損葡萄糖苷 酶抑制劑 道腸高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑各類口服抗糖尿病藥的作用部位糖尿病診療解析瑞格列奈胰 島胰島素分泌受損葡萄糖苷 酶抑制劑 非促進(jìn)胰島素分泌劑促進(jìn)胰島素分泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 噻唑烷二酮類 -葡萄糖苷酶抑制劑口服降糖藥物分類糖尿病診療解析非促進(jìn)胰島素分泌劑口服降糖藥物分類糖尿病診療解析磺酰脲類降糖藥第一代 SU 氯磺丙脲 ( Diabinese，Chlorpropamide ) 1.0 g/片，常用劑量： 0.1 - 0

17、.5，1次/日 甲苯磺丁脲 ( D860 ，Tolbufimide ) 0.5 g/片，常用劑量：0.5 - 1.0，2-3次/日SU與胰島 細(xì)胞的特異受體結(jié)合，增加葡萄糖刺激的胰島素釋放，增強(qiáng)外周組織胰島素受體的敏感性，抑制肝臟葡萄糖的輸出及對(duì)胰島素的清除，降低血漿中游離脂肪酸的濃度 多種途徑降低血糖糖尿病診療解析磺酰脲類降糖藥第一代 SUSU與胰島 細(xì)胞的特異受體結(jié)合第二代 SU 格列本脲 ( 優(yōu)降糖，Glibenclamide ) 2.5 mg/片，常用劑量：1.25 - 5 mg，1-3次/日 格列齊特（達(dá)美康，Gliclazide ) 80 mg/片，常用劑量：40 - 80 mg

18、，1-3次/日 格列吡嗪 ( 美吡達(dá)，Glipizide ) 5 mg/片，常用劑量：5 - 10 mg，3次/日 格列喹酮 ( 糖適平，Gliqiudone ) 30 mg/片，常用劑量：30 - 60 mg，2-3次/日 甲磺二冰脲 ( 克糖利，Glibornuride ) 25 mg/片，常用劑量：12.5 - 25 mg，2-3次/日 磺酰脲類降糖藥SU餐前30分服用糖尿病診療解析第二代 SU 磺酰脲類降糖藥SU餐前30分服用糖尿病診療解新一代磺脲類降糖藥格列美脲NHNHNHNOOOOS OCH3H3CH3C 格列美脲 ( Glimepiride，亞莫利，萬蘇平 ) 1 mg/片，2

19、mg/片，常用劑量：1-6 mg，1次/日糖尿病診療解析新一代磺脲類降糖藥格列美脲NNNNOOOOS OCH3H3磺脲類降糖藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1、品種、劑型多，易于臨床醫(yī)生選擇2、降糖效果確實(shí)，治療起效快3、主要增加胰島 細(xì)胞胰島素的項(xiàng)分泌4、易于保持體重，對(duì)消瘦糖尿病患者尤為有益缺點(diǎn)：1、直接作用于胰島 細(xì)胞，加速其損傷，有繼發(fā)性 失效2、過量易引發(fā)低血糖，體重增加3、胰外作用，尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)糖尿病診療解析磺脲類降糖藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：糖尿病診療解析應(yīng)用磺脲類降糖藥的注意點(diǎn)需在飲食控制和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上 加用SU；用藥劑量應(yīng)由小至大，切勿過 量；老年患者宜選用作用時(shí)間短、 作用緩和的品種；繼發(fā)或原發(fā)S

20、U失效者應(yīng)盡早改 用或伍用胰島素治療；注意與其它藥物之間的交互作 用；磺胺類藥物過敏者慎用SU類降 糖藥。副作用： 低血糖 過敏反應(yīng) 肝功能損害 血小板減少 胃腸道反應(yīng)糖尿病診療解析應(yīng)用磺脲類降糖藥的注意點(diǎn)需在飲食控制和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上副作用： 胰島素促泌劑瑞格列奈 (Repaglinide，諾和龍 ) 0.5, 1 mg/片，常用劑量：0.5 -2 mg，1-3次/日那格列奈 (Nateglinide，唐力 ) 120 mg/片，常用劑量：120 mg，1-3次/日主要副作用為低血糖餐前即服與胰島 細(xì)胞的特異受體結(jié)合，增加葡萄糖刺激的胰島素釋放，以增強(qiáng)胰島素的快速分泌為特征，降低餐后血糖作用較明

21、顯，95% 經(jīng)膽道排出，代謝產(chǎn)物無活性，低血糖發(fā)生率僅為4-5%。 糖尿病診療解析 胰島素促泌劑瑞格列奈 (Repaglinide，諾和龍 ) 雙胍類降糖藥苯乙雙胍 ( 降糖靈，Phenformin ) 25 mg/片，常用劑量：25 -50 mg，2-3次/日二甲雙胍 ( 降糖片，Metformin ) 250 mg/片，常用劑量：250-500mg，2-3次/日作用機(jī)制：抑制葡萄糖在腸道的吸收，增加靶組織對(duì)葡萄糖的利用，抑制肝糖的輸出，促進(jìn)組織的無氧糖酵解，增強(qiáng)組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。副作用：胃腸道反應(yīng)，厭食、腹脹或腹瀉，應(yīng)用不當(dāng)可引起乳酸性酸中毒 雙胍類降糖藥苯乙雙胍 ( 降糖靈，Ph

22、enformin ) 25 mg/片，常用劑量：25 -50 mg，2-3次/日二甲雙胍 ( 降糖片，Metformin ) 250 mg/片，常用劑量：250-500mg，2-3次/日糖尿病診療解析 雙胍類降糖藥苯乙雙胍 ( 降糖靈，Phenformin 禁忌癥：腎功能不全: 肝功能不全嚴(yán)重感染嚴(yán)重缺氧接受大手術(shù)的患者用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍二 甲 雙 胍糖尿病診療解析禁忌癥：二 甲 雙 胍糖尿病診療解析胰島素增敏劑噻唑烷二酮類 Thiazolidinediones 曲格列酮 ( Troglitazone ) 0.1/片，常用劑量：0.1 - 0.2，2-3次/日 羅格列酮 4 m

23、g /片，常用劑量：4-8mg，1-2次/日 吡格列酮 15 mg /片，常用劑量：15-30mg，1次/日體重增加、浮腫、低血糖血小板減少、高脂血癥副作用糖尿病診療解析胰島素增敏劑噻唑烷二酮類 Thiazolidinedio |糖苷酶抑制劑阿卡波糖 (拜唐蘋 Acarbose ) 50 mg/片，常用劑量：50 -100 mg，3次/日伏格利波糖 (倍欣 Voglibose ) 0.1 mg/片，常用劑量：0.1-0.2 mg，3次/日抑制唾液、胃腸道-糖苷酶活性，減緩糖類食物腸道吸收；以降低餐后血糖為主。主要副作用為腹脹，排氣增加與第一口主食同服糖尿病診療解析 阿卡波糖 (拜唐蘋 Acar

24、bose ) 伏格利波糖a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式十二指腸空腸回腸大腸十二指腸空腸回腸大腸快速的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖飯后血糖不升得過高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收血糖血糖飯后急驟的血糖升高時(shí)間時(shí)間糖糖尿病診療解析a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式十a(chǎn)-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理糖吸收障礙的模式十二指腸空腸回腸大腸未吸收的糖糖由于腸內(nèi)細(xì)菌的分解產(chǎn)生二氧化碳(CO2)氣體產(chǎn)生氧氣(02)產(chǎn)生有機(jī)酸PH降低 滲透壓增高水份貯留排氣、腹部鼓脹、腹瀉時(shí)間糖尿病診療解析a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理糖吸收障礙的模式十二指腸空腸回腸大化學(xué)名每片劑量（mg）劑量

25、范圍（mg/d）作用時(shí)間（h）半衰期（h）格列本脲2.5 2.51.516241016格列吡嗪 52.53081224格列吡嗪緩釋片 5520格列喹酮 30 3018081.5格列齊特 80 803201020612格列美脲 1，218245二甲雙胍250，500，85050020000561.51.8二甲雙胍緩釋片250，5005001500阿卡波糖50100300瑞格列奈 1，2116461羅格列酮44834吡格列酮 151530糖尿病診療解析化學(xué)名每片劑量劑量范圍作用時(shí)間半衰期格列本脲2.5 2.胰島素根據(jù)其來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)其作用特點(diǎn)可分為超短效(速

26、效)胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）預(yù)混胰島素 胰島素分類糖尿病診療解析胰島素根據(jù)其來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為胰島素分類糖尿病診療解析 1型糖尿病；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸酸中毒伴高血糖時(shí)；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外；因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期；妊娠和分娩；2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。胰島素治療的適應(yīng)證糖尿病診療解析 1型糖尿??；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性諾和靈與諾和銳（通過辯別顏色就可以選擇胰島素的種類）62短效諾和靈R 黃色中效諾和靈N 綠色預(yù)混

27、諾和靈30R 紅棕色預(yù)混諾和靈50R 灰色諾和銳30筆芯，特充諾和銳筆芯，特充糖尿病診療解析諾和靈與諾和銳（通過辯別顏色就可以選擇胰島素的種類）62短優(yōu)泌林與優(yōu)泌樂糖尿病診療解析優(yōu)泌林與優(yōu)泌樂糖尿病診療解析 來得時(shí)預(yù)填充糖尿病診療解析 來得時(shí)預(yù)填充糖尿病診療解析甘舒霖糖尿病診療解析甘舒霖糖尿病診療解析常用胰島素及其特點(diǎn)糖尿病診療解析常用胰島素及其特點(diǎn)糖尿病診療解析糖尿病診療解析糖尿病診療解析糖尿病診療解析糖尿病診療解析糖尿病診療解析糖尿病診療解析糖尿病診療解析糖尿病診療解析2型糖尿病治療程序糖尿病診療解析2型糖尿病治療程序糖尿病診療解析糖尿病較為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一高血糖和酮癥為特征主要原因?yàn)?/p>

28、胰島素絕對(duì)和相對(duì)缺乏?？梢娪诟餍吞悄虿?，但多見于 1 型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA)糖尿病診療解析糖尿病較為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一糖尿病酮癥酸中毒（diabe胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏各種拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、兒茶酚胺、 皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素糖尿病酮癥酸中毒病因糖尿病診療解析胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏糖尿病酮癥酸中毒病因糖尿病診療解析 誘因 大約百分比 感染 30-40 中斷胰島素治療 15-20 新發(fā)現(xiàn)的糖尿病 20-25 心肌梗死 胰腺炎 休克和低血容量 10-15 中風(fēng) 其他疾病 無誘因 20-25糖尿病酮癥酸中毒常見誘因糖尿病診療解析 誘因 正

29、常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn): 一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路進(jìn)入肝臟，因?yàn)楦闻K上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和-羥丁酸是有機(jī)酸，丙酮為中性 。酮體的生成糖尿病診療解析正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.35mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對(duì)酮體氧化供能的利

30、用率有一定的限度，當(dāng)肝外組織利用酮體達(dá)到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。酮體的利用糖尿病診療解析酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。酮體胰島素缺乏絕對(duì)或相對(duì)蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質(zhì)丟失脫水酸中毒酮血癥酮尿癥滲透性利尿水分丟失糖尿病酮癥酸中毒的病理生理糖尿病診療解析胰島素缺乏蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖糖尿病酮癥時(shí)的酸中毒 乙酰乙酸和-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。酮體在血循環(huán)中以陰離子結(jié)合形式存在，酮體的堆積造成陰離子間隙（AG）型酸中毒。AG增寬，可達(dá)17mEq/L

31、以上酸 中 毒糖尿病診療解析糖尿病酮癥時(shí)的酸中毒酸 中 毒糖尿病診療解析由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細(xì)胞內(nèi)的水分進(jìn)入細(xì)胞外液，細(xì)胞外液擴(kuò)大，增加腎臟水分的排出高血糖超過腎糖閾而導(dǎo)致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分脫水糖尿病診療解析由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細(xì)胞內(nèi)的水分進(jìn)入細(xì)胞外液，細(xì)胞糖尿病酮癥酸中毒時(shí)血容量不足導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，一般是可逆的。個(gè)別病例會(huì)發(fā)展成急性腎小管壞死。典型表現(xiàn)為入院時(shí)血尿素氮、肌酐、總蛋白、尿酸、紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，反映出細(xì)胞外液體積減少，但隨著水和電解質(zhì)的補(bǔ)充可迅速降至正常。

32、糖尿病酮癥酸中毒糖尿病診療解析糖尿病酮癥酸中毒時(shí)血容量不足導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，一般是可逆的糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失原因大量尿鉀的排出攝入減少頻繁的嘔吐但很少病人在入院時(shí)血鉀是低的，一般為正?；蚱?，偶爾可見極高的血鉀。低血鉀糖尿病診療解析糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失低血 依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗(yàn)檢查 糖尿病酮癥酸中毒診斷糖尿病診療解析 依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗(yàn)檢查糖尿病酮癥酸中毒診斷糖 酮癥酸中毒開始時(shí)，糖尿病的癥狀加重，明顯地多尿、多飲、疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐。有的病人伴有激烈腹痛，腹肌緊張，無反跳痛， 酷似急腹癥。病情繼續(xù)發(fā)展，血

33、漿pH降低，出現(xiàn)深而快的呼吸，呼氣中帶有丙酮味。病人的神智狀態(tài)由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。明顯的脫水體征，皮膚失去彈性，眼眶凹陷，尿量減少，這時(shí)失水約為體重的5%。繼續(xù)脫水，如達(dá)到體重的10%以上，則血容量減少，心率增快，四肢厥冷，血壓下降，呈休克狀態(tài)。糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)糖尿病診療解析 酮癥酸中毒開始時(shí)，糖尿病的癥狀加重，明顯地多尿、多飲、疲乏 部分少年兒童發(fā)病的1型糖尿病人，無糖尿病史，酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。病人出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長(zhǎng)的注意：表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為感染性休克。糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)糖尿病診療解析 部分少年兒童發(fā)病的

34、1型糖尿病人，無糖尿病史，酮癥酸中毒血糖：血糖升高，一般均超過17mmol/L ；若脫水嚴(yán)重，腎功能減退，血糖可高達(dá)56mmol/L。尿酮：本法檢查的是尿中的乙酰乙酸。酮癥酸中毒病人，尿糖陽(yáng)性，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。血液氣體分析：反映酸中毒的程度，一般的血 pH 低于7.35，嚴(yán)重者血PH值在7.0以下低血鉀糖尿病酮癥酸中毒化驗(yàn)檢查糖尿病診療解析血糖：血糖升高，一般均超過17mmol/L ；若脫水嚴(yán)重，腎血漿滲透壓 直接測(cè)定滲透壓或計(jì)算獲得滲透壓值，均顯示 血漿滲透壓升高。計(jì)算公式：血漿滲透壓=2Na+K+葡萄糖mmol/L +BUN mmol/L (如血糖mg/dl 18=mmol/L,BUN mg

35、/dl 2.8=mmol/L) 血漿滲透壓正常值 280-310mOsm/L(毫滲壓/升）糖尿病酮癥酸中毒化驗(yàn)檢查糖尿病診療解析血漿滲透壓糖尿病酮癥酸中毒化驗(yàn)檢查糖尿病診療解析糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于充分補(bǔ)液有效的胰島素治療（持續(xù)小劑量胰島素靜滴）糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒治療糖尿病診療解析糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于糖尿病酮癥酸中毒治療糖低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補(bǔ)液十分重要。補(bǔ)液的原則是先快后慢、先鹽后糖。一般來說，開始的2h的液體量為1-2L，如有低血壓、嚴(yán)重的高血糖和少尿，補(bǔ)液量還應(yīng)該增加

36、。第2-6小時(shí)輸液10002000ml第一個(gè)24小時(shí)輸液40005000ml補(bǔ)液糖尿病診療解析低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積血糖13.9mmol/l,應(yīng)用鹽水靜滴當(dāng)血糖降為13.9mmol/L，時(shí)改為5%葡萄糖或5%糖鹽水補(bǔ)充水分。脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判斷。補(bǔ)液糖尿病診療解析血糖13.9mmol/l,應(yīng)用鹽水靜滴補(bǔ)液糖尿病診療解析采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用短效胰島素。血糖13.9mmol/l開始劑量為 0.1U/kg（體重）/h 加入生理鹽水中靜脈滴注，直到血糖降至13.9mmol/l必要時(shí)可予RI 10-20U iv（負(fù)荷量）血糖13.9mmol/l改為5%的葡萄糖輸入,葡萄糖：胰島素=24g：1u。血糖1213.9mmol/l-葡萄糖：胰島素=2g：1u血糖1012mmol/l-葡萄糖：胰島素=2.5g：1u血糖810mmol/l-葡萄糖：胰島素=3g：1u簡(jiǎn)單公式:5%GNS 500ml+RI(血糖值)胰島素糖尿病診療解析采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用短效胰島素。胰島素糖3.9-6.1mmol/l/h,不宜過快。下降太慢時(shí)應(yīng)將胰島素速度增加直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的，只要酮體存在就說明肝臟促進(jìn)游離脂肪酸生成乙酰乙酸和-羥丁酸的酶類活性還沒有降低，仍需要胰島